胸痛的诊断思路

性患者及糖尿病患者）短时间留观，进行动态的心电 图和血清酶学检查是避免漏诊的可靠措施。 ５．１．３ 治疗 急性心肌梗死急诊处理的程序：①基本 抢救：吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪； ②为再灌注治疗做准备：血常规、尿常规、肌酶、肌钙蛋
白Ｔ或Ｉ、血生化、ＤＩＣ全套、血气分析、电解质检查；
（爹再灌注治疗：静脉溶栓（仅限于ｓＴ段抬高性心肌梗
加入５００ＩＩｌｌ液体中缓慢静点，应密切监测患者血压及 心电活动，有条件可行临时心脏起搏治疗。 ５．１．３．３ 心源性休克 如因低血容量、心律失常、剧 痛所致的低血压状态，则对症处理。若血压不升则在 此基础上用多巴胺或多巴酚丁胺治疗［５～１０¨∥（ｋ
・ｍｉｎ）］。如效果不好，应尽早做主动脉内球囊反搏，
生笙兰！鲞箜！塑
５．１．１．４
・专家专论・１３
动过速而出现低血压、休克等临床征象时，应立即用直 流电同步电转复（２００～３００ Ｊ）。（多室性心动过速、室
扑或室颤：立即直流电非同步电除颤，２００Ｊ。如一次除 颤后心电图仍表现为室颤，可连续除颤。同时静脉注
实验室检查
大约３０％～６５％的急性心肌 梗死患者，在发生急性心肌梗死前数日可有以下前驱 症状：①不同于原有心绞痛，心绞痛发作突然加重，发 作时间延长、频繁，用硝酸甘油效果不如以前有效； ②新近发生的心绞痛，且发作频繁，逐渐加重；③有心 绞痛史，发作诱因不明显，活动或安静状态下可发作，
发作时间长、频繁。 为多数急性心肌梗死患者首先出现
应的心电图变化：Ｔ波高尖一ＳＴ段呈弓背向上抬高一
Ｑ波形成—，抬高的ＳＴ段下降—，Ｔ波倒置等动态改变。
但有２０％～３０％病例心电图改变表现为非ｓＴ段抬 高，也无Ｑ波形成，仅为相邻２个或２个以上导联的
ＳＴ段下降≥２ｍｍ，或ＳＴ段较前压低明显，尤其是Ｒ波 高于２０ｍｍ的导联ｓＴ段压低超过１ｍｍ，或Ｔ波倒置 （或加深）。
２初次接诊患者后应采取的一般措施 ①立即作１８导联心电图、ｘ线胸片、血常规、生化
检查（含心肌酶、血脂、血糖、电解质、肝功能及肾功 能、血气分析、Ｄ二聚体、凝血功能、ＢＮＰ）、肌钙蛋白
Ｔ／Ｉ；②建立静脉通路；③准备好心脏除颤器，对于快速 心律失常血流动力学不稳定者及时行电复律；（多有明 显症状者给予氧气吸入；⑤监测血氧、血压、心率及
（塞！！』《主圄！垣瘗医生》呈Ｑ！！生箜兰！鲞笠！塑
・专家专论・１ １
胸痛的诊断思路
那开宪１，张桂云２，徐文拓２，黄中红３（１．首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心，北京１０００２０；２．北京朝阳区 八里庄第二社区卫生服务中心，北京１０００２５；３．北京建材研究院管庄东里医院，北京１０００２６） 中图分类号：Ｒ４４
３初次接诊患者后的思考
３．１胸痛常见病因
３．１．１
胸壁病变
①皮肤病变：皮炎、皮下蜂窝织炎、
带状疱疹、结缔组织病变；（④神经系统病变：肋间神经
炎、脊神经后根痛、肋间神经痛、多发性硬化、胸廓出口 综合征；③肌肉病变：外伤、肌炎、胸壁肌肉劳损；④骨 骼及关节病变：肋软骨炎、颈椎病、骨肿瘤、强直性脊柱
炎、化脓性骨髓炎、胸椎结核、嗜酸性肉芽肿、肋骨骨
可能随时会发生死亡。因此，医生的任务是在众多表 现为急性胸痛的患者中识别出这些高危的疾病并给予
及时、妥善地处理。 ５．１急性心肌梗死
５．１．１ ５．１．１．１
典型急性心肌梗死的临床特点 梗死前先兆
点检查患者有无中心性发绀及周围性发绀，呼吸频率
及节律，有无呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌病变引起的呼 吸困难，双肺有无干湿性哕音等。详细检查心脏大小、 瓣膜杂音、心率及心律情况。 ４．３通过检查迅速判断危及患者生命的疾病 心肌梗死等。 如气 胸、肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、不稳定性心绞痛、急性
挛；②胃、十二指肠疾病：胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、 胃癌；③肝胆道疾患：胆囊炎、胆结石、肝脓肿、肝癌、胆 管癌；④脾梗死及脾周围炎；⑤胃心综合征；⑥胰腺炎、
胰腺癌。 ３．１．６血液、内分泌疾病贫血、甲状腺功能亢进、痛 风等。 ３．２鉴别诊断思路胸痛是一种常见症状，其原因较 为复杂，临床思路可分为如下几条：①首先排除危及生 命的疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、心包炎、肺
常于梗死后几小时白细胞总
数可增高。中性白细胞计数可达Ｏ．８０～０．９０，体温于
发病２４～４８小时升高，一般为３８℃左右，极少超过 ３９℃，可持续３～５天，随病情稳定逐渐恢复正常。发
病２４～４８小时后血沉开始增快，持续１～３周。血清
心肌酶，尤其是肌钙蛋白Ｔ或Ｉ异常升高。
５．１．２
射胺碘酮１５０ｍｇ，或肾上腺素。④缓慢心律失常：如出 现窦性心动过缓、心率＞５０次／分钟的Ⅱ度Ｉ型或心率
１ ５００ ０００～２ ０００
０００Ｕ溶于１００ｍ１盐水中静脉点滴 ０００ｕ于３０～６０分钟内静脉滴注
践中应熟悉胸痛的诊断及鉴别诊断，避免误诊及漏诊。
之所以这样强调，是因为急性胸痛包括了一组致命性 的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸
等。其特点是：起病急、变化快、死亡率高，其预后与抢 救是否及时、正确有着密切的关系。临床上并非所有
的胸痛患者都是因冠心病所致，据统计以胸痛到医院 就诊者，仅１／３的患者为冠心病所致，其余２／３的患者
表现为牙痛、肩背疼痛、猝死等。
５．１．１．３
心电图动态变化
随着胸痛的发生，出现相
①心电图；（④ＣＫ、ＣＫ—ＭＢ、ＴｎＴ、ＴｎＩ、Ｄ—Ｄｉｍｅｒ、血气分 析、电解质；③放射检查（包括普通ｘ线片、ｃＴ、磁共 振）；④彩色超声及多普勒检查。 ５危及生命的胸痛诊断及其相应治疗
急性胸痛中包括了一组以胸痛为主要表现的疾 病，其中危险性最高的分别是：急性心肌梗死、急性肺 栓塞、主动脉夹层动脉瘤及自发性气胸等。这些患者
心律。
栓塞、气胸等疾病。以期在最短的时间内作出最准确 的诊断，做到争分夺秒，避免延误病情；②“由表及里”
型：胸部由外到内依次由胸壁、神经肌肉、骨骼关节、纵
隔、呼吸系统、心血管系统等组成，可依此顺序逐一筛 查，做到万无一失，避免漏诊；（爹“由近及远”型：胸痛
可以是其疼痛部位脏器病变所致，但有时疼痛是由于 相对较远的脏器病变所致的放散痛或牵涉痛。牵涉痛 是内脏痛觉的一种重要生理特性，指内脏器官或深部 组织的疾病引起的疼痛可在体表的某一部位也发生痛 感或痛觉过敏。其原因为病变内脏与分布体表的传入
死）、急诊胛ＣＡ（限于６一１２小时内急性心肌梗死）、
静脉溶栓（仅限于ｓＴ段抬高性心肌梗死）＋急诊ＰＴ— ｃＡ；④其他治疗：心律失常、心力衰竭、心源性休克等。 ５．１．３．１ 基本处理 ①限制患者活动，给予吸氧、建 立静脉通道、行心电监护、准备心脏除颤仪、急救药物。 ②患者胸痛应首选吗啡止痛，用吗啡５ｍｇ皮下注射，效
胃食管反流、食管肿瘤、食管裂孔疝、食管憩室、食管痉
为其他疾患。因此在诊断心源性胸痛时要与其他非心
源性胸痛疾病相鉴别。
１初次接诊患者应询问的内容 ①患者年龄、性别及职业；②生命体征情况（神 志、体温、呼吸、血压、心率及心律、氧饱和度）；③胸痛 发病时间、诱因、部位、性质、有无放散、持续时间、缓解
方式、伴随症状。
文献标识码：Ａ
文章编号：１００８—１０８９（２０１３）０１—００１１一０５
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１０８９．２０１３．０１．００４
胸痛是临床最常见的症状之一，仅次于腹痛，为内
科急症第２位患者就诊主诉，同时也是医生应该高度
重视的病症。引起胸痛的原因很多，主要包括胸壁疾 病、纵隔疾病、呼吸系统疾病、心血管系统疾病等。不 同原因引起的胸痛，其疼痛部位、疼痛持续时间、疼痛 性质、疼痛缓解方式不同，且胸痛的部位和严重程度并 不一定和病变的部位和严重程度相一致，故在临床实
惧感。部分患者伴恶心、呕吐和上腹胀满，可同时伴血
些疾病经过仔细地体格检查就能够发现特征性的表
现，如剧烈胸痛者发现脉搏不对称及血管杂音强烈提 示大动脉夹层等，切忌一切依赖仪器。对于一个急性 胸痛的患者，辅助检查应该按照以下顺序进行为宜：
压下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。但也有 ２０％一３０％的急性心肌梗死患者临床症状不典型，如
果不满意时，５分钟重复１次。舌下给予口含硝酸甘油
并在其保护下做紧急冠状动脉血运重建术。 ５．１．３．４ 左心功能不全的处理 坐位，吗啡５～１０ｍｇ 皮下注射，呋塞米２０～４０ｍｇ静脉注射，硝酸甘油静脉 点滴，维持血压在１００／６０ｍｍＨｇ以上。血压偏低者可
加用多巴胺静脉点滴。
５．１．３．５再灌注治疗①静脉溶栓：对ＳＴ段抬高性
５．１．１．２胸痛
的症状，表现为突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至左
肩、左上肢、颈部或后背。休息或舌下含硝酸甘油无
４．４根据患者具体情况迅速进行相关辅助检查 对 于所有胸痛的患者，首先是要进行详细的体格检查，尤
其是要注意生命体征，其次才是借助仪器的检查。有
效，伴有出冷汗、胸闷、气短、胸部紧束感、濒死感及恐
瘤）、主动脉窦瘤破裂；⑤急性心肌炎、心包炎；（蓟瓣膜 病变：二尖瓣或主动脉瓣病变；⑦心脏神经官能症。 ３．１．４纵隔及横膈疾病 ①胸腺疾病：胸腺炎症、损 伤或肿瘤；②纵隔疾病：急性纵隔炎、纵隔气肿、纵隔脓 肿、纵隔肿瘤；③横膈疾病：膈疝、膈肌肿瘤、膈下脓肿。 ３．１．５ 消化系统疾病 ①食管疾病：食管炎与溃疡、
３．１．２
折、急性白血病、多发性骨髓瘤。 呼吸系统疾病 ①胸膜疾病：胸膜炎、胸膜肿 瘤、气胸、血胸、脓胸、血气胸；②气管及支气管疾病：支
气管炎、支气管扩张、支气管癌；（爹肺部疾病：肺部炎
症、肺脓肿、肺结核、肺癌、肺栓塞、肺动脉高压。
３．１．３心血管系统疾病①慢性稳定性心绞痛；②不
稳定性心绞痛和急性非ＳＴ段抬高性心肌梗死；③急性 ＳＴ段抬高性心肌梗死；（爹急性主动脉夹层（主动脉
神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏 的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应