第二季度住院诊疗活动质量管理总结

寒亭区人民医院2018年第二季度

住院诊疗活动质量管理总结

为加强住院诊疗活动管理，提高医疗质量，保障医疗安全。我院于2018年6月26日对住院诊疗活动组织进行专项检查，现将检查情况总结如下：

一、存在问题

1、大部分科室对病情评估制度知晓程度差，对评估时间、内容、形式不了解。因制度还在修订试行当中，对记录格式内有具体要求，导致大部分科室没有记录，少数先进科室在病程中有体现。

2、大部分科室对诊疗指南、操作规范培训力度不够，并且对诊疗指南执行力不足，不能真正起到规范诊疗活动作用。对抗菌药物、激素类药物、血液制剂、肿瘤化疗药物使用不规范，对以上药物分级管理制度掌握不熟练。

3、大部分科室在进行检查、检验时能够遵守临床检查适应证，也能够在病程记录中对重要的阳性、阴性检查结果及进行分析评价，但未对检查结果明确后诊疗计划如何制定没有记录。

4、部分科室对三级医师查房制度及各级医师岗位职责掌握不全面，极个别科室在病程记录中体现不出三级医师查房制度，对各级医师每周查房次数掌握不熟练。

5、诊疗计划制定缺少上级医师监管评价，适宜性得不到保证，与患者沟通诊疗计划后未能体现在病例中（无患者签字）。

6、大部分科室缺少重症与疑难患者多科联合会诊即全院会诊、对会诊制度实施细则（修订）、医师外出会诊管理制度（修订）掌握不全。

7、对出院指导、随访、健康教育、预约管理制度掌握较差，随访记录过少，个别科室存在编造，出院记录内容不完整、出院医嘱过于简单，对患者出院后诊疗帮助不大。

8、科室对病历质控流于形式，不能切实起到提高病案质量，减少纠纷作用。

9、大部分科室人员对缩短平均住院日措施掌握差，对上述制度落实没有记录。

10、大部分科室住院超过30天患者管理方式如何上报不清楚，对住院超过30天患者缺少分析评价，缺少在病程记录中对住院超过30天患者管理记录。

11、科室质量与安全小组活动记录不及时，对科室内质控指标未能深入分析，没有适用本科室诊疗指南及操作规范。

二、原因分析

1、医务科对制度修订过程过长，新制度下发较晚，导致科室执行时间较短，

未能形成依从性。

2、科室主任对各项制度培训不足，重视不够，未能认真学习，对制度理解不透彻。个别科室未能正确认识质量与安全管理活动对提升科室整体管理水平、有效减免医疗纠纷及医疗事故的积极作用，科室内没有营造足够的活动氛围，未能形成真正意义上的“质量文化”。

3、因为没有制定适宜本科室疾病诊疗指南，所以造成诊疗指南无法落实到实际工作中。

4、临床科室对诊疗规范化意识尚未成型。虽然相关职能部门也不断加强对住院诊疗质量的监管，强化全体医护人员的质量意识、安全意识、管理意识，但诊疗规范化形成需要长时间的积淀。

三、整改措施

1、通过各级会议，提高科室主任及医务人员住院诊疗规范化意识，加强对住院诊疗各项制度培训、学习，深入理解、贯彻执行。将规范化诊疗各项制度真正落实到实际工作中，提高医疗质量与安全。

2、加强督导，医务科将通过定期医疗质量季查、月查、专项检查、不定期抽查，通过PDCA循环，落实制度达到持续改进目的。

3、各科室充分发挥质量与安全小组质控作用，根据医疗质量安全管理与持续改进方案，对科室诊疗质量进行质量控制，对质控结果使用管理工具进行分析评价。

4、加强沟通，注重医患、医护、医医、护护之间沟通，不仅可以为治疗疾病提供信息，促进疾病的好转，提高疾病的治愈率，更重要的还能及时化解医患之间的误解和矛盾，减少医患纠纷和医疗事故的发生。

医务科 2018年7月3日