控烟工作自查表格
控烟巡查记录表
科室 检查人员 检查情况： 1、医务人员吸烟 有
2、科室每月有控
烟培训记录
（医务人员和病 、陪人各一次）
有
有签到，有讲
稿，有试卷。
3、每月 察记录
4
次
控
烟
督
有
4、科室巡查员（护 工）每周一次记录
有
5、科室无烟蒂
有
6、对住院病人及陪
人控烟宣传劝阻记 有
录
7、医务人员掌握吸
烟 有 害 和 戒烟 益处 掌握
8、医务人员掌握
戒 烟 方 法 和技 巧 掌握
9、病人及陪人掌ຫໍສະໝຸດ 握吸烟有害和戒 烟益处的相关知
掌握
识
10 、 职 工 知 晓 本 院
为 无 烟 单 位和 控烟 知道
项目示范单位
检查时间 无
无
无 无 无 无 未掌握 未掌握 未掌握 不知道
控烟工作检查记录表
控烟工作检查记录表
科室年月
项目内容巡查内容
巡查
情况
存在问题
1 是否看到该科室职工在诊疗区域吸烟是□否□
2 该科室是否实现了无摆放烟具是□否□
3 该科室所辖范围是否看到烟头是□否□
4 是否看到该科室成员中有人敬烟是□否□
5 是否看到该科室成员中有人接受病人或
来访者的敬烟
是□
否□
6 是否看到该科室成员中有人在科室办公
区域以外的其他公共场所敬、吸烟
是□
否□
7 科室人员是否告知就诊者及家属不要在
医院内吸烟
是□
否□
8 科室人员是否掌握控烟方法和劝阻吸烟
的技巧
是□
否□
9 科室人员是否参加学习控烟知识是□否□
10 其它情况记录是□否□
巡查人：处理意见：
签署
说明：没有问题的在巡查情况相应栏目内打“√”，有问题的在存在问题栏目中准确记录，巡查结果及时反馈相关负责人或领导小组。
控烟工作检查表
单位名称：
项目 评查内容 1.禁烟管理组织 与制度 禁烟 2.禁烟管理人员 制度 3.禁烟培训 4. 禁烟自查 设有禁烟组织 制定禁止吸烟的规章制度（包括劝阻 吸烟的措施） 有专（兼）职的卫生管理人员 对工作（从业）人员开展禁烟知识培 训（有记录） 每月开展一次卫生自查，有记录（查 近3个月） 禁烟场所入口处有禁烟标志 禁烟场所内有禁烟标志 5.禁烟标志 禁烟标志明显、醒目 标志规范，符合标准 监管部门电话符合要求 指定吸烟地点不在走廊、楼梯或入口 经过处 6.吸烟室或吸烟 点（可合理缺 禁烟 项） 管理 制度 7. 烟具 8.烟蒂 吸烟室（点）有标志 室内吸烟室设置独立机械通风设施 通风设施能够正常使用 禁烟场所内未摆放烟具 禁烟区域未发现烟蒂 在禁烟区域未发现吸烟者 9.禁烟劝阻 对在禁烟区域吸烟的人员进行劝阻 劝阻及时（从吸烟开始15秒以内） 查见开展针对顾客、职工、患者、家 属等的控烟宣传教育资料 张贴《上海市公共场所禁止吸烟条例 》 标准Fra bibliotek是否符合
评价结果
10.禁烟宣传
公共场所控制吸烟专项检查表
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
13.机构范围内是否销售烟草制品（小卖部、商店或自 是□ 否□ 动售烟机等） 1.学校、妇幼保健院/儿童医院室内外区域全面禁烟（不得设置吸烟区）；医疗卫 生机构、机关及事业单位需规范设置室外吸烟区；网吧、客运站等候室及娱乐场 所需按规范设置室外吸烟区/室内吸烟室；其他机构对吸烟区不做要求。2.学校、 医疗机构及机关及事业单位内禁止销售烟草制品，其他机构对烟草售卖不作要求。 被检查单位陪同人员签字：
单位名称： 负责人：
公共场所控制吸烟专项检查表
地址：
联系电话：
பைடு நூலகம்
检查内容
结果判定
备注
1.是否建立控烟管理制度 2.是否在公共场所醒目位置设置禁止吸烟的标志或警 语 3.是否对场所内从业人员进行控烟知识的培训（培训 记录、课件或试卷等） 4.是否在禁止吸烟的室内场所设置烟具 5.是否规范设置室外吸烟区/室内吸烟室 6.室外吸烟区是否设置有明显标识 7.室外吸烟区是否位于行人必经通道上 8.是否设置烟草广告 9.场所内是否开展各种形式吸烟危害健康的宣传 10.是否配备控烟劝阻员 11.检查过程中是否发现禁烟区域内有人吸烟 12.在禁止吸烟区域内发现烟蒂
检查人员签字：
年月日
控烟巡查员检查记录表
控烟巡查员检查记录表日期日期：___________ 时间：___________现场信息- 检查地点：___________- 检查对象：___________- 巡查员姓名：___________- 巡查员编号：___________检查内容1. 室内检查- 检查房间内是否有人正在吸烟。
- 检查该房间是否有禁止吸烟标识牌。
- 检查该房间是否有烟灰缸和烟蒂。
2. 室外检查- 检查室外区域是否有人正在吸烟。
- 检查室外区域是否有禁止吸烟标识牌。
- 检查室外区域是否有烟蒂和烟灰缸。
3. 餐饮场所检查- 检查餐馆、咖啡厅等餐饮场所内是否有人正在吸烟。
- 检查餐饮场所内是否有禁止吸烟标识牌。
- 检查餐饮场所内是否有烟灰缸和烟蒂。
4. 宣传材料检查- 检查是否有相关控烟宣传材料。
- 检查宣传材料内容是否完整可读。
检查结果室内检查- 是否发现人正在吸烟：是/否- 是否有禁止吸烟标识牌：是/否- 是否有烟灰缸和烟蒂：是/否室外检查- 是否发现人正在吸烟：是/否- 是否有禁止吸烟标识牌：是/否- 是否有烟灰缸和烟蒂：是/否餐饮场所检查- 是否发现人正在吸烟：是/否- 是否有禁止吸烟标识牌：是/否- 是否有烟灰缸和烟蒂：是/否宣传材料检查- 是否有相关控烟宣传材料：是/否- 宣传材料内容是否完整可读：是/否备注备注：___________ (如有需要，请在此处记录其他发现或细节) 以上记录由巡查员在现场根据实际情况填写，并保存备查。
控烟工作记录表
控烟不力的员工/作业人员是否参加了各类先进的评比
控烟不好的员工/作业人员是否参加了先进评比
办公室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
其他情况记录：签署 Nhomakorabea巡查人：
备注：
控烟工作记录表
序号
时间
地点
何人吸烟
劝阻者
结果
控烟巡查工作记录表
工程名称：邗江南路建设工程八标日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
备注
职工办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟。
员工/作业人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
员工/作业人员是否接受来访者的敬烟
员工/作业人员是否告知就来访者不能在场所内吸烟
员工/作业人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
禁烟场所所在单位卫生管理自查表(2018年版)
吸烟点设置吸烟危害健康的警示标识
室外吸烟点放置收集烟灰、烟蒂等的器具
烟蒂、烟味
在禁烟场所内未发现烟蒂
在禁烟场所内未闻见烟味
自查人员： 自查日期： 联系电话：
禁烟场所所在单位卫生管理自查表（2018年版）
单位名称法定代表人或主要负责人：
自查项目
自查内容
自查结果
备注
符合要求
不符合要求
合理缺项
设有禁烟管理组织、制定禁烟管理规章制度
组织管理
设有专（兼）职禁烟卫生管理员
禁烟宣传
开展针对职工的禁烟教育与培训
张贴《XX市公共场所控制吸烟条例》或者其他禁烟宣传资料
禁烟标识与监管部门电话
在禁烟场所入口处有禁烟标识
在禁烟场所内有禁烟标识
禁烟标识明显、醒目
禁烟监管部门电话应当符合要求
吸烟器具
在禁烟区域内不设置与吸烟有关的器具
劝阻吸烟
在禁烟场所内未发现吸烟者
在禁烟场所内落实吸烟劝阻人员
对在禁烟场所内吸烟的人员进行劝阻
对不听劝阻也不愿离开禁止吸烟场所的吸烟者，向监管部门举报
吸烟点
室外吸烟点远离人员聚集区域和行人必经的主要通道
控烟工作记录表
否
6.
工作人员是否能指导吸烟者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
是
否
7.
控烟不力的职工个人是否参加了各类先进的评比
是
否
8.
控烟不好的.
科室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
10.
其他情况记录：
签
署
巡查人：
处理情况：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
控烟工作记录表
序号
时间
地点
何人吸烟
劝阻者
结果
控烟巡查工作记录表
日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
1.
本科室职工、办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
2.
工作人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
是
否
3.
工作人员是否接受来访者的敬烟
是
否
4.
工作人员是否告知就来访者不能在所内吸烟
是
否
5.
工作人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
学校控烟工作自查表(一)
学校控烟工作自查表(一)
学校控烟工作自查表（一）
单位名称（盖章）：______________________
负责人签字：______________________
评估标准：
一、建立控烟制度
1.是否设有专人负责本单位控烟工作，职责明确？
2.是否将控烟工作纳入本单位年度工作计划和工作总结？
3.是否将控烟工作纳入本单位评优评先工作？
4.教师是否不在学生面前吸烟，并劝阻学生吸烟？
5.是否有鼓励或帮助教职员工戒烟的措施？
6.是否设有专职控烟巡查员，进行相关培训，并监督巡查有记录？
二、指定室外吸烟区外全面禁烟，营造良好无烟环境
1.是否在所属重点区域张贴或摆放醒目禁烟标识？
2.校园内除指定的室外吸烟区外，本单位其他区域是否无人吸烟，非吸烟区是否无烟蒂和吸烟者？
3.非吸烟区（包括办公室、会议室、卫生间等）是否摆放烟灰缸及其他烟具？
4.本单位区域内是否已经禁止烟草广告和变相烟草广告？
三、开展多种形式的控烟宣传和教育
1.是否开展多种形式的控烟宣传和教育？
2.是否将控烟教育纳入新生入学教育内容？
3.是否利用世界无烟日开展控烟宣传活动？注：如有“是”项，请提供相关材料。
学校控烟工作自查评估表
（100分）
评分说明：达标标准：五项合计85分及以上，且每个单项分数不低于该项总分的70%
二、控烟管理
制度
（26分）
1．将控烟工作纳入学校的工作计划，2分；有资金保障，1分。
2．学校有控烟管理制度，管理制度涵盖教职工和学生，2分。有控烟考评奖惩标准，2分；有控烟考评奖惩记录，1分。有宣传培训制度，1分。有控烟监督检查制度及责任分工，2分。
3．学校每月开展控烟自查，有记录，4分；根据自查结果，及时改进工作，并保留记录，2分。
4．学校内设有控烟监督管理人员，2分。对控烟监督管理人员进行相关培训，有培训记录，2分。有控烟监督管理相关工作记录，4分。明确全体教职工和学生都有劝阻违规吸烟行为的职责和义务，1分。
三、无烟环境布置及室内全面禁烟
（48分）
1．学校入口及所有建筑物入口处有符合法规要求的禁止吸烟标识，8分。
2．学校所属管辖区域的等候厅、会议室、厕所、走廊、楼梯等区域内有明显的符合法规要求的禁烟标识，16分；缺1处扣2分。
3．学校室内外场所完全禁止吸烟，24分；禁止吸烟的区域发现吸烟者1次扣2分，若有人劝阻不扣分；每发现1个工作人员在禁止吸烟区域吸烟扣5分；禁止吸烟区域每发现1个烟头扣1分。
四、控烟宣传
（10分）
1．对全体师生宣传《北京市控制吸烟条例》，3分。有培训记录2分，有考核记录1分。
2．对全体师生进行吸烟、二手烟危害健康的培训，4分。
附件1学校控Biblioteka 工作自查评估表学校名称（盖章）
项目
评估标准
得分
一、组织
机构
（6分）
1．学校有职责明确的控烟领导小组，1分。
2．校长任控烟领导小组组长，1分。
3. 控烟领导小组下设办公室，负责整个学校控烟工作，1分。
星火学校控烟自查表
16
是否有控烟工作宣传方案
是
17
学校网站上是否有控烟专栏
是
18
校内是否有控烟宣传栏
是
19
是否开展过控烟知识知晓率调查
是
20
本单位控烟知识知晓率是否达到95%以上
是
评估指标
是
否
21
是否组建劝阻吸烟志愿者队伍
是
22
是否定期开展劝阻吸烟工作
是
23
是否确立了重点劝阻吸烟点（高校）
否
24
劝阻吸烟工作是否有详实的记录
附件4：
《上海市公共场所控制吸烟条例》落实情况自查表
单位（盖章）：星火学校
评估指标
是
否
1
是否成立控烟工作领导小组
是
2
任控烟工作领导小组组长的分管领导是否明确本人职责
是
3
控烟工作领导小组的联络员是否明确本人职责
是
4
是否把控烟工作纳入部门评估考核内容
是
5
是否把控烟工作纳入个人考核内容
是
6
是否把控烟工作落实到各职能部门
是
25
校门口是否设置醒目的禁烟标识
是
26
吸烟重点防控区域是否设置醒目的柔性禁有禁烟标志
是
28
禁烟标志下方是否有监管部门电话
是
29
是否有专人负责维护和更换禁烟标识（如：门卫、保安、清洁工、工勤人员等）
是
30
法定禁烟区域是否有烟灰缸等吸烟有关器具
否
31
是否设置禁烟检查督察队
是
32
督查队是否定期开展督查
是
33
督查活动是否有详实的记录
是
控烟监督员督查记录表格模板
精心整理新袁庄小学控烟监督巡查记录表20---20()第周注：如实填写，请在“是”、“否”选项中打“此表由监督员填写，每周定期不定期督查 1次。
监督员（签字）：值班校领导：太平中心校2014年5月9日精心整理太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：杨祥太平中心校2014年5月15日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：刘青艳太平中心校2014年5月21日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：刘伟太平中心校2014年5月29日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：税杰太平中心校2014年6月4日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：杨梅太平中心校2014年6月12日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：唐佳睿太平中心校2014年6月18日精心整理太平中心学校精心整理控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：税正杰太平中心校2014年6月24日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：张正涛太平中心校2014年7月4日监督员（签字）：黄婷婷太平中心校注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次2014年7月8日精心整理太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：杨锦强太平中心校2014年7月12日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：杨涛太平中心校2014年8月27日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：咼迎春精心整理太平中心校精心整理2014年9月4日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：太平中心校2014年9月8日。
18无烟单位自查自评表
无烟单位自查自评表填报单位：项目评估标准自评得分一、组织领导（10分）1.本单位有责任明确的控烟领导小组2分；2.各部门有责任明确的控烟工作负责人2分；3.控烟工作纳入单位的工作计划3分；4.本单位领导成员都不吸烟3分；有一位吸烟成员扣1分；5.本单位有无烟环境具体实施方案1分。
二、控烟考评制度（5分）1.本单位有无控烟考评奖惩制度1分；2.有无控烟考评奖惩标准2分；3.有无考评奖惩记录2分。
三、无烟环境布置（35分）1.本单位在走廊、办公室、厕所、楼梯等四类区域都有明显的禁烟标识10分; 每有1类场所没有标识扣 2.5分；2.本单位室内场所完全禁止吸烟共10分；每发现1个烟头或吸烟者扣1分；员工室内吸烟1次扣5分；3.设置室外吸烟区，且远离密集人群和必经通道，有明显的引导标识5分；设置不符合规范扣1分；无引导扣2分；4.员工穿工作服在吸烟区吸烟10分；发现一位扣5分。
四、控烟监督巡查（15分）1.机构内设有控烟监督员和巡查员5分；2.对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录5分；3.有控烟监督和巡查相关工作记录及值班表5分。
五、控烟宣传教育（15分）1.有固定控烟宣传栏、板（展板、宣传栏、标语）10分；2.有相关健康宣传材料（如海报、折页、健康教育处方）5分。
六、控烟劝阻（10分）1.对职工进行控烟知识培训（包括劝阻等）5分；2.有劝阻工作相关记录及相关制度5分。
七、为员工提供戒烟帮助（10分）1.掌握机构所有员工吸烟情况5分；2.对员工提供戒烟服务5分。
总分（100分）。
县医院每周控烟检查表
1.是2.否
四、科室禁烟控烟日常检查记录情况
记录是否及时、完整
1.是2.否
五、禁烟标识
位置醒目、无破损
1.是2.否
六、科室无烟头、烟具等
科室所有房间、走廊、楼道等
1.有2.无
七、禁烟宣教
科室是否对职工和病人进行禁烟宣教
1.是2.否
八、禁烟管Байду номын сангаас情况
对职工和病人禁烟工作是否到位
1.到位
2.不到位
备注：1.为更好地开展禁烟控烟工作，推进无烟医院建设，结合我院工作实际制订本检查表
县医院每周控烟检查表
被检查科室：检查组成员签名：检查日期：
检查项目
检查内容
检查结果，在
对应项打“√”
如发现存在问题和不足，请写出具体事项
处理措施
一、科室控烟负责人
科主任是控烟负责人
1.是2.否
二、科室负责人是否了解职工吸烟情况
科室人员有吸烟的几人，有无准备戒烟的
1.是2.否
三、科室控烟监督员
科室设一名员工为控烟监督员，认真履行监督员职责
控烟相关工作记录表
巡查员:巡查时间：年月日
项目
序号
巡查内容
巡查情况
处理意见
1ห้องสมุดไป่ตู้
来访人员及家属是否在服务大厅、接待室、办公室等所有非吸烟区吸烟。
是
否
2
本社区（单位）工作人员在上班时间有否在科室内吸烟。
是
否
3
本社区（单位）工作人员有否接受来访者的敬烟。
是
否
4
各科室禁烟标志是否有缺失损坏。
是
否
5
服务大厅、接待室、办公室等区域室内外有无烟蒂。
劝导时间
劝导地点
吸烟者
劝导效果
巡查员签名：劝导员签名：
戒烟劝戒记录表
干预时间
干预工作人员
吸烟者姓名
吸烟者所属 科 室
指导戒烟照片
指导戒烟内容
1、直接戒断法
是
否
选择一个日子，从那天起完全停止吸烟。研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。
2、逐渐减量法
是
否
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建议第7天），患者“直接戒断”，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
是
否
建议每天延迟开始吸烟的时间直至彻底停止吸烟。例如，可以推迟每天的第一支烟2小时：戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天1 1点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）。
记录人
记录时间
戒烟效果评估
评估人员
评估时间
是
否
6
控烟工作劝导员是否对吸烟人员有劝阻指导。
是
否
7
本社区（单位）科室人员是否有劝阻来访人员吸烟。
禁烟实施检查表
做不到（ ）
实施情况（单选，打√）
1
完全做到（ √ ）
基本做到（ ）
2
建立健全（ √ ）
部分（ ）
无（ ）
3
配备控烟检查员
有，并履行职责（பைடு நூலகம்√ ）
/
无（ ）
4
设置禁止吸烟标识和监督投诉电话
规范、充足（
√）
部分（ ）
无（ ）
5
开展控烟知识健康教育课或专题讲座（中学） ≥1课时（次）／学期（
《深圳经济特区控制吸烟条例》实施情况自查表
学校或培训机构：
检查内容
中小学所有室内外场所禁止吸烟。 培训机构的室内场所禁止吸烟，室外教学区域 禁止吸烟；室外教学区包括教学楼、图书馆、 会议室、宿舍、食堂、运动场馆等。 建立禁止吸烟的管理制度
龙华新区大浪幸福童星幼儿园
填表人：张正勇
填表日期：2014年9月24日
）
1课时（次）／学年 （√）
无（ ）
6
开展控烟宣传活动（中小学）
形式多样，寓教于乐（ √ ）
部分（ ）
无（ ）
7
结合培训特点适时进行控烟教育，按规定发放 张贴控烟宣传品（培训机构）
有（ √ ）
/
无（ ）
控烟工作记录表 (1)
巡查人：
备注：
5.
员工/作业人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
6.
员工/作业人员是否能指导吸烟者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
7.
控烟不力的员工/作业人员是否参加了各类先进的评比
8.
控烟不好的员工/作业人员是否参加了先进评比
9.
办公室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
10.
其他情况记录：
签
控烟工作记录表
序号
果
控烟巡查工作记录表
工程名称：邗江南路建设工程八标日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
备注
1.
职工办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟。
2.
员工/作业人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
3.
员工/作业人员是否接受来访者的敬烟
4.
员工/作业人员是否告知就来访者不能在场所内吸烟
控烟相关工作记录表
5
服务大厅、接待室、办公室等区域室内外有无烟蒂。
是
否
6
控烟工作劝导员是否对吸烟人员有劝阻指导。
是
否
7
本社区（单位）科室人员是否有劝阻来访人员吸烟。
是
否
8
本社区（单位）本月是否开展了控烟健康教育培训。
是
否
其他情
况记录
处理
意见
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
是
否
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建议第7天），患者“直接戒断”，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
是
否
建议每天延迟开始吸烟的时间直至彻底停止吸烟。例如，可以推迟每天的第一支烟2小时：戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天1 1点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）。
控烟巡查工作记录表
巡查员:巡查时间：年月日
项 目
序 号
巡 查 内 容
巡 查 情 况
处理意见
1
来访人员及家属是否在服务大厅、接待室、办公室等所有非吸烟区吸烟。
是
否
2
本社区（单位）工作人员在上班时间有否在科室内吸烟。
是
否
3
本社区（单位）工作人员有否接受来访者的敬烟。
是
否
4
各科室禁烟标志是否有缺失损坏。
是
记录人
记录时间
戒烟效果评估
评估人员
评估时间
*******社区(单位)
控烟劝
劝导效果
巡查员签名：劝导员签名：
戒烟劝戒记录表
干预时间
干预工作人员
控烟 表格
溧阳经济开发区医院科职工吸烟和戒烟调查表调查员：调查时间：
溧阳经济开发区医院控烟监督员工作记录表监督日期：年月日监督员：
溧阳经济开发区医院巡查员工作记录表
科室名称填写日期：年月日巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否
如是，有人吸烟
3．是否看到有人劝阻吸烟？是否
4．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者5．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟6．是否看到该科室中有人敬烟？是否
7．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？是否
8．是否看到本科室成员在科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否如有，请填写该场处名称
9．科室处辖范围是否有明显禁烟标志？是否
10．科室处辖范围是否看到烟头？是否
11．科室处辖范围是否摆放烟具？是否
12．科室处辖范围是否闻到烟味？是否
13．科室负责人是否有人吸烟？是否
14．科室负责人是否有人戒烟？是否
15．科室其他成员是否有人戒烟？是否
16．是否组织职工学习控烟知识？是否
如有，是否有记录？是否
17．其他，请填写。
爱卫-控烟监督巡查工作记录表(每月1次)
8
巡查范围内是否有明显的禁烟标识？
9
巡查范围内时候有明显的烟具？
10 巡查范围内是否闻到烟味？
11 巡查范围内是否有烟头、烟蒂？
其他记录情况：
巡查结果
是
否
是
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
12
巡查员：
监督员：
控烟监督巡查工作记录
巡查范围：
巡查时间：
巡查人员：
序号
巡查内容
1
是否看到工作人员在办公室内吸烟？
2
是否看到工作人员相互敬烟？
3
是否看到来访者吸烟？
4
是否看到来访者向工作人员敬烟？
5
是否看到工作人员接收来访者吸烟？
6
是否看到工作人员提示、劝说、制止来访者吸烟？
7
是否看到工作人员在办公区域以外其他室内公共场所吸 烟？