总胆红素与白蛋白比值对原发性肝癌自发性破裂出血患者预后的预测价值
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' , 生率不高，但发病急，因此院内死亡率较高 3 4(。原
发性肝癌自发性破裂出血的治疗需要根据患者的 一般情况及肝功能状态来制定方案，但大体的治疗 方面还是以止血并维持血流动力学稳定和治疗肿
瘤两方面为主[5]o止血是后续支持治疗的基础条 件,后续肿瘤治疗还是以手术切除为主，但是切除 手术的进行对患者的肝功能有一定的要求，因此患
D01：10.3969/j.issn.0253-9926.2021.12.028 作者单位:041000临汾市中心医院检验科
原(HBsAg)(+)患者48例,肝硬化4I例;肿瘤位于 右叶32例,肿瘤位于左叶24例；Child-pugh分级: A级31例,B级16例,C级9例；肝癌巴塞罗那 (BCLC)分期:A期13例,B级11例,C期18例,D 期 14 例。 1.2研究指标：术前1周内进行血清学及影像学 检查，包括Tbil、Alb、Tbil/Alb比值、丙氨酸转氨酶 (ALT)+天门冬氨酸转氨酶(AST)、甲胎蛋白(AFP) 水平。 1.3随访情况：患者自病理确诊之日起开始门诊 复查或电话随访,治疗后1年内每3个月门诊复查 1次,2年内半年复查1次，以后至少每年复查1 次,随访截止2018年12月，共计随访36个月，随 访记录患者复发情况、生存时间及随访时状态(存 活、死亡或其他)等。 1.4统计学方法:采用SPSS 20.0统计学软件进行 数据分析。计数资料用率表示，采用X2检验。计量 资料以！±S表示,2组间比较采用独立样本"检验, 多组间比较采用单因素方差分析；采用KaplanMeier 法分析生存率,采用Log-rank法检验;应用 R0C曲线及曲线下面积(AUC)评价术前Tbil/Alb 比值预测原发性肝癌自发性破裂出血患者预后的 价值;采用Cox比例风险回归模型分析预后的影响 因素。#<0.05为差异有统计学意义。 2结 果 2.1随访情况及术前Tbil/Alb比值：56例患者在 随访期间有35例患者死亡，死亡组患者Tbil水平 和Tbil/Alb比值显著高于存活组,Alb水平低于对 照组，差异有统计学意义($<0.05)。见表1o 2.2 Tbil/Alb比值对预后预测价值的R0C曲线分 析:R0C分析结果显示,Tbil/Alb预测不良预后的 AUC =0.810,95%CI 为(0.697,0.924),临界值(Cut off)为 1.40o 见表 2o 2.3 Tbil/Alb比值与3年总生存率间的关系：以
者的治疗预后情况与肝功能关系密切[6]o Tbil 是反应患者肝功能很重要的一项指标， 但
肝细胞受到损伤时，肝脏将间接胆红素转化为直接 胆红素的能力降低，引起间接胆红素和直接胆红素 均升高。Alb除了反映机体的营养状况外，也可以 反映机体的肝脏是否受损及受损的严重程度。本 研究结果显示,Tbil和Alb的比值与患者的长期预 后结果有显著的相关性，随访间死亡患者的治疗前 Tbil/Alb显著高于存活组，可能的原因是，死亡组 部分患者入院时肝功能受损严重，没办法进行肝动 脉栓塞术，只能采取保守治疗，还有一部分虽然进 行了肝动脉栓塞术止血，但是由于患者一般情况较 差没办法进行肝切除术来治疗肿瘤，因此并不能显
' 合适的治疗之后，依然可以有较长的存活时间o
Zhang等 9(研究表明,只进行一期TAE治疗,没有 进行二期手术治疗组的1年、3年、5年的生存率分 别为69.2%&46.2%以及17.3%，而完成二期手术治 疗的患者的1年、3年、5年达到了 85.1%&63.5%和 37.8%,显著高于前者，与本研究结果相符。因此手 术治疗的效果是要优于介入及保守治疗的，同时也 体现出将肝癌破裂划入晚期是不合理的，尤其是对 于肝功能良好的患者,毕竟对于引发原发性肝癌自 发破裂出血的具体原因尚未研究透彻，很多因素都 可能引发该并发症。
%值 <0.01 <0.01 <0.01
3讨 论 目前原发性肝癌自发性破裂出血的发作机制
尚不明确，临床研究也没有找到确切的诱发因素， 但有部分学者认为，肝静脉受到肿瘤的侵袭，发生 瘤栓阻塞是最有可能的原因，也有研究表明，凝血 功能障碍也有可能引发原发性肝癌自发性破裂出 血。临床上对于原发性肝癌自发性破裂出血诊断的 准确率较高，根据患者的临床表现及影像学检查， 很容易做出明确的诊断，虽然这种并发症的临床发
・1976・
•医学检验•
山西医药杂志 2021 年 6 月第 50 卷第 12 期 Sha*xiMedJ,Ju*e 2021,Vol.50.No.l2
总胆红素与白蛋白比值对原发性肝癌自发性 破裂出血患者预后的预测价值
赵惠临
原发性肝癌自发性破裂出血是原发性肝癌较 为少见但极为严重的一种并发症,其发病急且致死 率高[I]o传统的观点认为原发性肝癌自发性破裂出 血是肝癌晚期的表现, 并且将所有原发性肝癌自发 性破裂出血都划分为肝细胞癌TMN分其中的T4, 但随着研究的不断深入，部分患者经过及时积极的 手术治疗后可以获得长期生存，因此传统观点中将 原发性肝癌自发性破裂出血划分为T4期不利于 指导治疗及反映肿瘤的预后$总胆红素(total bilirubin, Tbil)是用于诊断肝脏及胆道是否发生异 常的主要指标，白蛋白(albumin. Alb&是肝脏合成 的一种既能反应机体营养状态又可反映肝功能的 血浆蛋白,既往研究表明白蛋白-胆红素(albumin bilirubin,ALBI)分期模型能够有效准确地预测肝 癌患者预后，但Tbil/Alb能否预测原发性肝癌自发 性破裂出血患者预后尚不清楚。本研究通过受试 者工作特征曲线(R0C&评估Tbil/Alb比值对原发 性肝癌自发性破裂出血患者预后的预测价值，并利 用C0X回归模型分析影响预后的独立危险因素， 报告如下。 1资料与方法 I.1 一般资料：回顾性分析我院20II年I0月至 2015年12月期间收治的56例原发性肝癌自发性 破裂出血患者。纳入标准:①符合2011年卫生部
" 响原发性肝癌自发破裂出血患者预后的独立危险
因素! <0.05)。见表2。
表2原发性肝癌自发破裂出血患者预后
影响因素的COX回归分析
变量
!"值(95%C$)
Tbil/Alb
1.978(1.290，3.032)
பைடு நூலகம்
Child-Pugh 分级
1.545(1.200，1.989)
肿瘤直径
1.340(1.080，1.663)
' 著改善长期生存率[7]o钟锋等 8(通过对影响原发性
肝癌自发破裂出血患者的近、远期预后因素分析发 现，破裂出血引发的急性肝损伤会显著影响患者的 早期死亡率， 肝功能分级及肝功能检测指标都与其 相关,与本研究结果相符。
我们利用ROC曲线分析了 Tbil/Alb比值预测 患者不良预后的预测价值，发现Tbil/Alb比值预测 预后的AUC达到了 0.810，且Tbil/Alb为1.40的 时候,约登指数最大，我们利用ROC曲线计算出来 的截断值，将所有患者分为高Tbil/Alb和低Tbil/ Alb 后， 进行 Kaplan-Meier 生存曲线分析显示， 高 Tbil/Alb患者的3年总生存率显著低于低Tbil/ Alb,表明Tbil/Alb能够有效预测患者的预后情况， 并且根据Tbil/Alb值也可以选择患者的治疗方案, 适时正确的治疗方案,能够提高患者治疗后的长期 生存率,这也侧面表明,将原发性肝癌自发破裂出 血笼统的划分为肝癌晚期症状是不合理的,当进行
发布的《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》"2#中的
原发性肝癌相关诊断;②存在腹部体征、腹腔抽出 不凝血且经CT结果和穿刺组织细胞学结果证实； ③首次住院治疗。排除标准:①其他类型肝癌;② 存在既往治疗史的复发性肿瘤;③合并其他病因的 恶性肿瘤;④住院期间病理资料不完整及未能完成 随访患者。56例患者中，男性34例，女性22例；年 龄38-76岁，平均(56±I3)岁；2型肝炎病毒表面抗
肝癌自发性破裂出血患者术后复发、腹腔转移及预后的影响 [J]. 癌症进展,2018,16(8):994-997,1010. [6] Toshikuni N,Takuma Y,Morimoto Y,et al. Transarterial em bolization for ruptured hepatocellular carcinoma: survival pre dictors [J]. Hepato Gastroenterol,2011,58(106) ：565-569. [7] 周春,刘圣,祖庆泉，等.选择性动脉栓塞治疗原发性肝癌自 发破裂出血的疗效及预后分析[J]・介入放射学杂志,2017, 26(12):1093-1097. [H]钟锋，程新生，王金重，等.原发性肝癌自发破裂出血患者 近期及远期预后因素分析[J/CD].中华肝脏外科手术学电子 杂志,2016,5(2):95-100. [9] Zhang DZ,Zhang K,Wang XP,et al. Patients with spontaneous ly ruptured hepatocellular carcinoma benefit from staged surgi cal resection after successful transarterial embolization [ J] . Asian Pacific J Cancer Prevent,2015,16(1) ：315-319.
能情况,Tbil/Alb作为一个能够有效反映患者肝功 能且比较容易获得的指标，能够有效预测患者的预 后情况，并且也是影响患者预后的一个独立危险因 素，因此Tbil/Alb比值对于患者制定最佳个人治疗 方案有很好的指导作用。
参考文献 ［1］ 周春,刘圣,祖庆泉，等.选择性动脉栓塞治疗原发性肝癌自
发破裂出血的疗效及预后分析［J］.介入放射学杂志,2017, 26(12):1093-1097. ［2］ 中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范(2011年版) ［J］.中华肝脏病杂志,2012,20(6):929-946. ［3］ 戴珏，刘钊，高翔，等.原发性肝癌自发性破裂出血的相关危 险因素分析［J］.检验医学与临床,2014,11(18):2516-2518. ［4］ 耿小平，赵红川•原发性肝癌自发性破裂［J］.临床外科杂志， 2008, 16(9): 584-586. ［5］ 殷涛，刘明明,金若天，等.肝癌切除术时机的选择对原发性
总生存率26%(9/38)显著低于低Tbil/Alb组的
56% (10/18 )(r2=11.045, %<0.01),高 Tbil/Alb 组的
中位生存时间16.12月短于低Tbil/Alb组的23.78 月。
2.4原发性肝癌自发破裂出血患者预后影响因素 的COX回归分析:COX多因素回归分析结果显 示,Tbil/Alb比值、Child-pugh分级、肿瘤直径是影
山西医药杂志 2021 年 6 月第 50 卷第 12 期 Shanxi MedJ,Ju*e 2021,Vol. 50. No.12
・1977・
表1死亡组及存活组患者Tbil/Abl比值情况(!±s)
组别 例数 Tbil(!mol/L)
Alb(g/L)
Tbil/Alb
死亡组 35
44±23
29.4±3.1
1.8±0.6
存活组 21
30±18
36.1±2.4
0.9±0.4
(值
2.980
11.455
!!8.719
%值
0.004
<0.01
<0.01
ROC的cut off值将所有患者分为高Tbil/ Alb组和 低 Tbil/Alb 组,高 Tbil/Alb 组 38 例，低 Tbil/Alb 组
18例。56例患者的3年总生存率为38%(21/56), Kaplan-Meier曲线结果显示高Tbil/Alb组的3年
综上所述,原发性肝癌自发破裂出血在临床上 还是较为少见的， 不应该笼统的将其划分为肝癌晚 期的症状,经过有效的治疗后,患者是可以获得较 长时间的生存的，但与很多因素相关，尤其是肝功
・1978・
山西医药杂志 2021 年 6 月第 50 卷第 12 期 Sha*xiMedJ,Ju*e 2021,Vol.50.No.l2
发性肝癌自发性破裂出血的治疗需要根据患者的 一般情况及肝功能状态来制定方案，但大体的治疗 方面还是以止血并维持血流动力学稳定和治疗肿
瘤两方面为主[5]o止血是后续支持治疗的基础条 件,后续肿瘤治疗还是以手术切除为主，但是切除 手术的进行对患者的肝功能有一定的要求，因此患
D01：10.3969/j.issn.0253-9926.2021.12.028 作者单位:041000临汾市中心医院检验科
原(HBsAg)(+)患者48例,肝硬化4I例;肿瘤位于 右叶32例,肿瘤位于左叶24例；Child-pugh分级: A级31例,B级16例,C级9例；肝癌巴塞罗那 (BCLC)分期:A期13例,B级11例,C期18例,D 期 14 例。 1.2研究指标：术前1周内进行血清学及影像学 检查，包括Tbil、Alb、Tbil/Alb比值、丙氨酸转氨酶 (ALT)+天门冬氨酸转氨酶(AST)、甲胎蛋白(AFP) 水平。 1.3随访情况：患者自病理确诊之日起开始门诊 复查或电话随访,治疗后1年内每3个月门诊复查 1次,2年内半年复查1次，以后至少每年复查1 次,随访截止2018年12月，共计随访36个月，随 访记录患者复发情况、生存时间及随访时状态(存 活、死亡或其他)等。 1.4统计学方法:采用SPSS 20.0统计学软件进行 数据分析。计数资料用率表示，采用X2检验。计量 资料以！±S表示,2组间比较采用独立样本"检验, 多组间比较采用单因素方差分析；采用KaplanMeier 法分析生存率,采用Log-rank法检验;应用 R0C曲线及曲线下面积(AUC)评价术前Tbil/Alb 比值预测原发性肝癌自发性破裂出血患者预后的 价值;采用Cox比例风险回归模型分析预后的影响 因素。#<0.05为差异有统计学意义。 2结 果 2.1随访情况及术前Tbil/Alb比值：56例患者在 随访期间有35例患者死亡，死亡组患者Tbil水平 和Tbil/Alb比值显著高于存活组,Alb水平低于对 照组，差异有统计学意义($<0.05)。见表1o 2.2 Tbil/Alb比值对预后预测价值的R0C曲线分 析:R0C分析结果显示,Tbil/Alb预测不良预后的 AUC =0.810,95%CI 为(0.697,0.924),临界值(Cut off)为 1.40o 见表 2o 2.3 Tbil/Alb比值与3年总生存率间的关系：以
者的治疗预后情况与肝功能关系密切[6]o Tbil 是反应患者肝功能很重要的一项指标， 但
肝细胞受到损伤时，肝脏将间接胆红素转化为直接 胆红素的能力降低，引起间接胆红素和直接胆红素 均升高。Alb除了反映机体的营养状况外，也可以 反映机体的肝脏是否受损及受损的严重程度。本 研究结果显示,Tbil和Alb的比值与患者的长期预 后结果有显著的相关性，随访间死亡患者的治疗前 Tbil/Alb显著高于存活组，可能的原因是，死亡组 部分患者入院时肝功能受损严重，没办法进行肝动 脉栓塞术，只能采取保守治疗，还有一部分虽然进 行了肝动脉栓塞术止血，但是由于患者一般情况较 差没办法进行肝切除术来治疗肿瘤，因此并不能显
' 合适的治疗之后，依然可以有较长的存活时间o
Zhang等 9(研究表明,只进行一期TAE治疗,没有 进行二期手术治疗组的1年、3年、5年的生存率分 别为69.2%&46.2%以及17.3%，而完成二期手术治 疗的患者的1年、3年、5年达到了 85.1%&63.5%和 37.8%,显著高于前者，与本研究结果相符。因此手 术治疗的效果是要优于介入及保守治疗的，同时也 体现出将肝癌破裂划入晚期是不合理的，尤其是对 于肝功能良好的患者,毕竟对于引发原发性肝癌自 发破裂出血的具体原因尚未研究透彻，很多因素都 可能引发该并发症。
%值 <0.01 <0.01 <0.01
3讨 论 目前原发性肝癌自发性破裂出血的发作机制
尚不明确，临床研究也没有找到确切的诱发因素， 但有部分学者认为，肝静脉受到肿瘤的侵袭，发生 瘤栓阻塞是最有可能的原因，也有研究表明，凝血 功能障碍也有可能引发原发性肝癌自发性破裂出 血。临床上对于原发性肝癌自发性破裂出血诊断的 准确率较高，根据患者的临床表现及影像学检查， 很容易做出明确的诊断，虽然这种并发症的临床发
・1976・
•医学检验•
山西医药杂志 2021 年 6 月第 50 卷第 12 期 Sha*xiMedJ,Ju*e 2021,Vol.50.No.l2
总胆红素与白蛋白比值对原发性肝癌自发性 破裂出血患者预后的预测价值
赵惠临
原发性肝癌自发性破裂出血是原发性肝癌较 为少见但极为严重的一种并发症,其发病急且致死 率高[I]o传统的观点认为原发性肝癌自发性破裂出 血是肝癌晚期的表现, 并且将所有原发性肝癌自发 性破裂出血都划分为肝细胞癌TMN分其中的T4, 但随着研究的不断深入，部分患者经过及时积极的 手术治疗后可以获得长期生存，因此传统观点中将 原发性肝癌自发性破裂出血划分为T4期不利于 指导治疗及反映肿瘤的预后$总胆红素(total bilirubin, Tbil)是用于诊断肝脏及胆道是否发生异 常的主要指标，白蛋白(albumin. Alb&是肝脏合成 的一种既能反应机体营养状态又可反映肝功能的 血浆蛋白,既往研究表明白蛋白-胆红素(albumin bilirubin,ALBI)分期模型能够有效准确地预测肝 癌患者预后，但Tbil/Alb能否预测原发性肝癌自发 性破裂出血患者预后尚不清楚。本研究通过受试 者工作特征曲线(R0C&评估Tbil/Alb比值对原发 性肝癌自发性破裂出血患者预后的预测价值，并利 用C0X回归模型分析影响预后的独立危险因素， 报告如下。 1资料与方法 I.1 一般资料：回顾性分析我院20II年I0月至 2015年12月期间收治的56例原发性肝癌自发性 破裂出血患者。纳入标准:①符合2011年卫生部
" 响原发性肝癌自发破裂出血患者预后的独立危险
因素! <0.05)。见表2。
表2原发性肝癌自发破裂出血患者预后
影响因素的COX回归分析
变量
!"值(95%C$)
Tbil/Alb
1.978(1.290，3.032)
பைடு நூலகம்
Child-Pugh 分级
1.545(1.200，1.989)
肿瘤直径
1.340(1.080，1.663)
' 著改善长期生存率[7]o钟锋等 8(通过对影响原发性
肝癌自发破裂出血患者的近、远期预后因素分析发 现，破裂出血引发的急性肝损伤会显著影响患者的 早期死亡率， 肝功能分级及肝功能检测指标都与其 相关,与本研究结果相符。
我们利用ROC曲线分析了 Tbil/Alb比值预测 患者不良预后的预测价值，发现Tbil/Alb比值预测 预后的AUC达到了 0.810，且Tbil/Alb为1.40的 时候,约登指数最大，我们利用ROC曲线计算出来 的截断值，将所有患者分为高Tbil/Alb和低Tbil/ Alb 后， 进行 Kaplan-Meier 生存曲线分析显示， 高 Tbil/Alb患者的3年总生存率显著低于低Tbil/ Alb,表明Tbil/Alb能够有效预测患者的预后情况， 并且根据Tbil/Alb值也可以选择患者的治疗方案, 适时正确的治疗方案,能够提高患者治疗后的长期 生存率,这也侧面表明,将原发性肝癌自发破裂出 血笼统的划分为肝癌晚期症状是不合理的,当进行
发布的《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》"2#中的
原发性肝癌相关诊断;②存在腹部体征、腹腔抽出 不凝血且经CT结果和穿刺组织细胞学结果证实； ③首次住院治疗。排除标准:①其他类型肝癌;② 存在既往治疗史的复发性肿瘤;③合并其他病因的 恶性肿瘤;④住院期间病理资料不完整及未能完成 随访患者。56例患者中，男性34例，女性22例；年 龄38-76岁，平均(56±I3)岁；2型肝炎病毒表面抗
肝癌自发性破裂出血患者术后复发、腹腔转移及预后的影响 [J]. 癌症进展,2018,16(8):994-997,1010. [6] Toshikuni N,Takuma Y,Morimoto Y,et al. Transarterial em bolization for ruptured hepatocellular carcinoma: survival pre dictors [J]. Hepato Gastroenterol,2011,58(106) ：565-569. [7] 周春,刘圣,祖庆泉，等.选择性动脉栓塞治疗原发性肝癌自 发破裂出血的疗效及预后分析[J]・介入放射学杂志,2017, 26(12):1093-1097. [H]钟锋，程新生，王金重，等.原发性肝癌自发破裂出血患者 近期及远期预后因素分析[J/CD].中华肝脏外科手术学电子 杂志,2016,5(2):95-100. [9] Zhang DZ,Zhang K,Wang XP,et al. Patients with spontaneous ly ruptured hepatocellular carcinoma benefit from staged surgi cal resection after successful transarterial embolization [ J] . Asian Pacific J Cancer Prevent,2015,16(1) ：315-319.
能情况,Tbil/Alb作为一个能够有效反映患者肝功 能且比较容易获得的指标，能够有效预测患者的预 后情况，并且也是影响患者预后的一个独立危险因 素，因此Tbil/Alb比值对于患者制定最佳个人治疗 方案有很好的指导作用。
参考文献 ［1］ 周春,刘圣,祖庆泉，等.选择性动脉栓塞治疗原发性肝癌自
发破裂出血的疗效及预后分析［J］.介入放射学杂志,2017, 26(12):1093-1097. ［2］ 中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范(2011年版) ［J］.中华肝脏病杂志,2012,20(6):929-946. ［3］ 戴珏，刘钊，高翔，等.原发性肝癌自发性破裂出血的相关危 险因素分析［J］.检验医学与临床,2014,11(18):2516-2518. ［4］ 耿小平，赵红川•原发性肝癌自发性破裂［J］.临床外科杂志， 2008, 16(9): 584-586. ［5］ 殷涛，刘明明,金若天，等.肝癌切除术时机的选择对原发性
总生存率26%(9/38)显著低于低Tbil/Alb组的
56% (10/18 )(r2=11.045, %<0.01),高 Tbil/Alb 组的
中位生存时间16.12月短于低Tbil/Alb组的23.78 月。
2.4原发性肝癌自发破裂出血患者预后影响因素 的COX回归分析:COX多因素回归分析结果显 示,Tbil/Alb比值、Child-pugh分级、肿瘤直径是影
山西医药杂志 2021 年 6 月第 50 卷第 12 期 Shanxi MedJ,Ju*e 2021,Vol. 50. No.12
・1977・
表1死亡组及存活组患者Tbil/Abl比值情况(!±s)
组别 例数 Tbil(!mol/L)
Alb(g/L)
Tbil/Alb
死亡组 35
44±23
29.4±3.1
1.8±0.6
存活组 21
30±18
36.1±2.4
0.9±0.4
(值
2.980
11.455
!!8.719
%值
0.004
<0.01
<0.01
ROC的cut off值将所有患者分为高Tbil/ Alb组和 低 Tbil/Alb 组,高 Tbil/Alb 组 38 例，低 Tbil/Alb 组
18例。56例患者的3年总生存率为38%(21/56), Kaplan-Meier曲线结果显示高Tbil/Alb组的3年
综上所述,原发性肝癌自发破裂出血在临床上 还是较为少见的， 不应该笼统的将其划分为肝癌晚 期的症状,经过有效的治疗后,患者是可以获得较 长时间的生存的，但与很多因素相关，尤其是肝功
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