病历书写规范岗前培训 PPT

病历书写规范岗前培训
医务科 2017年6月
概
述
定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发 病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统 记录。
概疗、教学与科研提供重要的基本资 料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、 学术水平的内容。
完整病历的格式（三）
体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1． 2． 医师签名：
主
诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征 + 持续的时间（起病 到就诊 的时间）。 突出部位、性质、时间三要素 转移性右下腹痛12小时 胸闷，气短，1周，阵发性心前区钝痛 3天 常见的主诉 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆 等 4．其他：消瘦、食欲不振
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现病史意义 提供诊断该病的重要依据 提示有无并发症的线索 收集有针对性地，鉴别诊断上有意义的 资料
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧的因素。
现 病 史（六）
6、诊疗经过： （ 1 ）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？ 结果诊断如何？ （ 2 ）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效， 有无不良反应。 7 、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、 体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述
儿科系统查询内容要求
1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、 胸痛、低热、盗 汗、肺炎史等。 2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、 发绀、水肿等。 3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、 腹胀、便秘、黄疸等。 4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、 尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
概 述
病历书写的种类：
住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求
内容要真实：
格式要规范：传统病历与表格式病历
描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语， 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 填写内容要全面、及时：
时间概念 要求准确忌模糊概念
如病程24h内，用小时，忌用半天或一天。 病程>1天， <1月。具体天数或周数表明。 病程 > 1月 确切的月数。 忌用余、多。 时间数字使用国际化的阿拉伯制式， 停用汉字 一 二三四——1 2 3 4 力争反映出病情的性质。
主
特殊情况：
诉 （三）
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
主
要求：
诉（二）
1．主诉要简明扼要，不＞20字,症状/体征数一般建议
3-5个。句数控制在1-3句为宜。忌过长、简单（如发 热2天） 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
完整病历的格式（二）
主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
儿科系统查询内容要求
5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、 气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。 6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、 口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小 等。 7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、 活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、 萎缩、震颤等。 8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异 常等。
现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛­——阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重­——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
主诉错误例子 排黄色稀便一天。 月经过多痛经10余年，间断下腹部胀痛3 月，检查卵巢瘤20天。 食欲不振，腹胀，乏力半月。 右乳房肿物30年，近十个月于皮肤粘连。 右半身不好使3天，伴舌头发硬1天。
主诉正确例子
咳嗽伴右胸针刺样痛3天
发热全腹痛伴脓血便2天
反复前胸闷痛，气短2周，近3天加重 转移性右下腹痛2天 “肺癌”术后2月，遵医嘱化疗入院 反复咳嗽，咯痰6年，呼吸困难1年，心悸、双下肢浮肿5天