《儿童、新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南》更新内容解读(完整版)

《儿童、新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南》更新内容解读（完整版）

摘要 美国危重医学会(American College of Critical Care Medicine，ACCM)发布了第3版《儿童、新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南》。指南更新反映了2006年至2014年脓毒症治疗的研究和实践进展，其中液体复苏、血管活性药物、呼吸支持、镇静、血糖管理和糖皮质激素等内容更新较多。推荐意见原则上无重大变化，继续以早期目标导向治疗和时间限定为特征。新推荐主要是建议各医疗机构根据患者因素和当地儿科专业技术水平制定本地或本科室集束化实施细则，包括快速识别、复苏期和巩固期处理措施、执行过程管理等，并将原《新生儿脓毒性休克指南》修订为《足月儿脓毒性休克指南》。

2017年6月Critical Care Medicine杂志发表了美国危重医学会(American College of Critical Care Medicine，ACCM)第3版《儿童、新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南》(简称新版指南)[1]。该指南系在2002版和2007版的基础上修订[2,3]。2009年11月《实用儿科临床杂志》曾对2007版指南进行详细解读。现对指南主要更新内容及临床关注热点问题总结如下。 1 目标导向治疗及主要新推荐 早期目标导向治疗中改善灌注和保护重要器官功能仍是ACCM脓毒性休克指南的核心内容，且时间框架更为严格，设定在1 h内。即使在美国三甲医院，实施60 min内完成静脉补液、抗生素和血管活性药物等指南推荐的依从性仍不理想，但后续通过质量改进的干预策略，包括快速识别、快速评估及设定时间内实施恰当复苏，遵循指南最佳实践方法，住院时间和病死率均有明显获益[4]。指南是对临床医疗的建议，并非准则。由于医疗资源的差异、患者原发病和基础状态不同，该指南主要的新推荐是建议各医疗机构根据患者因素和可用的儿科专业技术水平制定本地或本科室集束化实施细则，包括快速识别、复苏期和巩固期、执行过程管理等。该指南首次将研究分为"资源丰富"或"资源匮乏"医疗机构，标准为机械通气、静脉输液泵、血管活性药物、重症监护等资源是否均可获得。大部分研究支持2002版和2007版指南的可行性和有效性，在资源丰富国家遵循指南以目标导向的第1小时和巩固期推荐，可进一步降低病死率。但在资源匮乏的国家，液体大量快速输注可增加危重症患儿病死率[5]。指南推荐意见仍将儿童和新生儿分别阐述，鉴于对早产、极低出生体质量儿感染性休克血流动力学的研究有限，本版将原《新生儿脓毒性休克指南》修订为《足月儿脓毒性休克指南》。指南是基于证据的系统评价，本指南更新是更为谨慎的做法。 2 休克的临床评估和血流动力学评估 指南推荐结合临床体征和实验室检查调整治疗方案，重视血流动力学参数的整合分析。Ranjit等[6]用多种方法观察儿童脓毒性休克血流动力学，发现临床实践认为是冷休克的患者，半数以上经侵入性监测明确为血管舒张，提示按临床体征判断休克类型容易误导血管活性药的选择。新版指南取消由临床体征判断休克类型为"冷休克"或"暖休克"的推荐。中心静脉压作为静态指标，判断容量状态的临床终点指标作用受限。如果休克持续，建议用更准确的监测方法，推荐脉搏指数连续心排出量监测(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)。补充床旁超声心动图可作为巩固治疗的监护方法。推荐监测上腔静脉氧饱和度(ScvO2)以了解组织灌注。由于研究样本量较少，而且儿童休克时高乳酸水平并不常见，暂不推荐血乳酸水平作为儿童休克的识别指标。 3 呼吸支持和镇静 新版指南强调休克患儿最初采用高流量给氧以优化组织的氧输送量。一旦恢复充足的灌注，应逐步调整辅助供氧的浓度，以避免高氧和自由基产生相关的不良反应，如肺损伤和微循环血管收缩。脓毒性休克患儿快速诱导插管时，药物选择重点考虑对血流动力学的影响。插管前尽量先予适当的液体和血管活性药物支持。新版指南取消了插管后使用苯二氮类药物的推荐。该类药物包括儿童常用的咪达唑仑具有剂量相关的心肌抑制作用和全身血管阻力降低，血流动力学不稳定的脓毒性休克患者慎用，确需使用也应从小剂量开始，缓慢调整。依托咪酯虽对血流动力学影响小，但可抑制皮质醇的生成，不推荐常规使用。吗啡、丙泊酚、巴比妥类、右美托咪定也可引起脓毒症新生儿血流动力学不稳定，指南明确不应作为休克插管的一线药物。 4 液体复苏 早期快速恢复血管内容量仍然是紧急复苏的核心内容。在非洲关于液体扩容的FEAST(the fluid expansion as supportive therapy)研究显示，在不能提供高级气道和循环支持的资源有限的机构中，接受清蛋白或9 g/L盐水快速静脉补液可能导致病死率增加[5]。在资源丰富国家，FEAST结果是否成立仍需进一步研究。由于不加选择地使用液体治疗有重大危害的可能，新版指南推荐细节更加谨慎。强调每次输注前后，均需评估该患儿是否有灌注不足或液体过剩体征，以决定是否需要继续补液。删除了"如果没有液体超载的临床体征，第1小时最大液体量可达200 mL/kg"。建议儿童每次液体量20 mL/kg，新生儿每次液体量10 mL/kg，初始复苏(1 h内)不超过40～60 mL/kg。早期、充分的液体复苏可显著降低脓毒性休克的病死率，但超过10%的液体超负荷与病死率升高有关[7]。液体复苏需区分"适应证"和"禁忌证"，针对补液治疗无反应的患者、液体过剩或心血管系统衰竭的共存疾病患者，补液可能无益甚至有害。出现肺部啰音、肝大、奔马律或低钠血症、高血容量、严重贫血、严重营养不良、心力衰竭、多器官衰竭等特殊患者应避免快速液体输注。在强调早期液体复苏恢复灌注以限制疾病进展的同时，需重视液体超负荷的评估，保持电解质平衡和后续治疗中必要的液体移除。晶体液、胶体液或平衡液何者更优仍需更多的临床研究证实。 5 血管活性药物 新版指南推荐小剂量肾上腺素[0.05～0.30 μg/(kg·min)]作为儿童低动力冷休克的一线用药，与2007指南推荐首选多巴胺不同。如果肾上腺素不能获得，推荐多巴胺5～9 μg/(kg·min)替代。暖休克优先选择去甲肾上腺素，起始0.05 μg/(kg·min)，逐步加大剂量至休克逆转，如果去甲肾上腺素不能获得，推荐使用多巴胺≥10 μg/(kg·min)替代。新生儿一线用药仍推荐在多巴胺的基础上联合多巴酚丁胺。指南将血管活性药物分为正性肌力药、血管舒张药和血管加压药3类分别阐述，强调药物选择和剂量需根据患儿动态的过程进行调整。儿童脓毒性休克经常合并心功能障碍，死亡的主要原因是低心排出量，低动力型脓毒性休克更常见。与大多数成人首选血管加压药去甲肾上腺素不同，可增加心肌收缩力的多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素通常是儿童的优先选择。 肾上腺素可逆转多巴酚丁胺或多巴胺抵抗型低心排出量休克。一项儿科液体难治性脓毒性休克治疗的婴儿和儿童(1月龄～15岁)的单中心盲法试验中，接受周围静脉多巴胺而非肾上腺素输注的患者病死率较高(21%比7%)[8]。多巴胺在心脏收缩功能受累的患者中可能更具优势，但较肾上腺素更易导致心律失常。然而，肾上腺素引起的内脏血管收缩程度较多巴胺更强，对血糖、乳酸影响的特点提示该药作为儿童低动力冷休克的一线用药，仍需更多临床研究证实。对正常血压、低心排出量和高全身血管阻力、且肾上腺素抵抗型休克，新版指南推荐优先加用米力农，代替2007版推荐的首选加用硝基类药物。二者均可减低后负荷，硝基类药物起效更快，但米力农兼具增强心脏收缩力作用，无氰化物中毒风险，安全性更好。因儿童难治性休克中儿茶酚胺抵抗、低心排出量、高血管阻力较成人多见，米力农在儿童中应用有其特殊优势。左西孟旦的有效性和安全性在儿童中尚不明确，对于儿茶酚胺类药物及米力农治疗无效的患儿，可考虑使用。 高动力型脓毒性休克的特点是全身血管阻力低和心脏指数高，增加心肌收缩力药物慎用，血管收缩药可能最有效，指南推荐去甲肾上腺素作为起始的血管加压药。常用药物包括多巴胺[>15 μg/(kg·min)]、肾上腺素[>0.30 μg/(kg·min)]或去甲肾上腺素，何者更优仍未有定论。多巴胺因心律失常发生率高于去甲肾上腺素而限制使用。在高剂量去甲肾上腺素的基础上如果仍有低血压可加用血管加压素或特利加压素，但不推荐常规使用。如果心脏指数低于3.3 L/(min·m2)，可加用肾上腺素、多巴酚丁胺、依诺昔酮或左西孟旦。需避免过度血管收缩药减少组织灌注的不良反应，如脑血流量减少可加重脑组织缺血性损伤，应更频繁监测血流动力学参数。 6 糖皮质激素、血糖、血钙 新版指南将新生儿肾上腺功能不全的定义修订如下：促皮质素刺激后皮质醇峰质量浓度<180 μg/L，或基础皮质醇<40 μg/L，或正性肌力药支持下基础皮质醇<180 μg/L。同时提出实验室数据是否可帮助识别糖皮质激素治疗获益的患者值得商榷。指南删除了氢化可的松持续输注或重复推注的给药方案及应激剂量和休克剂量的具体推荐。持续输注时血糖水平变异较小，但临床是否获益尚无定论。高剂量的糖皮质激素与感染、血糖高等不良反应相关，与2007版相同。指南推荐氢化可的松的替代治疗仅考虑用于儿茶酚胺抵抗的难治性休克患儿，但剂量、给药方案、最佳持续时间、撤药时机、是否联合补充盐皮质激素等仍无明确推荐。 低血糖、高血糖和血糖显著波动均与重症患儿短期不良结局有关，但儿童最佳血糖范围指南仍未有推荐。与以往研究认为低血糖可致神经损害