电梯施工自检报告--无机房曳引驱动电梯
无机房电梯检验标准
报告编号:
电梯施工自行检查报告
(适用：曳引驱动电梯）
使用单位
使用单位地址管理部门
联系人联系电话
施工类别 安装□改造□重大维修
施工单位
联系人联系电话
维护保养单位
联系人维保电话
填写说明
1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的施工自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求,正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。
2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用.字迹应清晰、工整,语言应规范通顺，术语要标准,按法定的计量单位填写有关数据.
3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边,并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。
4,也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写,或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时,应删除未选取项。
5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。
6、检查项目“检查结果”栏的填写：
a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目,应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据;数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；
b、未要求测试数据但有需要说明的项目,应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）;
4.1版电梯自检报告(定检-无机房)
电梯维护保养自检报告—无机房曳引驱动电梯
注册代码：
使用单位：
设备使用地点（场所）：
自检日期：年月日
自检报告填写说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯日常维护保养的年度保养检查。
2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及1号修改单(国家质检总局2013年第191号公告)。
TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、项目自检结论为“合格”的，在“自检结论”栏中填写“√”；结论为“不合格”
的，在“自检结论”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“自检结论”栏中填写“/”。要求测试数据的项目应在“自检结果”栏中填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，没有测试数据要求的项目，“自检结果”栏可以空白。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱
动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的
自检报告无效。
7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写,亦可电脑打印，填写内容必须完
整，不能出现空白未填现象。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
1
基本情况和技术参数
1
使用单位资料自查表
2
3
4
注2：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。
曳引驱动电梯监督检验自检报告
曳引驱动电梯施工自检报告
使用单位：
设备名称：
设备类型：
施工类别：□安装□改造□维修□移装自检日期：
自检员（签字）：
审核（签字）：
批准（签字）：
自检结论□合格□不合格
（电梯公司盖章）
填写说明及注意事项
1标记说明：
自检记录栏：
①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在
自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容
与要求下，划一横线。“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。
②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；
“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。
2、数据填写要求：
（1）要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围要求的填范围。
（2）不要求测试数据但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”；遇特殊情况，可以填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附页”等。
（3）既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。
3“
4、平衡系数的自检数据填写附件1，各层门自检时不符合要求的数据填写附件2。
5、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯
电梯监督检验自检报告书(无机房)汤建国
电梯安装改造重大维修施工自检报告
—无机房曳引驱动电梯
使用单位北方稀土（集团）高科技股份电梯编号2#
工程地点市昆都仑区黄河路85号销售合同号16MAL10-AJY
制造单位三菱电机机电电梯电梯型号MAXIEZ-LZ
施工单位申菱电梯工程施工队组汤建国
施工单位许可证编号TS3332024-2016 开工日期2016 年 3 月16 日
开工告知书编号DT[2016]012号竣工日期2016 年 3 月21 日
设备代码3110
注册代码（改造/重大维修填）/
施工单位（盖章）技术负责人（签字）
年月日年月日
制造单位（盖章）
年月日
填写说明
1、本报告书由电梯安装改造重大维修施工单位在申请监督检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）与电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）第1号修改单填写。
2、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的安装、改造、重大维修的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。
3、“控制方式”填写用的代号：
4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。
5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。
2014新检规无机房电梯安装监督检验-自检报告
电梯监督检验自检报告
使用单位:
设备代码: 3130
设备名称: 无机房客梯
设备类型: 乘客电梯
设备型式: 电梯
施工类别: 安装
施工单位:
检验机构:
检验日期: 年月日
注意事项
1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于曳引式有机房电梯安装完毕后自检。
2、本报告应当由钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，涂改无效。
3、本报告无检验、审核、批准人员及电梯施工单位章无效。
4、本报告填写使用统一的简单标记，表明检验结果和检验结论。规定如下：
(1)对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏填写实测或计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，合格的在“检验结果”栏中打“√”，无此项的划“∕”或“—”，不合格的划“×”；(2)检验项目合格的，在“检验结论”栏中打“√”，无此项的划“∕”或“—”，不合格的划“×”；
(3)特殊情况，在“检验结果”栏作简要说明。
电梯公司地址：
联系电话：
电梯安装自检报告
附录1
层门啮合深度检查记录表单位：mm
曳引驱动电梯年度检验自检报告
报告编号：曳引驱动电梯年度检验
（维保单位名称）
－1－
注意事项
1.本报告适用于曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）维护保养单位年度自检。
2.本报告应当使用A4纸由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应
维护保养单位地址：
邮政编码：
－2－
曳引驱动电梯年度检验自检报告
－3－
－4－
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－10－
施工自检意见
－11－
曳引驱动电梯年度自检报告
曳引驱动电梯
年度自检报告
使用单位名称：
设备注册代码：
设备品种：□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯单位内编号：
自检日期：年月日
维保单位名称：
目录
说明 (3)
信息表............................... .. (4)
使用单位资料自查表 (5)
自检项目及其内容（要点）及结论 (6)
附表1限速器校验数据记录表 (11)
说明
1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据
(1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》
（含第1、2号修改单）
(2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单）
(3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》
(4)电梯相关设计文件
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、
“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强
制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工
整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表
使用单位资料自查表
注：1.检验项目及其内容(要点)详细要求及内容见《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009（含第1、2号修改单）相关条款；
曳引驱动电梯监督检验自检报告
编号：
曳引驱动电梯施工自检记录
使用单位：
设备名称：
设备类型：□乘客电梯□载货电梯
□液压电梯
施工类别：□安装□改造□维修□移装自检日期：
自检员（签字）：
审核（签字）：
批准（签字）：
自检结论：
（施工单位）
（公章或检验专用章）
填写说明及注意事项
1、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。
2、标记说明：
①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在
自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容
与要求下，划一横线。“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。
②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；
“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。
3、数据填写要求：
（1）要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围要求的填范围。
（2）不要求测试数据但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”；遇特殊情况，可以填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附页”等。
（3）既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。
4、“
5、平衡系数的自检数据填写附表1，各层门自检数据填写附表2。
6、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯。
无机房电梯自检报告
编号：
无机房曳引驱动电梯施工自检报告
使用单位：
设备名称：
出厂编号：
安装地点：
制造单位：
施工单位：（签章）
说明
1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。
2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。
3、“自检结果”栏填写“√”代表“合格”、“×”代表“不合格”和“／”代表“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。备注：本报告中的斜体阴影部分，请根据电梯类别和实际配置填写。
（一）技术资料检查
（二）设备检查
附表1
门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录(单位: mm）
缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录(单位: m)
a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m；
b.电梯额定速度大于4m/s时，可以减少到1/3，但是不小于0.28m。
2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。
（单位:mm）
附表4
导轨顶面距离测量表 (单位:mm)
附表5
轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表 (单位:mm)
附录六：
0 25 40 50 75 100 110 载荷(%)kg
曳引驱动电梯施工自检报告2022报告自检项目表
报告编号:
自检项目表
2、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588/995及更早期标准生产的电梯，可以不检验；或者按照《电梯监
督检验规程》(国质检锅［2002H号)中的有关规定进行检验的项目。
3、标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则一一曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001-2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
4、“检验结果”栏中填写“符合”、“不符合”和“无此项”，要求测试数据的项目应填写实测数据。“检验结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
5、本报告一式三份由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
曳引驱动电梯施工质量证明书
使用单位名称：使用登记证编号：
制造单位名称：制造日期：年月日
施工单位名称：施工单位许可证编号：
施工类别：口安装口改造口重大修理施工合同编号：
型号：产品编号：
额定载重量：kg层站门：层站门
额定速度：m/s控制方式：
竣工日期：年月B
该电梯施工质量符合电梯安全技术规范TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件的要求。
检验（签章）：
审核（签章）：
施工单位（盖章）
验收自检报告(无机房)参考模版
出厂编号：安装/改造/修理施工自检报告书—曳引驱动电梯（无机房）
项目名称：填写小区（工厂、私人业主）名称
设备位置：X号楼X单元X梯（直接填写本项目下的电梯位置即可）设备名称：《特种设备目录》中的品种一栏
设备类型：《特种设备目录》中的类别一栏
施工类别： 安装□改造□修理
施工单位：填写安装单位全称(盖章，公章)
自检单位：填写制造单位全称(盖章，公章或者与合格证上一致的质检章) 自检日期：年月日（此日期在“竣工日期之前”）注：（1.使用前删除本颜色字迹，然后如实填写！
2.建议双面打印本记录，打印时注意排版！
3.本报告中的数据，要保证前文后表一致性并且与实际相符！）
（填写安装单位名称）XX公司制
说明
1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本，且我单位使用本格式范本作为自检报告使用。
2、本报告书适用于电力驱动的曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、修理的自检。
3、自检质量合格的声明应由电梯制造单位和其书面委托的安装单位双方盖章确认，上述单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。
4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机打印，但不得使用铅笔、圆珠笔。本记录不得涂改，但确需更正时，应在原错误处划删除线“====”，并在其上方书写正确内容，旁边加盖或签上质检员的印章或姓名、标注更改日期。
5、“检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的项目填写“符合”；不合格的填写“不符合”并用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“—”等单项结论。
无机房电梯检验标准
报告编号：
电梯施工自行检查报告
(适用：曳引驱动电梯)
使用单位
使用单位地址管理部门
联系人联系
施工类别 安装□改造□重大维修
施工单位
联系人联系
维护保养单位
联系人维保
填写说明
1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的施工自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。
2、本报告可由电脑打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应标准通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。
3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。
4
术标准填写，或通过扛改在旁进行修正。电脑打印输出时，应删除未选取项。
5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。
6、检查项目“检查结果”栏的填写：
a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；
b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”〔表示无此项〕；
无机房电梯定期检验自检报告
无机房电梯定期检验自检
报告
The document was prepared on January 2, 2021
电梯年度检查报告
曳引式无机房电梯适用
使用单位:
设备代码:
设备名称: 设备类型: 设备型式:
检验单位：
检验日期：
注意事项
1、本检验记录依据电梯监督检验和定期检验规则---
曳引与强制驱动电梯TSG7001—2009及<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>TSG7001—2009第1号修改单制定.
2、本报告应当由钢笔、签字笔填写,字迹应当工整,
修改无效.
3、本报告无检验、审核、批准人员及使用单位电梯
管理人员签字和电梯保养单位及使用单位章无效.
4、本报告填写可以使用统一的简单标记,表明检验结
果和检验结论.规定如下：
1对于要求测试数据的项目,在“检验结果”栏填写实测或计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目,合格的在“检验结果”栏中打“√”,无此项的划“∕”或“—”,不合格的划“×”；
2检验项目合格的,在“检验结论”栏中打“√”,无此项的划“∕”或“—”,不合格的划“×”；
公司地址:
联系电话:
电梯年度自检报告
注:标有★的项目为根据有关规定,对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯,可以不检验、或者可以按照电梯监督检验规程国质检锅20021号中的有关规定进行检验的项目.
附录1
层门啮合深度检查记录表单位：mm
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电梯施工自检报告
--无机房曳引驱动电梯
（样式）
使用单位名称：
产品编号：
安装地点：
填写说明及要点
1.“控制方式”填写可以使用的代号：
体情况，无此项填写“/”,不得空项。对于要求测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明情况的项目可用简要文字说明。
4.杠改时应在杠改附近空白处签名并标注杠改日期（应为自检日期）或加盖施工单位公章（不需签名和标注日期），不得使用涂改液进行涂改。
5.自检报告必须有自检结论、自检人员与审核人员的签字、日期，并加盖施工单位公章，新装电梯还需加盖整机制造单位公章，否则本报告无效。
6.本报告可以打印或采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
无机房曳引驱动电梯施工自检报告