病历书写规范培训简报

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我院举行病历书写基本规范培训

我院举行病历书写基本规范培训
为规范我院的病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全，我院医教科于2015年5月21日下午，对全院各临床科室医生进行了病历书写知识方面的培训。

此次培训由我院信息科XXX主任作为主讲，全院共有200余人参加培训。

培训会上，张主任针对“2010版病历书写基本规范”进行了详细解读，对病历的书写时限，运行病历的打印，医嘱的正确开立，错字、错句的规范修改，首次病程记录、疑难病例讨论、死亡病例讨论、转入、转出等各种记录的规范化书写格式等进行了详细的讲解。

病历作为患者的就医文字“档案”，是医院提供和完成医疗服务的记录以及实现患者权利的具体反映。

通过此次病历书写基本规范的培训，临床医生对临床病历的书写有了更进一步的了解。

在今后的工作中我们会继续加强临床医务人员的“三基”培训，严格执行各项规章制度，提高管理水平，持续提高和改进医疗质量。

病历书写规范培训总结

病历书写规范培训总结一、背景病历是医生在诊断和治疗过程中的重要工具和记录，对于患者的健康状况有着重要的参考价值。

然而，由于医生对病历书写规范的要求不一，常常出现病历内容不完整、信息不准确、书写不清晰等问题，影响了病理的质量和患者的安全。

为了提高医生的病历书写水平，增强医疗质量和安全意识，本院组织了病历书写规范培训。

二、培训内容本次病历书写规范培训主要包括以下内容：（一）病历的意义和要求：介绍病历的重要性，强调病历的准确性、完整性、规范性和连续性等要求。

（二）病历书写的基本要点：讲解病历书写的基本要点，包括病历顺序、模板使用、书写工具、规范术语等。

（三）病历书写的技巧：分享病历书写的技巧，包括书写清晰、简明扼要、适当使用符号等。

（四）常见病历书写问题及改进措施：总结常见的病历书写问题，分享改进的措施和经验。

（五）病历书写的重要性及风险：强调病历书写对于医疗质量和安全的重要性，指出病历书写不规范可能带来的风险。

三、培训效果培训中，医生们积极参与，学习热情高涨。

通过理论讲解和实践指导，医生们对病历书写的规范要求有了更深入的了解，并掌握了一定的书写技巧。

他们纷纷表示培训收获颇丰，将在日常工作中更加注重病历的书写规范，提高医疗质量和安全水平。

四、总结本次病历书写规范培训在医生中起到了积极的推动作用，提高了医生的病历书写水平。

然而，培训内容较为简单，仅为初级培训，有待进一步加强和拓展。

今后，我们将定期开展病历书写规范培训，不断提高医生的书写水平，进一步提升医疗质量和患者的安全保障。

五、改进计划为进一步推动病历书写规范，提高医生的书写水平，我院计划采取以下措施：（一）加强培训力度：今后每年至少开展两次病历书写规范培训，培训内容涵盖更广，安排更详细。

（二）建立病历审查机制：引入专业人员对医生的病历进行定期审查，及时发现问题并进行指导和纠正。

（三）制定病历书写规范标准：制定具体的病历书写规范标准，明确要求和注意事项，并将其纳入医院的管理系统中。

塘溪卫生院举办病历书写规范培训

塘溪卫生院举办病历及处方书写基本规范培训讲座
为规范病历及处方书写，提高医疗文书书写质量，促进医疗安全，9月14日下午，塘溪卫生院举办了一次“病历及处方书写基本规范培训讲座”。

本次培训特邀了鄞州人民医院医疗质量监控办公室主任任世强为大家作了讲课。

塘溪卫生院全体医生和塘溪镇区域的乡村医生参加了培训。

讲座上，任主任详细讲解了病历、处方规范书写的意义，介绍了相关规定，对书写的格式及体现内涵要求进行了重点阐述，同时例举了书写的常见弊端和不足，并由浅入深系统讲述了完整病历和处方书写的知识。

任主任现场分析了我院在病历书写中存在的问题，具体而生动地讲解了门诊病历和处方书写的最新规范和要求。

任主任诙谐幽默而又丰富的活生生的案例，触动了大家的神经，搏得了满堂笑声和掌声。

此次培训充分体现了塘溪卫生院对医疗质量的重视，通过本次培训让医务人员充分认识目前存在的不足，深刻认识到医疗文书书写规范的重要性。

讲座结束后，与会人员纷纷表示在以后的工作中将更加努力地学习专业知识和实践技能，提高服务质量和服务水平，保障医疗安全，更好地服务人民群众。

塘溪卫生院
2009年9月15日。

我院举行病历书写基本规范培训

我院举行病历书写基本规范培训8月23日于我院举行了“病历书写基本规范”的培训。

这次培训的主要内容是关于卫生部2010年版新施行的《病历书写基本规范》和2011年颁发的“病案首页填写规范”的解读。

参加人员包括全院临床和急症医务人员。

随着医疗体系改革的不断推进，病历书写在临床实践中的位置已变得愈发重要。

病历不再是单纯为医院医、教研服务，也不只是医院加强医疗质量进行内部监管的需要。

更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的监督及法律的约束。

大量事实证明病历质量与医疗质量呈正相关。

同时病历也体现医疗机构的管理水平、医疗水平、医院文化以及规章制度的落实情况。

能够真实反映医疗质量的管理。

最后还列举了一些由于忽略病历书写过程中的细节所引发的医疗纠纷。

短短一个半小时让大家对《规范》有了更深一步的了解。

从而全面地系统地把我院的病历管理质量提升到一个更高更规范的台阶。

（医务科）。

病历书写培训总结

病历书写培训总结培训日期：XXXX年XX月XX日培训地点：XX医院参加人员：医院各科室医务人员培训内容：本次病历书写培训的主要目的是加强医务人员对病历书写规范的理解，提高病历的质量和准确性，减少病历错误率，改善医疗服务质量。

培训内容主要包括病历书写要求、基本规范、常见错误及改进措施等。

首先，我们讨论了病历书写的重要性以及良好的病历书写对患者就诊和医疗服务的意义。

病历是医生判断疾病、制定治疗计划和评估疗效的重要依据。

一份完整、准确、规范的病历对于患者的诊疗与管理至关重要，它能够有效地记录医生和患者之间的信息交流，保障医疗过程的连贯性和完整性。

接下来，我们详细介绍了病历书写的基本规范。

其中包括以下几个方面：1. 书写纪录的明确性：病历纪录应准确、明确地反映患者的病情和医疗过程。

医生应使用简明、易懂的词汇，避免使用疑义词汇或过于专业化的术语。

同时，在书写纪录时应细致入微，确保纪录的完整和连贯。

2. 纪录信息的全面性和详尽性：病历纪录应包含关键信息，如患者的所有主观和客观症状、体征、实验室检查结果、辅助检查结果、治疗方案和措施等。

查体和辅助检查结果应详细纪录，所有重要信息都应列出来。

3. 项目的顺序和分类：病历纪录应按照一定的顺序和分类进行，使纪录更加清晰、易读和易让人理解。

项目可以根据患者病情状况进行灵活排序，但最好是按照一定的逻辑次序进行纪录。

4. 纪录方式的规范：医生应按照标准病历模板进行纪录，确保各项纪录项目的一致性和规范化。

纪录方式包括书写的格式、字迹的清晰度和版面的整洁度等方面。

在培训过程中，我们还列举了常见的病历错误，并提出了相应的改进措施。

常见的错误包括拼写错误、草率纪录、信息遗漏、病历篇幅过长等。

改进的措施包括规范书写、审慎记录、及时更新病历、避免废话冗长、合理使用缩写等。

此外，我们还强调了保护患者隐私的重要性。

在病历纪录过程中，医生必须严格遵守医疗保密原则，保护患者个人隐私不被泄露。

2024年病例及处方书写规范培训小结

2024年病例及处方书写规范培训小结随着医疗行业的发展和进步，病例和处方书写的规范化程度越来越受到重视。

为了提高医生的书写能力和减少医疗纠纷的风险，我院于2024年开展了病例及处方书写规范培训。

本次培训采取了理论学习与实践演练相结合的方式，培训内容包括病例和处方的基本要求、书写规范、常见问题及解决办法等。

通过本次培训，医生们对病例和处方的书写规范有了更加深入的理解，并且书写能力得到了一定的提高。

本次培训的主要内容如下：一、病例的书写规范在病例的书写中，要求医生们注意以下几个方面：1. 书写工具要规范：使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔，不得使用铅笔、红笔、彩色笔等。

2. 书写要整洁：字迹清晰、工整、不要有涂改、涂抹的痕迹，不要使用涂改液。

3. 笔画要规范：字迹要端正，不要潦草，不要出现连笔、断笔的情况。

4. 内容要完整：病人的基本信息、主诉、体征、检查结果、诊断、治疗及观察等内容要完整记录。

二、处方的书写规范在处方的书写中，要求医生们注意以下几个方面：1. 书写要规范：处方必须由医生本人亲笔签名，不能使用印章代替签名。

处方使用中药必须用汉字书写，西药可以用拉丁字母书写，但必须规范准确。

2. 剂量要明确：对于西药，应注明药物的通用名称、剂型、规格、用法和用量等详细信息，以确保患者正确使用。

3. 不得使用缩写：处方中不得使用药品和剂量的缩写，应该使用完整的名称。

4. 用药禁忌要指明：对于患有特殊情况的患者，如孕妇、哺乳期妇女、老年人、儿童等，要注明用药禁忌或者特殊注意事项。

本次培训的实践演练部分，医生们通过实际的操作来提升书写规范的能力。

培训中，现场准备了书写规范的示范病历和处方，医生们通过模仿书写，逐渐熟悉规范的书写要求。

同时，医生们也分享了自己在实际工作中遇到的问题和解决办法，提高了彼此的书写能力。

通过本次培训，医生们对病例和处方的书写规范有了更深入的了解和认识。

病例和处方书写是医生工作中非常重要的一项技能，对患者的治疗效果和医疗纠纷的风险有直接的影响。

病历书写规范培训简报

病历书写规范培训简报一、引言医学病历作为医生与病人进行沟通和交流的重要媒介，具有记录病情、指导治疗和保障医疗质量的功能。

正确规范的病历书写不仅是医学的基本素养和职业道德的表现，更是保障医疗安全和提高医疗质量的重要手段。

本次培训旨在提高医务人员的病历书写能力，规范病历书写行为，共同推动医疗卫生事业的发展。

二、病历书写的重要性1. 病历是医患沟通的重要纽带。

医患之间对病情和治疗方案的理解依赖于病历的详尽和准确。

2. 病历是医院质量管理和评审的依据。

病历是医疗质量评估和医院内部审计的基本资料。

3. 病历是医疗事故鉴定和投诉处理的重要证据。

医疗纠纷的解决离不开病历的查阅和分析。

三、病历书写的要求病历书写应当满足以下几个方面的要求：1. 病历资料的完整性病历内容应当齐全全面，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、预后评估等内容。

不应遗漏重要信息，对病情进行详尽的描述和记录。

2. 病历文字的规范性病历书写应使用规范的医学术语和标准格式，遵循统一的医学书写规范。

避免使用模糊、歧义的词汇和表述，确保表达的准确性和一致性。

3. 病历书写的规定性病历应当按照规定的结构和格式进行书写，包括病历首页、门诊病历或住院病历的具体要求。

病历内容应当按照时间顺序排列，确保逻辑清晰和条理性。

4. 病历书写的可读性病历书写应使用工整的字迹、标点符号和等线行距，确保病历的可读性。

避免使用缩写和简写，或在适当的位置进行解释和注释，以免造成误解和误诊。

5. 病历书写的真实性和客观性病历书写应真实、客观地反映患者的病情、体征和检查结果等。

避免主观臆断和个人情感的介入，确保医患之间的公平和公正。

6. 病历书写的保密性和隐私性病历是患者的个人隐私，应妥善保密和妥善管理。

医务人员应切实保护患者的个人信息和隐私权，不得随意泄露和滥用。

四、病历书写的注意事项1. 确认患者身份和基本信息的准确性，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

病历书写规范培训总结

《病历书写规范》培训总结
我院于2015年02月03日15：00在六楼会议室对各科主任进行了病历书写相关知识的培训，总结如下：
医师应自觉、及时、完整、规范地书写病历，做到内容规范准确、汉字使用规范、字迹清晰，提高术前讨论记录、死亡病例讨论记录、手术麻醉记录等的质量，按规定时限完成病历书写，并有相关医护人员签名。

同时，规范医疗沟通记录、知情同意书、授权委托书的书写和签字。

健全完善病历保管制度、病历借阅制度、病历复印、查阅制度等各项病历管理规章制度。

通过此次病历书写培训活动，各科科主任认识到病历书写规范的重要性及自身在病历书写中存在的不足，强化了医务人员的法律意识、质量意识、服务意识。

此次培训参加人员十余人，通过会议讨论形式进一步强化责任意识和质量意识，提高病历质量，落实医疗核心制度，切实保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生。

此次培训效果明显，达到了培训目的。

医院病历书写培训

写水平。
鼓励医疗工作者自主学习和研究，推动病历书写技术的创新
和发展。
对医院病历管理工作的建议
建立健全病历书写质量评估和监督机制，定期对医疗工作者的病历书写进行评估和反馈。
加大病历书写规范的宣传和培训力度，提高医疗工作者的重视程度和执行能力。
加强与其他医疗部门的沟通和协作，确保病历信息的准确性和完整性。
03
通过实际操作和案例分析，提高了病历书写的实际应用能力。
04
增强了医疗工作者的责任心和法律意识，减少了医疗纠纷的风险。
对未来病历书写培训的展望
01
02
03
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引入更多实际案例和模拟情境，提高培训的针对性和实用性
。
加强与其他医疗机构的交流与合作，分享病历书写经验和技
巧。
定期开展培训和考核，确保医疗工作者能够持续提高病历书
引入现代化信息技术手段，实现病历信息的数字化、标准化和共享化，提高病历管理效率。
THANKS
感谢观看
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在医疗纠纷中，病历作为证据材料对于判断责任和解决问题具
有重要作用。
病历对于医学研究和教学具有重要意义
03
病历数据可以用于医学研究和教学，有助于提高医学水平和诊
疗质量。
当前病历书写存在的问题
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病历书写不规范
部分医生在书写病历时存在格式不规范、内容不完整等问题。
信息录入不及时
有时医生未能及时录入患者信息，导致病历信息不准确或不完整。
急性上呼吸道感染
记录患者症状（如发热、咳嗽、流涕等）、体征（如咽部充血、扁桃体肿大等）、诊断依据及治
疗措施。
慢性胃炎

病历书写基本规范培训小结

病历书写基本规范培训小结经过半个月的病历书写基本规范培训，我深感收获颇多。

在培训期间，老师耐心地为我们讲解了病历书写的重要性、标准格式及相关注意事项。

通过参与课堂讨论和实践操作，我对病历书写有了更深入的理解和掌握。

首先，病历书写的重要性是不言而喻的。

一份清晰、完整、准确的病历对于医生和患者都至关重要。

医生可以通过仔细阅读病历了解患者的病情、病史以及之前的治疗情况，为患者提供更加准确的诊断和治疗方案。

而对于患者来说，病历可以保留对其病情的记录，方便日后复诊以及其他医生查阅。

因此，良好的病历书写能够为医疗工作提供方便和保障。

其次，标准的病历书写格式也是十分重要的。

在培训中，我们学习了病历的准备、起始页、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、注意事项等内容。

准备病历时，需要将病历本清洁整齐，并将患者的基本信息填写完整。

在书写病历过程中，要注意使用简洁明了的语言，排版工整，避免涂改和错漏。

同时，要注意医学术语的正确使用和书写。

通过规范化的病历格式，可以使医生更加高效地阅读和记录病历，提高工作效率。

在实践操作环节中，我们进行了模拟病历书写和阅读的训练。

通过实际操作，我们更加深刻地认识到规范病历书写的重要性。

在书写过程中，我们要注重细节，如划线要直、字体要清晰、数字要规范等，以保证病历的整洁和易读性。

在阅读病历时，我们要注意细节和重点，关注病史的发展和治疗过程，同时也要留意医生的诊断和治疗建议。

通过这些实践操作，我们逐渐掌握了病历书写的技巧和方法。

此外，老师还特别强调了病历书写中的注意事项。

首先是保护患者隐私，对于患者的个人信息要进行合理的保护。

其次是记录的准确性和真实性，书写时要确保信息的准确和完整，不能有误导性的陈述。

另外，还要注意书写的及时性和连贯性，避免遗漏和断层。

在遇到疑难问题和复杂病情的情况下，要适时寻求专家的意见和协助，避免个人主观臆断和错误诊断。

通过这次培训，我对病历书写的规范性和重要性有了更深入的认识。

患者病历书写规范培训

患者病历书写规范培训患者病历书写是医护人员工作中的重要环节，它涉及到医疗记录的准确性和连续性，对于提供精准的医疗服务至关重要。

然而，由于医护人员的业务繁忙和工作压力，有时会出现病历书写不规范的现象。

本文将介绍患者病历书写的规范要求，旨在提高医护人员书写病历的准确性和规范性。

一、病历的基本要素患者病历是对患者病情和医疗过程进行记录的文书，它应当包含以下基本要素：患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。

在书写病历时，需要明确每个部分的顺序和内容，确保整个文档的完整性和连贯性。

二、信息的准确性在书写病历时，医护人员需要严格遵守信息准确性的原则。

这包括患者个人信息的正确填写，如姓名、性别、年龄、联系方式等。

此外，对于病史、检查结果、诊断和治疗计划等方面的信息，应当通过询问患者、查阅相关资料或联系其他医疗机构的方式来确保准确无误。

三、书写规范性为了提高病历的规范性，医护人员需要注意以下几点：1. 使用规范的写作语言和词汇：病历应当使用正确的医学术语和专业词汇，避免使用简化的或非标准的表达方式，以免造成误解或不一致。

2. 排版整洁美观：在书写病历时，应当注意排版的整洁美观。

合理使用空白格和分隔线，保证文字之间的距离适当，并确保字体大小一致。

3. 语句通顺和表达流畅：病历的语句应当通顺、简练，并保持逻辑清晰。

避免使用过于复杂的语句和长篇大论，以免影响读者的阅读体验。

四、隐私及安全保护在书写患者病历时，医护人员需要严格遵守隐私和安全保护的原则。

不得在病历中透露患者的个人隐私信息，如家庭住址、身份证号码等。

同时，需要妥善保管患者病历，防止泄露和非法使用。

五、病历的修改和补充当医护人员发现病历中有错误或遗漏时，应当及时进行修改和补充。

在修改时，应当使用规定的修改方式，如加添“修改”字样、注明修改时间和修改原因等。

确保病历的连贯性和准确性。

六、病历的保密性患者病历是属于患者个人的隐私信息，医护人员需要严格遵守保密的原则，不得将病历内容外传或非法使用。

住院病案首页填写与质控培训的简报

住院病案首页填写与质控培训的简报
住院病案首页是医院对患者进行住院管理和财务结算的重要文件，在填写过程中应严格按照相关规定和流程进行操作。

为了提高病案首页填写的准确性和完整性，保障病案质量，医院组织了质控培训，以下是质控培训的简报：
1. 病案首页的重要性：病案首页是患者诊疗过程的记录和医院财务结算的依据，填写准确与否直接关系到医院的经济效益和医疗质量评估。

2. 填写注意事项：填写病案首页时需要注意患者基本信息、入院情况、诊断结果、手术操作等内容的准确性，不得造假、漏填或错误填写信息。

3. 常见错误和问题：介绍过去填写病案首页中常见的错误和问题，如患者信息错误、诊断病种编码错误、手术操作记录不完整等，并对应提供正确的填写方法。

4. 审核流程与标准：详细介绍病案首页的审核流程和质控标准，强调每个环节的重要性和责任，确保病案首页的质量。

5. 培训教材和工具：提供与病案首页填写相关的培训教材和工具，包括规范的填写指南、审核表格等，供参与人员学习和参考。

6. 软件应用与技术支持：介绍医院使用的病案首页填写软件和相关的技术支持，确保填写过程的顺利进行和数据的准确录入。

7. 培训效果评估与绩效奖惩：强调培训后对填写人员的效果评估，并对填写准确率高、质量优秀的个人进行表彰和奖励，对填写不准确或有重大错误的个人进行纠正和惩戒。

通过这次质控培训，相信大家对病案首页的填写有了更深入的了解，能够提高填写的准确性和完整性，保障病案质量，提升医院的服务水平和管理效率。

希望大家能够将培训所学应用到日常实践中，共同推动病案首页填写工作的规范化和科学化。

临床病历书写培训

临床病历书写培训病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

病历书写不仅是医疗工作的重要环节，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。

为了提高医务人员的病历书写水平，规范病历书写行为，我院特组织了本次临床病历书写培训。

一、病历书写的重要性病历作为医疗活动的真实记录，具有多方面的重要意义。

首先，病历是医疗纠纷处理的重要依据。

在医疗纠纷中，病历往往是判断医疗机构和医务人员是否存在过错的关键证据。

如果病历书写不规范、不完整，可能会导致医疗机构在纠纷中处于不利地位。

其次，病历有助于医疗质量的评估和改进。

通过对病历的分析，可以了解医疗过程中存在的问题和不足，为提高医疗质量提供方向。

再者，病历为医学研究和教学提供了宝贵的资料。

详实、准确的病历可以为医学研究提供有价值的数据，促进医学的发展。

二、病历书写的基本要求1、真实性病历所记录的内容必须真实可靠，如实反映患者的病情和医疗过程，不得虚构、篡改。

2、及时性病历应当在规定的时间内完成，如入院记录应在患者入院 24 小时内完成，首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成等。

3、完整性病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化及转归等内容，不得遗漏重要信息。

4、规范性病历的书写应符合国家和行业的规范要求，使用医学术语，字迹清晰，标点正确，语言通顺。

5、逻辑性病历的内容应前后连贯，条理清晰，诊断和治疗要有合理的依据和逻辑关系。

三、病历书写的具体内容1、入院记录入院记录是患者入院后首次由经治医师书写的病历记录，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（1）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，要求简明扼要，一般不超过 20 个字。

（2）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

病历书写培训总结

病历书写培训总结
病历书写培训总结
一、培训简介
近日，我单位对有关病历书写工作进行了专题培训，旨在提高大家的病历书写水平，符合病历书写相关规范，更好地工作，受益匪浅。

二、培训的内容
1. 讲解病历书写的要求和规范，其中包括内容、排版、文字书写等方面的要求;
2. 了解中医病历书写的专业要求及具体内容;
3. 学习电子病历、病历校验、审核等相关技能；
4. 关于病案质量控制的具体措施介绍。

三、培训的效果
1. 熟悉了政策法规、行业规范及病案质量管理的内容要求，提高了大家的书写水平;
2. 提高了大家的电子病历、病历校验、审核技能;
3. 了解现代信息技术在病案管理中的运用。

四、培训的意义
病历书写是每一个医务工作者常用的一项工作，它关系到患者病历资料的准确性及完整性，也是医护工作者伦理行为的重要环节，故此掌握病历书写的要求规范，保证病案质量的合格非常必要。

本次培训通过老师的讲解和实践操作，让大家学到了病历书写的技巧，同时也提高了大家的病历书写水平，也使大家有了全面的了解和认识。

光明中医医院病历书写培训

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单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。
实验室及仪器检查：
(入院前重要检验及入院后24h内主要检验)
三大常规等；
重要的阳性及阴性检查结果；
特殊检查；
注明检查结果及其时间。
外院检查结果：需注明医院名称和检查日期
病历摘要（100 —— 300 字）要求：简明扼要、高度概括包括：患者的一般资料：姓名、性别、年龄、职业主诉、主要的现病史、既往史、个人史、家族史；体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要阳性及具有鉴别意义的阴性结果）
增强法律意识，尊重患者权利病例中应体现患者的知情权和选择权。
PART ONE
四、病历种类
包括:
住院期间病历门诊病历
一、住院期间病历
包括：住院病历(完整病历)……见、实习医师、低年资住院医师书写。表格式住院病历入院记录：……具执业资格的住院医师、进修医师书写。再入院记录病程记录会诊记录（会诊申请）转科记录手术记录（手术同意书）出院记录死亡记录特殊情况:入院不足24h的出、入院纪录或死亡纪录

病例书写专项培训总结汇报

病例书写专项培训总结汇报病例书写是医学专业中非常重要的技能，能够提高医务人员的临床思维和判断能力，同时也是医疗质量与安全管理的重要一环。

为了进一步提高病例书写的质量，我参加了一次针对病例书写的专项培训，并在此进行总结汇报。

本次病例书写专项培训主要包括以下几个方面的内容：首先，培训讲解了病例书写的基本要求和规范。

医学病历是医生对患者进行诊断、治疗和管理的重要工具，因此书写的规范性和准确性至关重要。

在培训中，讲师详细介绍了如何正确填写患者的基本信息、主诉、现病史、既往史以及体格检查等内容，并强调了病历书写的规范性和科学性。

其次，培训介绍了病例书写中常见的问题和错误。

很多医务人员在书写病例时存在一些常见的错误，例如用词不当、语法错误、信息不全等。

在培训中，讲师通过案例分析和实际演练，帮助我们识别和避免这些问题，提高了我们的病例书写水平。

另外，培训还强调了病例书写的客观性和真实性。

病例书写应该遵循客观、真实、客观、可重复的原则，不能夸大病情或隐瞒重要信息。

通过培训，我进一步了解到了病例书写的伦理和法律要求，更加明确了我们的责任和义务。

最后，培训也以实际案例为基础，讲解了病例书写中的重要技巧和方法。

病例书写应该有条理、层次清晰，能够准确传达患者的病情和诊断，帮助医师进行判断和决策。

通过培训，我学会了如何选择和组织信息，如何用简洁明了的语言进行描述，提高了我书写病例的能力。

通过本次病例书写专项培训，我对病例书写有了更深入的了解，并在实践中不断提高和运用。

我相信，正确规范的病例书写将为医患双方提供更好的医疗服务，提高医疗质量和安全水平。

在今后的工作中，我将继续努力提高自己的病例书写水平，为患者的诊疗和治疗提供更好的帮助和服务。

XXXX年7月岗前培训-病历书写

住院病历质量评审标准（3） -三甲单项否决项目
9、无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定的时间内完成。
10、交班、接班记录，转科记录与转入记录雷同。 11、无术前讨论记录。 12、无手术记录或未在患者术后24小时内完成。 13、无麻醉记录。
Байду номын сангаас
住院病历质量评审标准（4） -三甲单项否决项目
14、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
电子病历的管理要求（2）
电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。电子病历的复印和复制与纸质病历的复印和复制管理相同。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
电子病历的管理要求（3）
电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。电子病历系统具有严格的复制管理功能，复制的内容必须校对，不同患者信息不得复制。
书写时间规定（2）
48小时内完成的记录：非重危患者主治医师查房记录。急诊会诊在发出申请后10分钟内到场。非急会诊要求 48小时内完成。死亡讨论在死亡后1周内进行。住院时间较长者，应每月对病情及诊疗情况进行阶段小结。
入院记录（1）
一般资料：患者信息很重要，不能出现错误。主诉：简练，反映患者本次就诊主要疾苦。现病史既往史：*输血史、药物食物过敏史个人史、月经史、婚育史、家族史。体格检查：根据患者病情，全面检查，重点突出，涵盖与诊治有关的阳性、阴性体征。
查房发现（体征改变、并发症、合并症等）。各种诊疗、操作结果分析、判断。各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。医嘱更改及理由各科会诊意见、领导意见及执行情况。新诊断确定或原诊断修改、说明和依据。各种谈话内容及家属、有关人员意见等。