电子病历书写规范

体温单
• 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次，连 续三天。 • 体温在38.5℃以上者（腋温），每4小时测量一 次; • 体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃，每日测量3 次至正常三天。 • 一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录 在12：00，并询问24小时大便次数（前一天7： 00~当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。
一般护理记录单
格式要求
日期和时间：一般护理记录单所有记录， 均采用系统自动生成的日期格式，单独 占一行。文中出现时间也使用：“年-月日-时-分”格式书写。
格式要求 ——首次、转科等护理记录
• ―首次护理记录”，“专出记录”、“术 后记录”、“出院记录”等字居中填写； • 正文空两格填写。提倡使用范文。 • 签名右靠齐。
体温单
• 患者应外出进行诊疗活动及请假等原因 未测体温，原则上应补测，无法补测的， 在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请 假”，前后两次体温断开不连接。患者 离院请假应经同意并签字，假条帖在体 温单背面。 • 我院目前使用的是自动离院责任书
体温单
• 脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表 示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短 拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线 填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相 连。 • 请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！
体温单
• 体温曲线的绘制规范
用蓝色笔绘制，两次体温之间以蓝线相 连。腋温以蓝“╳”表示，口温以蓝 “●”表示，肛温以蓝“〇”表示。
体温单
• 物理降温的绘制规范
采取物理降温措施，30分钟后加测体温用 红“〇”表示，并以红虚线与降温前的 体温纵向相连，下次体温应与降温前的 体温用蓝线相连。 如患者多次采取降温措施，高热持续不 退，受体温单空间限制，需将体温变化 情况记录在护理记录单中
电子病历
• 记录单中规定用红笔书写的内容，打印 出来后请用红笔书写或描红。
– 例如需要打双横线的有：
• 转科医嘱、术后医嘱 • 特别护理记录单中24小时出入量汇总
– 需要用红笔添明的：过敏标志（+），死亡 医嘱。
电子病历
• 签名：
– 每次记录必须用电子签名。 – 打印护理记录单后，经过本人审核后在原电 子签名后方手工签上全名。原则上需要本人 签名，若因特殊情况需要立即归档的病历， 则有科室指定的上级护士审阅签名。 – 新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。
电子病历书写规范
护理部
学习内容
• • • • • • 体温单的书写规范 电子病历使用规范 护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求
体温单
• 楣栏内容：姓名、性别、年龄、科别、 床号、入院日期、住院病历号，用蓝黑 水珠笔填写齐全。床号有异动，用“→” 表示。 • 用蓝黑水珠笔填写“日期”栏，每页第 一日应写年、月、日，如2014.02.16，第 二日以后写月、日，如02.17。
体温单
• 大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】 表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便 一次；0/E表示灌肠后无大便排出；1 1/E表示 自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失 禁或人工肛门用【*】符号表示。 • 正常饮食，三日无大便，应通知医生。 • 补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体 温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24 小时为一天来计算。
危重患者护理记录
使用范围
• 危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊 治疗和须严格观察病情者
一级护理病危 一级护理病重 二级护理但记录24小时出入量
格式要求
一、以下情况：
“首次护理记录” “术后记录” “转入记录” “转出记录”等 记录时以上字体居中。
–
–
操作方法：先写以上文字，将光标放在最 前面，按上Shift键回车，再打空格。 正文空两个字书写（即四个空格键）。
内容要求
• 记录要求简单明了，在表格里出现的内 容不需要重复记录，如生命体征、输液 等。
– 如“送药到口”，“续滴30滴/分” – “泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min” – “输液完毕，无不良反应” – “液体通畅” – “诉胸闷，予吸氧2L/分”
内容要求
• 护士接班后记录接班时观察到的病情， 交班时交代观察重点即可，不需要写回 顾性的记录
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅 助检查、急会诊等时要随时记录，时间 具体到分钟。 • 记录常规检查时，重点记录专科阳性结 果，并有相应的护理措施。如：
– 心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床， 予持续吸氧。
内容要求
• 24小时出入量：
– 记录输液时先记录液体再记录药物，可在一格内记 录，如要填写5%GS200ml+丹红20ml在饮入物栏写： 5%GS+丹红，在饮入量写：200+20 – 其它出、入量的写法相同 – 单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填写。 – 24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”， “24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时 间，如“19小时总入量”。
建议
• 灵活运用《报表》归类功能
– 如输液本、服药本等
• 建立电子病历质控本，发现问题，要求 责任人在规定的时间内整改
其它
– 入院须知 – 入院评估单 – 健康教育单 – 出院护理记录单
–暂时使用纸质单
意见
• 本次讲座如有考虑不周或不妥的地方， 请以科室为单位，将意见或建议整理成 文字资料，在下周一12：00前交护理部， 护理部整理所有资料后，将书写规范下 发各科。
医嘱单及查对医嘱
长期医嘱单
• 长期医嘱开、停均有电子签名。 • 除抢救病人外，不得执行口头医嘱。 • 医嘱单打印及归档
– 原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。 – 医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公 护士）及护士长三人签名。
临时医嘱单
• 执行临时医嘱后要有执行者电子签名， 特殊的临时医嘱要及时记录护理记录。
格式要求
——日常护理记录
• 日常记录采用三部分组成格式：
– 即日期单独占一行；内容占一行；签名占一 行，并且右靠齐。
• 有文字记录的空两格书写（四个回车 键），只记生命体征或血氧饱和度的顶 格书写。 • 可使用示范语句模式书写
格式要求
• 特别提示：
• 签名前注意删除签名下一行的多余空格， 避免格式不整齐。
体温单
脉搏绘制的规范
脉搏用红“●”表示，相邻两次脉率用红线相 连。脉率与体温相遇时，在体温标记外划红 “〇” 表示。 当脉率与心率不一致时，心率用红“〇”表 示，脉率用红“●”表示，并分别连线。两线 之间用红直线填满。两者一致后，则不画心 率，只需绘制脉率。
体温单
呼吸次数的填写பைடு நூலகம்范
呼吸每日记录两次以上者，应在相应栏 内上下错开填写呼吸次数，先上后下。 不相邻的呼吸次数填写平底线，且不 出格。 使用呼吸机的患者，呼吸以® 表示,并在 体温单相应栏用画® 。
体温单
• 住院天数：入院当日为第一天，顺序填 写直至出院。 • 手术或分娩后天数：以手术或分娩后次 日为第一天，用阿拉伯数字表示，依次 填写14天；若14天内进行第二次手术， 则停写第一次手术天数，在第二次手术 当天填写“Ⅱ-0”字样，次日为第一天， 然后依次填写14天为止。
体温单
• 40-42 ℃之间填写内容：在相应时间栏内 纵行顶格填写“入院、出院、转入、手 术、分娩、死亡”等，除手术不写具体 时间外，其余均注明相应时间，精确到 分钟，其中转入时间由转入科室填写。 填写时每字一格，破折号占两格，下不 超过40 ℃横线。
电子病历
• 修改：
– 打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横， 在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名 及日期。 – 修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。 – 每页修改不超过3处，每处不超过3字。若修 改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限 在电子档上修改好后再打印。
关于危重护理记录单
• 下周一新病人启用横向危重护理记录单 • 新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳 孔、神志 • 使用范围：同纵向的危重护理记录单
体温单
• 呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿 拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻 两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨 水笔书写。 • 填写呼吸次数先下后上。
电子病历
电子病历
• • • • 选用字体：宋体五号 时间选择：均用24小时制 页码：需要手工填写 打印：16K纸，提倡单面打印（可双面 打印），但是对于一本病历要求打印一 致。 • 危重护理记录单和一般护理记录单均要 求满一页必须打印。
格式要求
– 两种记录单交换使用时，起止时间均要有文 字说明，并在记录当页使用空格填满，以免 再次使用危重护理记录单时出现不同日期在 同一页。 – 若在某次记录的文字较多，打印时可能有缺 字现象，可预览后将缺损的记录新增一个界 面填写。两次书写可使用同一个创建时间。 – 操作方法：
内容要求
• 首次护理记录需写在首项，模版为： • 患者基本资料——入院情况——何时通 知某医生——入院症见——给予的治疗 护理手段——入院宣教。 • 首次护理记录必须放在首项。
体温单
• 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡 时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间 格内填写，一律用中文书写。转入时间 由转入病区填写。如“转入--八时三十五 分” • 强调：字数不能超过40-42℃。
体温单
1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温 划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示， 并以红虚线与降温前体温相连。 2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号， 再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或 下降应予立即复测后记录。体温不升划到35℃ 不再使用“体温不升”字样记录。
内容要求
• 使用范围
– 三级、二级护理患者