2024年医疗质量管理与考核细则（七篇）

2024年医疗质量管理与考核细则
1、医疗护理质量监控由护理部、后勤、设备等部门对各科室的医疗护理及医疗环境、设备进行监督、检查和管理。

院长及业务副院长负责其安排和组织。

2、质量控制目标旨在及时发现医疗质量问题，督促进行改正，以促进医疗质量的提升。

3、质量控制方法包括：
(1) 上级医(护)师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，对下级医(护)师进行实时检查和控制。

(2) 科主任(护士长)和科医疗质量管理小组通过定期或不定期的查房、病例讨论、病历检查和工作评估，对全科医疗护理质量进行监控。

(3) 医院质量控制部门结合日常掌握、随机抽查和定期检查，对各科室进行质量检查。

(4) 检查作为质量控制手段，通过发现问题、分析、评价，推动整改，以实现质量改进和保证。

(5) 实施缺陷管理并进行记录。

医疗质量控制数据细化到科室，科室数据细化到个人。

(6) 在科学化管理的基础上，注重人性化管理，以教育纠正和整改为目标，促进质量提升。

(7) 以环节管理为主，日常掌握和随机抽查为主，终末质量管理与定期检查为辅。

4、不合格医疗服务处理：
(1) 医务人员在为患者服务时，如违反相关规定或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需求，导致投诉、医疗纠纷或事故，或被质量控制人员发现为不合格服务。

(2) 不合格医疗服务处理程序：
①科主任、护士长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格服务，应及时指出错误，提出批评教育，并进行纠正，防止问题扩大和不良后果。

医院质量控制部门发现的不合格服务或日常掌握的不合格服务，应向科室质量控制小组或当事人指出。

具有共性的问题通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等方式进行纠正和教育，并进行跟踪验证。

②对不合格服务进行登记，按照《差错事故登记报告处理程序》进行处理。

③医院质量控制部门和临床、医技及其他部门应对不合格原因进行分析，找出影响因素，防止再次发生。

④对不合格服务的当事人和科室，按照相关规定进行处理。

⑤医院质量控制部门收到患者投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正措施和处理办法，并在规定时间内交回。

质控部门负责追踪纠正和处理办法的执行情况。

⑥对患者的医疗纠纷投诉，由医务科负责接待，进行登记，责成相关科室调查核实，查找原因，向投诉者解释，并进行调查处理。

三、医疗质量培训方案
㈠培训目标是让全体员工牢记质量方针，营造学习氛围，树立全面质量观念、服务意识和规范意识，提升技术水平和服务技巧，以满
足广大患者的合理需求。

医院的质量方针为“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。

㈡培训内容涵盖：
①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；
②诊疗护理规范、操作技术规程；
③医疗流程管理；
④医疗服务质量，包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；
⑤职业道德建设。

㈢三基训练要求各级医务人员学习基本知识理论、基本技能，科室组织三基训练，确保高标准、严要求、熟练掌握。

医务科负责组织三基训练工作，科室主任(护士长)负责具体安排落实。

医院每季度进行一次，科室每周一次，二线科室每两周一次，准确填写培训记录表，保留培训资料，参加人员签字。

除当班人员外，其他人员需100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。

培训结果与奖惩制度挂钩，由医务科负责监督。

五、考核方法
1、医院质量考核小组每月进行一次检查，结合日常抽查和终末质量考核进行评分。

2、每个科室初始分为100分，实行扣分制，扣完为止。

3、科室考核评定分为五个等级，考核分95分及以上为优秀，92-94分为良好，85-91分为一般，75-84分为差，74分及以下为较差。

4、考核评定作为科室效益工资的一定比例核算依据。

六、各科室考核标准包括：
1、门诊医疗质量考核标准
2、住院医疗质量考核
3、护理质量考核
4、功能科医疗质量考核标准
5、药剂科医疗质量考核标准
6、麻醉科、手术
2024年医疗质量管理与考核细则（二）
1、医师未履行首诊负责制，对转诊患者处理不当，每例罚款____元。

如延误治疗及必要检查，对急诊新入院病人未及时诊治，一次罚款____元。

若导致不良后果，将依据具体情况另行处理。

2、严格遵守会诊规定，确保在规定时间内完成，每逾期一例罚款____元。

如因此产生后果，将依据情节严重程度另行处理。

3、如未在规定时间内完成或未按规定书写住院病历相关记录，责任人将被罚款____元。

如导致不良后果，将依据具体情况另行处理。

4、医疗文书修改需使用双横线标示错误，若出现涂黑、刮除等不当修改，每处罚款____元。

两处及以上将按丙级病历处理。

5、死亡病例讨论需在一周内完成，每逾期一例罚款____元。

若无讨论记录，将按丙级病历处理。

6、医疗文书中出现患者姓名等基本信息错误，经证实投诉属实，每次罚款____元。

如造成严重后果，将依据情节严重程度另行处理。

7、病历书写模糊不清，缺乏内涵，每份罚款____元。

医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故、医疗过失行为或医疗事故争议，未
立即报告科室负责人，科室负责人未及时上报，将对当事人罚款____元。

如导致严重后果，将另行处理。

8、医疗操作存在缺陷，导致患者投诉，经核实后，视情节对当事人罚款____元。

如造成后果，将依据具体情况另行处理。

9、无特殊情况，迟到、早退一次罚款____元。

10、门诊日志未按规定登记，每例罚款____元。

11、违反无菌技术操作规范，每次罚款____元。

12、未做到合理检查、治疗、用药、收费，经查实投诉，每次罚款____元。

13、医技科室未完成检查不下班，发现一次罚款____元。

14、医技检查时未核对患者姓名、性别、年龄及检查部位，漏检、错检一个器官罚款____元。

15、科室设备表面清洁不达标，室内发现吸烟现象，罚款____元。

16、药剂科需严格审方、准确划价、精确配药，双人复核，注明用量和用法，耐心解释药品服用方法。

发错药每例罚款____元，患者投诉一次罚款____元。

库房需保持通风，防止虫咬、鼠耗、霉烂、变质、过期药品，发现一例罚款____元。

17、需科学规划，确保临床供应的及时性，如影响临床工作，罚款____元。

18、严格执行“五专”要求，未达标一项罚款____元，无发药签字每张处方罚款____元，麻醉药品发放登记不完整罚款____元，账物不符罚款____元并追查原因。

19、对即将到期药品需及时上报，未上报罚款____元。

20、以上规定自____年____月____日起执行。

2024年医疗质量管理与考核细则（三）
1、医师未履行首诊负责制，对转诊患者处理不当，每例罚款____元。

如延误治疗及必要检查，对急诊新入院病人未及时诊治，一次罚款____元。

若导致不良后果，将依据具体情况另行处理。

2、严格遵守会诊规定，确保在规定时间内完成，每逾期一例罚款____元。

如因此产生后果，将依据情节严重程度另行处理。

3、如未在规定时间内完成或未按规定书写住院病历相关记录，责任人将被罚款____元。

如导致不良后果，将依据具体情况另行处理。

4、医疗文书修改需使用双横线标示错误，若出现涂黑、刮除等不当修改，每处罚款____元。

两处及以上将按丙级病历处理。

5、死亡病例讨论需在一周内完成，每逾期一例罚款____元。

若无讨论记录，将按丙级病历处理。

6、医疗文书中出现患者姓名等基本信息错误，经证实投诉属实，每次罚款____元。

如造成严重后果，将依据情节严重程度另行处理。

7、病历书写模糊不清，缺乏内涵，每份罚款____元。

医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故、医疗过失行为或医疗事故争议，未立即报告科室负责人，科室负责人未及时上报，将对当事人罚款____元。

如导致严重后果，将另行处理。

8、医疗操作存在缺陷，导致患者投诉，经核实后，视情节对当事人罚款____元。

如造成后果，将依据具体情况另行处理。

9、无特殊情况，迟到、早退一次罚款____元。

10、门诊日志未按规定登记，每例罚款____元。

11、违反无菌技术操作规范，每次罚款____元。

12、未做到合理检查、治疗、用药、收费，经查实投诉，每次罚款____元。

13、医技科室未完成检查不下班，发现一次罚款____元。

14、医技检查时未核对患者姓名、性别、年龄及检查部位，漏检、错检一个器官罚款____元。

15、科室设备表面清洁不达标，室内发现吸烟现象，罚款____元。

16、药剂科需严格审方、准确划价、精确配药，双人复核，注明用量和用法，耐心解释药品服用方法。

发错药每例罚款____元，患者投诉一次罚款____元。

库房需保持通风，防止虫咬、鼠耗、霉烂、变质、过期药品，发现一例罚款____元。

17、需科学规划，确保临床供应的及时性，如影响临床工作，罚款____元。

18、严格执行“五专”要求，未达标一项罚款____元，无发药签字的处方罚款____元/张，麻醉药品发放登记不完整罚款____元，账物不符罚款____元并追查原因。

19、对即将到期的药品需及时上报，未上报罚款____元。

20、以上规定自____年____月____日起执行。

2024年医疗质量管理与考核细则（四）
1. 对于出院患者，若超过规定时间未完成结算，将被认定为滞帐，每笔滞帐将扣除相关科室及责任记帐人员____分，无滞帐责任人员将被扣____分。

(注：每月结束时，需及时核对并处理欠款，对欠款
病人需上报财务部门解决，隐瞒或延迟报告的责任由记帐人员承担，特殊欠款情况除外。

)
2. 未能及时清理住院滞帐，每次扣____分，并扣除相关科室及责任记帐人员____分。

现场检查递送清单，如无相关人员签名确认。

3. 坚持与中西药费收费人员核对，每次未完成扣____分；预交现金及房费对帐不及时，每次扣____分。

确保每日现金及时上交，未做到日清月结的住院费用，将扣除10分。

4. 每月参与科室及医院组织的各类学习会议，"三基"理论技能考核及业务学习，若不合格将扣除____分。

5. 对于临时或指令性任务，未能按时按质完成，将扣除____分。

6. 医疗质量与安全管理考核扣分项目包括但不限于以上内容。

7. 依法执行《执业医师法》，违法执业事件将导致该项不得分。

不定期抽查，不熟悉相关制度、法律的，每人每次扣____分。

科室医疗质量与安全管理小组活动情况，无实际活动不得分，记录不完整，每项扣____分。

科室业务学习记录，未真正学习的每次扣____分。

8. "三基"理论技能考核及业务学习，要求覆盖率、合格率每月一次，未真正考核的本项不得分，缺项漏项每项扣____分。

9. "危急值"报告制度，每例次未登记扣____分，登记不全每项扣____分。

知情同意书签署合格率需达到____%，分值按比例分配。

临床随诊制度，未参加或不知情，该项不得分。

临床病例讨论的医师活动情况，未参加或不知情，该项不得分。

10. CT、MRI检查阳性率需≥____%，大型____光机检查阳性率需≥____%。

随机抽取检查，阳性率低于____%的，每低____%扣____分。

11. 影像报告书写合格，报告单每处不合格扣____分。

____线片、CT片、MRI报告各抽____份进行检查。

报告时限未达标，每次不合格扣____分。

12. 核心制度知晓情况，每月考核，尤其是年轻医师，无故不到每人次扣____分。

13. 疑难、危重病例讨论每周至少一例次，讨论内容不知情，该项不得分。

每缺一级医师参加扣____分，每缺一个相关科室人员参加扣____分，讨论不规范每例扣____分。

14. 医疗质量安全不良事件，漏报瞒报每例扣____分，每上报
____例加____分。

完成医院指令性任务比例需达到____%，未完成每次扣____分。

15. 其他事项如患者投诉、外请专家会诊上报、审批手续不完整等，将根据具体情况扣除相应分数，并按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。

16. 科室医疗质量与安全管理记录本必须进行讨论，找出差距，制定整改措施，无讨论者，该项不得分。

每月____日之前上报外请专家人数及会诊或手术人数，漏报外请会诊____人扣____分，扣完为止。

2024年医疗质量管理与考核细则（五）
1. 对于出院患者，若超过规定时间未完成结算，将被认定为滞帐，每笔滞帐将扣除相关科室及责任记帐人员____分，无滞帐管理责任人将被扣____分。

(注：每月结束时，需对欠帐病人进行清点，并及
时上报财务部门处理，隐瞒或延迟报告的责任由记帐人员承担，特殊欠帐情况除外。

)
2. 住院有滞帐情况需及时清理，每笔滞帐扣____分，并同时扣除相关科室及责任记帐人员____分。

每月需确保完成对欠帐病人的清点和上报，以解决财务问题，否则将追究记帐人员责任，特殊欠帐情况除外。

3. 确保与中西药字扣收费人员的交接清单准确无误，每次未签字确认将扣____分。

预交现金及房款的对帐需每日完成，未及时上交现金将扣____分/次。

住院费用需做到日清月结，未达标准将扣10分。

4. 每月参加科室及医院组织的各类会议和学习，如“三基”理论技能考核及业务学习，若未达标将扣____分。

未完成临时或指令性任务，将扣除____分。

5. 医疗质量与安全管理考核中，严格执行《执业医师法》，违法执业事件将导致该项不得分。

不定期抽查相关制度、法律的掌握情况，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣____分。

科室医疗质量与安全管理小组活动记录不完整，每项扣____分。

科室业务学习需每月进行，记录不完整或医师未真正学习的每次扣____分。

6. “三基”考核要求覆盖率和合格率每月至少一次，未达标将影响本项得分，每项缺失扣____分。

相关培训资料、签到表、试卷、成绩记录不全，每项扣____分。

7. 确保“危急值”报告制度的执行，每例次未登记扣____分，登记不全每项扣____分。

知情同意书签署合格率需达到____%，分值按比例分配。

临床随诊制度需每月至少一次联系讨论，无记录不得分，记
录不全每项扣____分。

临床病例讨论活动需积极参与，未参加或不知情将影响得分。

8. ct、mri检查阳性率需达到____%，大型____光机检查阳性率需达到____%。

随机抽取检查，阳性率低于标准扣____分。

9. 影像报告书写需合格，每份报告单每处不合格扣____分。

____线片、ct片、m____报告各____份中发现不合格，每份每处扣____分。

10. ____线普通平片平诊应在____小时内、急诊在半小时内出具报告。

胃肠造影检查预约不超过____天，ct、mri预约不超过____天，疑难病例不超过____小时出具报告。

未达标准，每次不合格扣____分。

11. 疑难、危重病例讨论每周至少一例次，讨论内容需详实，无讨论不得分。

每缺一级医师参加扣____分，每缺一个相关科室人员参加扣____分，讨论不规范每例扣____分。

12. 医疗质量安全不良事件需及时上报，瞒报漏报将影响得分，每上报____例加____分。

参加医院组织的各类培训活动，无故缺席每次扣____分。

完成医院指令性任务比例需达到____%，未完成每次扣
____分。

13. 发生患者投诉，科室需承担责任并按《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。

无讨论者，该项不得分。

外请专家会诊需按时上报并完成审批手续，漏报外请会诊____人扣____分，扣完为止。

以上内容为医疗质量与安全管理考核的扣分项目及标准。

2024年医疗质量管理与考核细则（六）
1、对各医疗科室的护理质量及医疗环境、设备实施监督、检查和控制。

此项工作由院长及业务副院长负责安排，并进行定期检查。

2、医疗质量控制目标：旨在及时发现存在的问题，督促进行改正，以促进医疗质量的提升。

3、医疗质量控制方法：
(1) 上级医师(护师)通过查房、病例讨论、审阅病历等方式，对下级医师(护师)进行持续的检查和控制。

(2) 科主任(护士长)及科室医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、工作评估，定期或不定期对科室医疗护理质量进行检查。

(3) 医院质量控制部门结合日常掌握、随机抽查和定期检查，对各科室进行综合评估。

(4) 检查作为质量控制手段，通过发现问题、分析、评价，推动整改，以实现质量改进，确保质量标准。

(5) 实施缺陷管理，并进行记录。

医疗质量控制数据细化至科室，科室数据细化至个人。

(6) 在科学化管理的基础上，注重人性化管理，以教育和改正为目的，促进质量提升。

(7) 以环节管理为主，日常掌握与随机抽查为主，结合终末质量管理与定期检查。

4、不合格医疗服务处理：
(1) 医务人员在为患者服务过程中，如违反相关规定或操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需求，导致投诉、医疗
纠纷或事故，或被质量控制人员发现的问题，均被视为不合格医疗服务。

(2) 不合格医疗服务处理程序：
①科主任、护士长、科室质控人员、上级医师(护师)发现不合格服务，应及时指出错误，提出批评教育，并进行纠正，防止问题扩大和产生不良后果。

医院质量控制部门发现的问题，应及时反馈给科室质控小组或直接责任人。

②对不合格服务进行登记，并按《差错事故登记报告处理程序》处理。

③医院质量控制部门和相关部门应对不合格原因进行分析，找出影响因素，防止再次发生。

④对不合格服务的当事人和科室，按照相关规定进行处理。

⑤医院质量控制部门接到患者投诉，应要求科室责任人立即调查，确定原因和纠正措施，处理方案应在规定时间内提交。

质控部门将跟踪检查纠正措施的执行情况。

⑥对患者的医疗纠纷投诉，由医务科负责接待，记录投诉内容，并责成相关科室调查核实，查找原因，向投诉者解释并采取处理措施。

三、医疗质量培训方案
㈠培训目标：确保全体员工牢记质量方针，营造学习氛围，树立全面质量管理观念，增强服务意识和规范意识，提升技术水平和服务技巧，以满足广大患者的需求。

医院的质量方针为“以患者为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以患者满意为目标”。

㈡培训内容：
①医疗卫生管理的法律、法规、部门规章；
②诊疗护理规范、操作技术规程；
③医疗服务流程管理；
④医疗服务质量，包括基本服务技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；
⑤职业道德建设。

㈢三基训练：各级医务人员需深入学习基本知识理论、基本技能和院科级的三基训练，确保严格标准、严格要求、熟练掌握。

医务科负责组织三基训练工作，科室主任(护士长)具体负责实施。

医院每季度组织一次，科室每周一次，二线科室每两周一次，确保培训记录完整，留存培训资料，参与人员需签字确认。

除当班人员外，其他人员需100%参加培训，特殊情况不能参加需经医院批准。

医务科负责监督，确保培训与奖惩制度相结合。

五、考核方法
1、医院质量考核小组每月进行一次全面检查，结合日常抽查和终末质量考核，进行分数评定。

2、每个科室初始分为100分，采用扣分制，扣完为止。

3、科室考核分为五个等级，92分及以上为优秀，85分及以上为良好，80分及以上为一般，75分及以上为差，75分以下为较差。

4、考核结果将作为科室效益工资的一定比例（具体比例未提供）核算依据。

六、各科室考核标准
1、门诊医疗质量考核标准
2、住院医疗质量考核
3、护理质量考核
4、功能科医疗质量考核标准
5、药剂科医疗质量考核标准
6、麻醉科、手术室医疗质量考核标准
7、防保科质量考核
8、收费室质量考核
2024年医疗质量管理与考核细则（七）第五篇：(放射科、CT室)医疗质量与安全管理考核细则(放射科、CT室)月医疗质量与安全管理考核标准(____分)
1. 依法执业(____分)
严格遵守《执业医师法》，禁止违法执业行为。

如发生非注册医师独立当班、单独操作等情况，将取消该项得分。

不定期抽查，对相关制度和法律的掌握程度，不熟悉者不得分，部分掌握者每次扣____分。

2. 质量管理(____分)
"危急值"报告制度：每发现一次未登记扣____分，登记不全每项扣____分。

知情同意书签署合格率：按比例分配扣分，合格项的百分数乘以总数即为该项得分。

临床随诊制度：每月一次联系讨论，无记录不得分，记录不全每项扣____分。

临床病例讨论：未参加或不知情，该项不得分。

3. 影像质量(____分)
报告书写合格率：抽查____线片、CT片、MRI报告各____份，每份报告单每处不合格扣____分。

影像检查阳性率：CT、MRI检查阳性率≥____%，大型____光机检查阳性率≥____%。

每项未达标，按比例扣分。

4. 时效性(____分)
____线普通平片平诊____小时内、急诊半小时内出报告。

胃肠造影检查预约≤____天，≤当日出具报告。

CT、MRI预约≤____天，≤当日出具报告；疑难病例≤____小时出具报告。

每发现一次不合格扣____分。

5. 核心制度(____分)
每月按计划考核年轻医师对十四项核心制度的知晓情况，无故缺席每次扣____分。

6. 疑难、危重病例讨论(____分)
讨论每周至少一例次，不讨论不得分。

参加人员应有三级医师，每缺一级扣____分，讨论内容不规范每例扣____分。

7. 医疗安全(____分)
不属于医疗范畴的不良事件，漏报瞒报1例取消该项得分，每上报1例加____分（≥20件/____张开放床/年）。

发生医疗质量安全不良事件，按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。

8. 其他(____分)
科室医疗质量与安全管理记录本必须进行讨论，无讨论者，该项不得分。

每月____日之前上报外请专家人数及会诊或手术人数，漏报外请会诊____人扣____分，扣完为止。

注：以上各项扣分不设上限，直至扣完该项总分。