神经内科机械通气的初始设置课件

机械通气监测
• 患者情况观察：如呼吸形式、人机对抗等 • SPO2监测：机械通气患者应常规进行SPO2
监测实时了解氧合状况 • 血气分析：机械通气开始后应测血气分析
此后根据患者情况间断监测 根据PaO2滴定调节PEEP、FiO2等 根据PaCO2滴定VT、PC、RR等
机械通气监测
• 机械通气后如心率、血压等基本生命体征 参数急剧恶化原因 ①张力性气胸 ②正压通气导致的肺动态过度充气 (产生PEEPi) ③回心血量减少可能出现ACS及心率失常
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不怕路长，只怕志短。。2020年8月11 日上午 10时52 分20.8. 1120.8. 11
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生活就是一种积累，你若储存的温暖 越多， 你的生 活就会 越阳光 明媚， 你若储 存太多 寒凉， 你的生 活就会 阴云密 布。。2 020年8 月11日 星期二 上午10 时52分 46秒10 :52:462 0.8.11
呼吸力学监测
气道阻力增加
• 增加气道阻力观察气道压变化 处理导致阻力增高的因素
肺顺应性降低
• 降低肺顺应性观察气道压变化 处理导致肺顺应性降低的因素 必要时调整呼吸参数
PEEPi的产生
• 根据流速波形判断PEEPi的产生
PEEPi的处理
• 减少设置的RR后给患者充分的镇静以 降低呼吸频率-最有效
机械通气监测
• CO及氧动力学监测 • 初始机械通气时应行X光胸片
此后在出现临床情况恶化时应拍摄X光胸片
呼吸力学监测
压力时间波形(峰压、平台压、PEEP及其意义) • PIP反映了克服气道阻力以及克服呼吸系统
弹性阻力的压力之和 • Pplat反映克服呼吸系统弹性阻力的压力
是反映肺泡内峰值压的良好指标 在患者无自主呼吸时监测Pplat才可能 是准确的 Pplat <30cmH2O • PIP与Pplat的差值反映克服气道阻力的压力
通气功能异常
• 呼吸肌功能障碍 呼吸肌疲劳 胸壁完整性或顺应性异常 神经肌肉病变
• 呼吸驱动力减弱 • 气道阻力增加或气道梗阻
氧合障碍
• 难治性低氧血症
• 需要呼气末正压(PEEP) • 呼吸做功明显增加
以下情况机械通气可能有益
• 确保镇静或神经肌肉阻滞时的 通气安全
• 降低全身或心肌的氧耗 • 降低颅内压而采用姑息性过度通气 • 促进肺泡复张并避免肺不张
基本模式选择原则
• 呼吸中枢功能不完整或需要较强的呼吸支持可选 择VCV、PCV
• 自主呼吸中枢功能完整及逐步降低呼吸支持或撤 机可选择PSV
内容提要
• 机械通气适应证和禁忌症 • 机械通气生理目标及临床目标 • 基本机械通气模式的通气形式及特点 • 基本模式选择原则 • 机械通气的初始设置及举例 • 机械通气监测 • Questions
基本机械通气模式
• VCV
（Volume Controlled Ventilation）
• PCV
（Pressure Controlled Ventilation）
• PSV
(Pressure Support Ventilation)
VCV
• 无自主呼吸时按照预设的VT及RR送气 • 自主呼吸可触发同步按预设潮气量送气 • 需设定的基本参数
谢谢各位！
机械通气的初始设置
地点 ：神经内科会议室 主持人：李淑玲 主讲人:傅安霞
内容提要
• 机械通气适应证和禁忌症 • 机械通气生理目标及临床目标 • 基本机械通气模式的通气形式及特点 • 基本模式选择原则 • 机械通气的初始设置及举例 • 机械通气监测
适应证
• 通气功能异常 • 氧合障碍 • 其他情况
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最困难的事情就是认识自己。。10:52: 4610:5 2:4610: 528/11/ 2020 10:52:46 AM
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我不能说我不珍视这些荣誉，并且我 承认它 很有价 值，不 过我却 从来不 曾为追 求这些 荣誉而 工作。 。20.8.1 110:52: 4610:5 2Aug-2 011-Aug -20
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时穷节乃现，一一垂丹青。—宋·文天 祥。20. 8.1120. 8.1110: 5210:5 2:4610: 52:46Aug-20
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“不可能”只存在于蠢人的字典里。。2 020年8 月11日 星期二 10时52 分46秒 Tuesda y, August 11, 2020
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。20.8.112020年8月11日星期二10时52 分46秒 20.8.11
机械通气设置步骤
电源、气源及呼吸机管路及湿化装置的连接 被动湿化装置在下列情况下禁忌使用 ①大量气道分泌物 ②分钟通气量超过12L/min ③漏气量大于输出VT的15％ ④气道内出血
机械通气设置步骤
• 开机(先空气压缩机后主机) • 选择患者(成人/儿童)，输入理想体重 • 选择应用的通气模式(模式选择原则) • 基本参数设置
• 自主呼吸可触发呼吸机同步按预设PC、Ti送 气
• 需设定的基本参数 包括PC、Ti、RR 减速气流 时间切换
PCV
不足
• VT不恒定(通气不足或过度) • 人机同步性
容积(ml) 压力 (cm H2O) 流速L/min)
PCV
时间(s)
PSV
• 预设压力 • 流速切换的辅助通气
(流速降至峰流速的一定比例切换 eg 25％) • 呼吸形式由患者控制 • 需自主呼吸触发，触发后按预设PS送气
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强中自有强中手，莫向人前满自夸。 —《警 世通言 》2020 年8月上 午10时 52分20 .8.1110 :52Aug ust 11, 2020
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没有口水与汗水，就没有成功的泪水 。。202 0年8月 11日星 期二10 时52分 46秒10 :52:461 1 August 2020
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细节的不等式意味着1%的错误会导致 100%的 错误。 。上午 10时52 分46秒 上午10 时52分 10:52:4 620.8.1 1
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自觉心是进步之母，自贱心是堕落之 源，故 自觉心 不可无 ，自贱 心不可 有。。1 0:52:46 10:52:4 610:52 Tuesda y, August 11, 2020
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聪明出于勤奋，天才在于积累。。20. 8.1120. 8.1110: 52:4610 :52:46 August 11, 2020
PSV
不足
• VT不恒定 (呼吸系统阻力顺应性、PS水平、吸气努力)
• 要求呼吸中枢功能完整
容积(ml) 压力 (cm H2O) 流速L/min)
PSV
吸气峰流速25%
时间(s)
内容提要
• 机械通气适应证和禁忌症 • 机械通气生理目标及临床目标 • 基本机械通气模式的通气形式及特点 • 基本模式选择原则 • 机械通气的初始设置及举例 • 机械通气监测 • Questions
设置恒定流速 吸气流速30L/min 平台时间0.2s(吸气时间1.2s，I:E=1:2.3) PEEP设定(4mmHg) 触发灵敏度 (2L/min) 气道峰压上限40cmH2O 检查并设置合适的报警参数
确认连接模肺机器运转正常后接病人 机械通气适应证和禁忌症 • 机械通气生理目标及临床目标 • 基本机械通气模式的通气形式及特点 • 基本模式选择原则 • 机械通气的初始设置及举例 • 机械通气监测 • Questions
• 触发灵敏度设定
设定合适的触发灵敏度以避免患者吸气初期过度呼吸 做功，但触灵敏度设置过低也可能导致误触发 压力触发一般初始置于-1～-3 cmH2O或流量触发 1～2L/min
• 其他参数设定
如吸气时间、吸气流速、气流上升速度、气流模式 (恒定流速、减速气流)
机械通气初始设置
• 检查并设置合适的报警参数 • 当调整呼吸机参数后仍不能改善氧合，通气仍不
相对禁忌证
低氧危及生命的情况下机械通气没有绝对禁忌证
某些特殊疾病，应首先做必要的处理才能进行机械通气
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张力性气胸或气胸需进行胸腔闭式引流
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大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭
需及时清除气道分泌物
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伴有肺大疱的呼吸衰竭需特别关注通气压力
密切监测生命体征和肺部体征
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严重心衰继发的呼吸衰竭
需关注正压通气对循环及心功能的影响
充分或起到风压过高超过患者可耐受的范围时， 应考虑镇静、镇痛甚至肌松 • 如遇问题可向危重病专业医师或更有经验的医师 求助
Case
• 43岁，60 kg，因多种药物中毒入院 急诊室观察2小时发现患者意识情况恶化，呼吸不 稳定。医师给患者进行气管插管，并转入ICU 入ICU后你应该如何设置机械通气参数
• VT设定
VT设置为8－10ml/kg ARDS应采用小潮气量通气 VT在5－8ml以避免Pplat>30cmH2O
• RR设定
根据患者的自主呼吸情况设定合适的RR 以满足患者通气需求(MV一般达到7－8L/min) 根据目标pH和PCO2对RR进行滴定调节
机械通气参数设置
• PEEP设定
应用一定水平的PEEP以保证氧合并避免过高的FiO2 根据氧合情况滴定PEEP，一般设为4-6cmH2O(生理性PEEP) 在ARDS时需要设置更高水平的PEEP
内容提要
• 机械通气适应证和禁忌症 • 机械通气生理目标及临床目标 • 基本机械通气模式的通气形式及特点 • 基本模式选择原则 • 机械通气的初始设置及举例 • 机械通气监测 • Questions
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要正直地生活，别想入非非！要诚实 地工作 ，才能 前程远 大。。2 0.8.112 0.8.11T uesday , August 11, 2020
包括VT、Ti、RR、PIP上限 恒定流速 时间切换
VCV
不足
• 气道压不恒定 • 峰值流速不足可能导致空气饥饿感
及呼吸做功增加 • 固定VT、Ti、RR固定可能人机协调性不佳 • 设置不当可能产生PEEPi
容积(ml) 压力 (cm H2O) 流速（L/min)
VCV
时间(s)
PCV
• 无自主呼吸时呼吸机按照预设的PC、Ti及 RR送气
机械通气参数设置
• FiO2 • VT设定 • RR设定 • PEEP设定 • 触发灵敏度设定 • 其他参数设定
机械通气参数设置
• FiO2 设定
初始机械通气时FiO2 100％ 然后根据氧合的情况滴定FiO2水平 一般情况下SPO2>92－94％ 在严重ARDS时为避免VILI，SPO2>88%即可
• 吸气流速不变情况下降低VT 缩短吸气时间延长呼气时间
• VT不变情况下增加吸气流速 使吸气时间缩短呼气时间延长
呼吸机报警
• MV量报警：患者通气情况异常(不足或过度) • PIP报警
通常设置为基础气道峰压加10cmH2O。 如果患者接受容量型通气，在气道分泌物阻塞或气道
情况以及肺顺应性明显变化时,PIP可能会急剧上升并 出现PIP报警时，意味着吸气结束时未能达到预设 的潮气量 • VTe低限报警：VT不足，漏气 • 气道压低限报警 可提示呼吸回路漏气或管路脱落
• 患者意识情况恶化、呼吸不稳定 再对呼吸中枢和呼吸功能详细观察和准确 判断之前，可首先选择呼吸机支持较强的 模式，本例可选用A/C模式
连接电源、气源，连接呼吸机管路及湿化装置 开机，等待自检通过
选择患者(同一病人/新病人) 输入理想公斤体重并按继续键
选择模式A/C FiO2设置(100％)
VT设置(500ml) 呼吸频率(15次/分)
纠正低氧血症 纠正急性呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 防止或改善肺不张 保证镇静和肌松的安全性 防止或改善呼吸肌疲劳 减少全身和心肌的氧耗 维持胸壁的稳定性
内容提要
• 机械通气适应证和禁忌症 • 机械通气生理目标及临床目标 • 基本机械通气模式的通气形式及特点 • 基本模式选择原则 • 机械通气的初始设置及举例 • 机械通气监测 • Questions
内容提要
• 机械通气适应证和禁忌症 • 机械通气生理目标及临床目标 • 基本机械通气模式的通气形式及特点 • 基本模式选择原则 • 机械通气的初始设置及举例 • 机械通气监测 • Questions
机械通气生理目标
• 支持肺泡通气 • 改善或维持肺泡氧合 • 维持或增加肺容积 • 减少呼吸功
机械通气的临床目标