门诊电子病历书写基本规范
电子病历书写规范
电子病历书写规范电子病历书写是医务人员在患者就诊过程中记录、整理和交流患者信息的重要工作。
正确规范的电子病历书写能够提高医疗质量和效率，减少医疗风险，确保医疗信息的准确性和完整性。
下面是电子病历书写的一些规范：1. 编写者信息：在每一份电子病历的开头需要写明编写者的姓名、职称和签名，以确保记录的真实性和责任。
2. 患者信息：每一份电子病历应当包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
这些信息应当准确无误，以便医务人员进行准确的诊断和治疗。
3. 就诊信息：在每一份电子病历中需要记录患者的就诊时间、科室、主诉等信息，以方便医务人员对患者进行诊断和治疗。
同时，还需要记录患者的体征、病史、家族史等相关信息。
4. 诊断信息：电子病历中应当明确记录医生的诊断意见、诊断依据和诊断结果等信息。
诊断应当具体、准确，以便其他医务人员了解病情和进行后续治疗。
5. 治疗信息：在电子病历中应当详细记录医生给予患者的治疗方案、药物使用情况、手术记录等信息。
对于每一项治疗措施，需要说明目的、方法、剂量和疗程等。
如果患者拒绝治疗或无法接受治疗，也需要在病历中进行明确记录。
6. 医嘱信息：在电子病历中需要记录医生对患者的医嘱，包括用药嘱咐、饮食嘱咐、活动嘱咐等。
这些医嘱应当清晰明确，便于护士、药剂师等人员按照医生的要求给予患者正确的护理。
7. 检验、检查和治疗结果：在电子病历中需要记录患者的检验、检查和治疗结果。
这些结果应当准确无误地记录，以便医务人员进行正确的判断和决策。
8. 病程记录：每一份电子病历应当有完整的病程记录，记录患者的治疗过程、病情变化、医生的评估和反馈等信息。
病程记录应当按时间顺序进行编写，以便于医务人员了解患者的治疗进展和效果。
9. 病历签名：在每一份电子病历的末尾需要写明主治医生的姓名、职称和签名，以确保病历的真实性和责任。
同时，还可以留下其他参与诊治的医务人员的相关信息。
10. 病历保密：电子病历中包含了患者的个人隐私信息，因此医务人员在书写和传输电子病历时需要注意保护患者的隐私，确保信息的安全和保密。
电子病历书写基本规范
电子病历书写基本规范电子病历是指通过电子信息技术手段记录患者的医疗信息，以替代传统纸质病历。
电子病历的书写规范对于提高医疗质量、保护患者隐私、方便医务人员工作具有重要意义。
下面，我将从病历书写的格式、内容、操作等几个方面介绍电子病历的基本规范。
一、病历书写格式1. 病历信息顺序：电子病历应按照固定的顺序进行信息记录，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
这样不仅便于医务人员查找和比对信息，也能保证病历的逻辑性和完整性。
2. 标题的标注：每份病历的标题要标注清楚，包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等信息。
同时，标注好病历的时间和医生的姓名，便于查找和责任追溯。
3. 分段和缩进：病历的文字要分段书写，清晰明了。
对于每一部分，可以使用缩进来显示不同层次的信息，便于阅读和理解。
4. 使用标点符号和专业术语：在病历的书写过程中，要正确使用标点符号和医学专业术语，避免语句模糊或产生歧义。
二、病历书写内容1. 记录全面、准确：病历的内容要做到全面、准确，不能遗漏或错误。
要详细记录患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果等信息，避免遗漏重要信息。
同时，要及时更新病历的内容，反映患者的最新情况。
2. 建立逻辑关系：病历的内容应该建立逻辑关系，方便医务人员了解患者的病情发展及治疗过程。
各项检查结果、诊断和治疗方案应分别列出，并按照时间顺序进行记录。
3. 使用简洁明了的语言：病历的文字应该使用简洁明了的语言，避免使用生僻词汇和复杂的句子结构，提高病历可读性，减少医务人员的阅读负担。
三、病历书写操作1. 规范的操作流程：医务人员在书写电子病历时应按照规范的操作流程进行，避免操作失误，确保病历的准确性。
2. 及时保存和上传：在书写病历时，医务人员要及时保存和上传病历，避免因系统故障或操作错误导致病历丢失或信息丢失。
3. 定期检查和修正：医务人员应定期检查电子病历的内容，发现错误或遗漏的地方及时进行修正，确保病历的准确性和完整性。
电子病历书写要求规范
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
电子病历基本规范版
电子病历基本规范版HUA system office room【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条XXX和XXX负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有特地的手艺撑持部门和人员，负责电子病历相关信息体系扶植、运行和保护等工作；具有特地的办理部门和人员，负责电子病历的业务羁系等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法令、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的前提。
第七条《医疗机构病历办理规定（2013年版》、《病历书写根本规范》、《中医病历书写根本规范》适用于电子病历办理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效同享。
最新版电子病历基本规范
最新版电子病历基本规范
概述
本文档旨在制定最新版的电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）基本规范，以确保医疗信息的准确记录、安全传输和
便捷共享。
本规范适用于所有医疗机构和相关从业人员，包括医生、护士、信息技术人员等。
电子病历的定义
电子病历是指以电子形式存储的个人健康和医疗信息，包括但
不限于患者基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、用药记录等。
基本规范
数据准确性
1. 医疗机构应当确保电子病历中的所有记录准确无误，并对其
负责。
2. 医疗从业人员在记录电子病历时应当保持严谨态度，避免错
误和遗漏。
数据安全
1. 医疗机构应当采取必要措施保护电子病历的安全性，包括但不限于加密传输、访问权限控制、备份策略等。
2. 医疗从业人员应当妥善保管登录账号和密码，不得将其泄露或转让给他人。
数据共享
1. 医疗机构应当与其他医疗机构建立互联互通的电子病历共享机制，方便患者在不同医疗单位之间就医。
2. 医疗从业人员在共享电子病历时应当遵循相关法规和伦理规范，保护患者隐私和个人信息安全。
结语
本文档为最新版电子病历基本规范，对于医疗机构和从业人员来说具有重要的指导作用。
电子病历的准确性、安全性和共享性是保障医疗质量和患者权益的关键因素，因此应以本规范为依据，合理运用技术手段提升医疗服务水平。
电子病历规范要求
大陆公司医院电子病历规范要求一、纸张：1、大小A4：(文件-页面设计－纸张－A4)。
2、每页前三行写：大陆公司医院病历首(续)页姓名住院号。
3、最后一行（首页写以上内容属实、月、日，第１页，其它页写第几页）。
4、每页再设行数设定：（格式-行距-固定值-20），用来写病历。
5、页边距：上1.0 下1.0 左2.0 ;右2.0 ；装订线：上1.5。
(文件-页面设计-页边距)。
6、病案首页用A4纸正反打印（到顺），其它页用一般A4打印纸。
二、字体：1、病案内容用楷体，小四号字。
２、页眉大陆公司医院病历首(续)页用宋体，三号字。
３、姓名、住院号、以上内容属实、月、日、第１页等用宋体，小四号字。
三、格式：按医院下发的病历书写格式要求书写打印。
注意以下几点：１、住院病历中的一般情况及心界的位置不要移动。
２、每行起头时按中文书写习惯空２个字的位置再写内容。
３、初步诊断位置在每张纸中线的右半侧；确定诊断、诊疗计划等在每张纸中线的左半侧，顶头写；下面的１、２、３项前空２格。
４、每行中间的字要居中，每个字间空１－２格。
四、其他：１、凡签名处必须用蓝黑墨水手签。
２、电子病历必须在书写时限内打印完成。
３、日期、时间的书写方法，例如：2014年6月16日16：20。
４、逗号、句号、冒号、顿号等在空心、全角、中文下选用。
５、单位用半角下小写的英文，如：mg。
６、少数民族姓名中的点用实心点、居中。
７、存放时用另存为、病案号＋姓名。
８、各科可建立科室的公用文件夹用来存放医院给制作的固定模板，个人建立自己的文件夹用来存放复制的模板及自己的病历。
９、每份病历完成后要认真检查，对不符合要求的格式、字体、页边距等要进行调整，下划线不完整的要划全，确认无误后再打印。
大陆公司医院2014年3月13日。
电子病历基本规范版完整版
电子病历基本规范版 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
电子病历基本规范
电子病历基本规范电子病历基本规范引言：随着科技的不断发展，医疗系统也逐渐转向电子化。
电子病历作为电子化医疗系统的核心组成部分，对于提高医疗效率、保障患者隐私安全具有重要意义。
为了规范电子病历的编写及使用，以下是电子病历的基本规范。
一、基本要求：1. 病历内容应真实、详尽准确，包含患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查和诊断等内容。
2. 电子病历应符合国家相关法律法规的要求，包括个人隐私保护法规、医疗信息安全管理规定等。
3. 病历编写应遵循医学常识和规范，明确表达医生对患者病情的观察、诊断和治疗计划。
二、病历格式：1. 病历应采用统一的格式和排版，保持整洁易读。
可以使用电子病历系统提供的模板，也可以制定本院统一的电子病历格式。
2. 病历应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、地址、联系方式等，并应标明病历的填写日期和医生姓名。
3. 病历的各个部分应有明确的标题和分隔线，以便于阅读和理解。
三、病历内容：1. 主诉：患者主动提出的主要症状和不适，应准确记录患者陈述的内容，避免添加主观评价。
2. 既往病史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，应尽量详细记录。
对于慢性病患者，还应包括长期治疗情况和疾病控制情况的描述。
3. 体格检查：记录患者的体格检查结果，包括生命体征、器官系统检查等，要求准确、全面、客观。
4. 辅助检查：如实记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，可以使用表格形式展示。
5. 诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，明确诊断，并注明诊断的依据。
6. 治疗计划和进展记录：记录医生制定的治疗计划和对患者的进一步观察和治疗措施，及时更新病历，记录治疗的效果和患者的反应。
四、病历管理：1. 电子病历应具备安全性保护措施，包括权限分级、访问控制、加密、备份等措施，确保患者隐私的安全性。
2. 医生在编写病历时，应合理选择与患者病情相符合的电子病历模板，避免擅自添加无关信息，保持病历的统一性和可比性。
门诊电子病历书写基本规范
门诊电子病历书写基本规范1. 1. 总则1. 1. 1. 为规范门诊电子病历书写，确保病历的准确性和完整性，特制定本规范。
1. 1.2. 本规范适用于各级各类医疗机构门诊部（室）及承担门诊诊疗任务的科室。
1. 1. 3. 门诊电子病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
1. 2. 术语和定义1. 2. 1. 门诊电子病历：指门诊患者在医疗机构就诊过程中，医务人员通过计算机信息系统记录、管理的病历资料。
1. 2. 2. 门诊病历首页：指记录患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容的病历页面。
1. 2. 3. 门诊病历记录：指记录患者就诊过程中，医务人员对患者病情、诊疗过程、医嘱等信息的病历内容。
1. 2. 4. 门诊病历归档：指将门诊病历按照规定进行整理、分类、编号、存档的过程。
1. 3. 门诊病历书写的基本要求1. 3. 1. 门诊病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整、清晰，不得涂改。
1. 3.2. 门诊病历书写应遵循病历书写的先后顺序，不得随意颠倒。
1. 3. 3. 门诊病历书写应保证病历内容的完整性，不得遗漏重要信息。
1. 3. 4. 门诊病历书写应确保病历内容的准确性，不得编造、篡改病历信息。
1. 3. 5. 门诊病历书写应遵循医疗保密原则，不得泄露患者隐私。
1. 4. 门诊病历书写的具体要求1. 4. 1. 门诊病历首页应包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容。
1. 4.2. 门诊病历记录应包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。
1. 4. 3. 门诊病历归档应按照规定进行整理、分类、编号、存档，确保病历资料的完整性和可追溯性。
1. 5. 门诊病历书写的培训与考核1. 5. 1. 医疗机构应定期组织门诊病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
1. 5.2. 医疗机构应建立门诊病历书写考核制度，对医务人员的病历书写进行定期考核，确保病历书写的规范性和准确性。
门诊医生病历书写与电子记录制度
门诊医生病历书写与电子记录制度1.目的和适用范围本制度旨在规范门诊医生病历的书写和电子记录操作，提高病历的准确性、规范性和安全性，适用于医院全部门诊医生。
2.病历书写要求 2.1 书写人员应当使用规范的医学术语和正确的语法表达，避开使用口语化、模糊及歧义词汇。
2.2 病历中应包含以下内容：–患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、联系方式等；–就诊日期和科室；–主诉：患者自述的症状和原因；–现病史：认真描述患者发病的过程、症状和连续时间等；–既往史：包含过去的疾病、手术、药物过敏等；–家族史：涉及与患者疾病相关的亲属情形；–体格检查：对患者的体征进行认真描述，包含生命体征、器官功能等；–试验室检查及影像学检查：记录患者的化验结果和影像学检查结果；–诊断与治疗计划：包含对患者疾病的初步诊断和治疗方案；–医生签名和日期：确保病历的真实性和准确性。
2.3 病历书写应具备以下要求：–书写应清楚可辨，避开涂改和模糊不清；–书写内容应完整、准确，避开遗漏关键信息；–使用黑色或蓝色水笔书写，禁止使用红色和铅笔。
3.电子记录操作要求 3.1 门诊医生应依照系统规定的流程和操作要求使用电子病历系统进行记录。
3.2 电子病历系统应具备以下功能：–安全可靠：确保病历信息的机密性和完整性；–可检索：方便医生快速查找和浏览病历信息；–易操作：简化操作流程，提高医生的工作效率；–信息共享：可以与其他医疗信息管理系统进行数据互通。
3.3 使用电子病历系统时应注意以下事项：–保护账号和密码的安全性，不得将账号和密码透露给他人；–禁止未经授权的人员访问、修改或删除病历信息；–保管病历信息应定期进行数据备份，以防数据丢失或损坏。
4.病历质量管理 4.1 医院将建立病历质量管理制度，定期对病历进行审核和评估，确保病历的准确性和完整性。
4.2 医生应定期参加病历书写培训，提高病历书写和记录的本领。
4.3 不合格的病历将依照医院相关规定进行处理，包含但不限于警告、罚款、扣分等措施。
电子病历书写规范
电子病历书写规范史，应注明“否”。
手术史：按时间顺序记载手术名称、时间、地点、麻醉方式、手术经过及术后恢复情况等。
外伤史：按时间顺序记载外伤部位、原因、时间、治疗情况及后遗症等。
过敏史：记载过敏原、症状、处理方法及效果等。
家族史：记载患者直系亲属中有无类似疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
个人史：包括嗜好、职业、生活环境等。
过去史的填写应尽量详细，有必要时可补充相关检查结果。
四．体格检查体格检查是对患者全身器官系统进行系统、全面的检查，是全面了解患者病情、确定诊断和制定治疗方案的重要依据。
体格检查应根据患者的病情和需要，有针对性地进行。
必要时可结合实验室检查、影像学检查等进行综合分析。
体格检查的内容包括：一般情况、意识、神经系统、头颈部、胸部、心脏、腹部、生殖系统、四肢、皮肤等。
对于重症患者，应重点检查生命体征、呼吸、循环、神志、神经系统等方面。
五．辅助检查辅助检查是指为了明确诊断或鉴别诊断需要进行的各种检查，包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
辅助检查应根据患者的具体情况和需要，有针对性地进行，必要时可多次重复。
在填写电子病历时，应将辅助检查的结果准确记录下来，以便于医生进行综合分析和判断。
六．诊断与治疗根据患者的病情、体格检查和辅助检查结果，医生应进行科学、准确的诊断，并制定合理的治疗方案。
在填写电子病历时，应将诊断和治疗方案详细记录下来，包括药物治疗、手术治疗、非药物治疗等方面。
同时，应注意药物的名称、剂量、用法、用量等细节问题，以确保治疗的安全和有效。
七．病程记录病程记录是对患者病情变化的全面、系统记录，应及时、准确、完整。
病程记录的内容包括：入院情况、诊断、治疗、观察、转归等方面。
在填写电子病历时，应按时间顺序记录患者的病情变化和治疗情况，注意记录患者的生命体征、药物使用情况、实验室检查结果等重要信息。
同时，应注意病程记录的格式规范，确保内容清晰、易读、易懂。
总之，电子病历书写规范是医疗工作中的重要环节，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
门诊病历书写格式及内容要求
门诊病历书写格式及内容要求门诊电子病历开发需求与分析一、门诊电子病历格式及内容要求1、门诊病历书写的基木格式和工程(1)、就诊日期、科室。
(2)、主诉：(3)、现病史；(4)、婚育史；(5)、既往史；(6)、体格检查：(7)、初步诊断或印象诊断。
（与处方诊断一至）(8)、处理意见；(9)、辅助检查结果：(10)、医师签名。
2、初诊病历记录要求(1)、一般工程：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(2)、主诉：患者就诊的主要病症及持续时间。
要求精练。
(3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要病症、体征的特点及演变情况，伴随病症，发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
要求突出重点和特点。
(4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况。
与主诉有关的常规查体不能漏项。
(6)、诊断：a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。
b、不能明确诊断的应在写出病症诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”(7)、处理意见：a、处方应有药物名称、总剂量及用法；b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；c、记录向患者交待的重要考前须知。
d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(8)、辅助检查：a、记录所开各种化验及影像学检查工程；b、记录所采取的各种治疗措施；(9)、医师签名：要求医师签出能识别的全名。
3、复诊病程记录要求一般工程：就诊同期、科别。
主诉：简要的主诉。
对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。
现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
第一医院电子病历书写基本规范
第一医院电子病历书写基本规范第一医院电子病历书写基本规范一、病历首页：（一）、楣栏：均不得空项。
1、年龄：写明实际年龄，成人以“周岁”、一岁以内以“月”、一月以内以“天”计单位。
不能写“成”或“儿”不能只写数字不写单位。
2、民族：写明患者民族成份，对电脑默认内容“汉”，根据情况看是否需要修改。
3、婚姻：应写未婚、已婚、离婚、再婚、已婚丧偶。
4、职业：应写明具体职业工种，如：医生、教师、农民、煤矿工人等，不能笼统的填写成工人或其他职业，小儿可写“无”或“学生”，所以对电脑默认的内容“其他职业”要进行修改。
5、工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位和地址，无工作单位者，应填写“无”，不能画“/”不能空项，不能填写“地址不详”，无法采集的应标明原因。
6、户口地址：按户口所在地填写，应确实可靠，按：“××市（县）、××镇（办事处）、××行政村（居委会）、××自然村（××街道××号）”的格式完整填写，不能笼统写成如“火车站”“赵桥”“人民南路”等不确切地址，不能画“/”，不能写“不详”，如无法采集应标明原因。
7、出生地：应写明省、市（县）别，例如“皖、z”，不能简写成“亳”“涡”等。
8、各项内容应规范填写，不能用“同上”代替相同内容。
9、电话号码、身份证号码，应如实填写，如无电话号码、无身份证号码或无法采集，应写“无”或“无法采集”。
10、术前诊断及术后诊断应填写规范的中文诊断名称，不能写代码。
11、药物过敏者，应用红笔注明过敏药物名称。
（二）、科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、质控医师等各级医师签名必须是本人亲自签名，别人不能代签；签名表示该医师对此病历已认真阅读和修改，病历出现质量问题将逐级追究责任。
（三）、死亡病例，其最后一次抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录应加盖相应红色印章并用红笔签字，其病历封面一律用红笔签字并加盖“死亡病历”印章。
最新版电子病历基本规范
最新版电子病历基本规范1. 引言本文档旨在规范电子病历的创建、使用和管理，以提高医疗信息的准确性、可靠性和安全性。
本规范适用于所有医疗机构和医疗从业人员。
2. 电子病历的定义电子病历是指利用电子设备记录、存储和管理患者的健康信息的一种方式。
它包括但不限于患者个人信息、病史、诊断、治疗和医嘱等内容。
3. 电子病历的创建和录入- 医疗机构应使用正规的电子病历系统，确保系统的安全性和稳定性。
- 电子病历的创建和录入应由授权且具备专业资质的医疗从业人员完成。
- 电子病历的录入应遵循统一的数据格式和标准，确保数据的一致性和可读性。
4. 电子病历的内容要求- 电子病历应完整、准确地记录患者的健康信息，包括个人信息、病史、就诊记录、诊断结果、治疗方案和效果评估等内容。
- 电子病历应根据实际情况进行有效的分类和整理，方便医疗从业人员查阅和使用。
- 电子病历应具备版本控制和修改记录功能，保留历次修改痕迹，并确保数据的可追溯性和完整性。
5. 电子病历的安全和保密- 医疗机构应采取有效措施保护电子病历的安全和保密性，防止未授权的访问、修改或泄露。
- 电子病历应设有权限管理机制，确保只有授权的人员才能查看和修改相关内容。
- 医疗从业人员应严守职业道德和保密责任，不得私自泄露或篡改电子病历的内容。
6. 电子病历的存储和备份- 医疗机构应建立健全的电子病历存储和备份机制，确保数据的安全性和可靠性。
- 电子病历的存储和备份应遵循相关法律法规和技术标准，确保数据的防护、加密和可恢复性。
7. 电子病历的使用和共享- 电子病历的使用应遵守医疗伦理、法律法规和相关规范，确保合法、合理、安全和可靠。
- 电子病历的共享应遵循患者知情同意和隐私保护原则，确保数据不被非授权的机构或个人使用或获取。
8. 电子病历的维护和更新- 医疗机构应定期对电子病历系统进行维护和更新，确保系统的性能和功能不断提升。
- 电子病历的维护和更新应遵循现行的技术标准和最佳实践，确保数据的安全性和可靠性。
门诊电子病历与门诊病历书写制度(4.27.2.1)
主控科室：医务科制度编号：090
资料内容：门诊电子病历与门诊病历书写制度（4.27.2.1）修订时间：2020年11月
门诊电子病历与门诊病历书写制度
为加强门诊电子病历管理，制定本制度：
1. 门诊电子病历首页填写时，记录应详细、清楚，基本项目至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、详细住址、联系方式，初诊或复诊、（发病日期）血压（35岁以上），主要症状和体征、初步诊断处置、医师签名等11个基本项目。
详细地址要求详细到街道、门牌号，农村详细到村组，工作单位。
2. 病历客观真实记录医生的问诊内容和体格检查内容。
3. 就诊时间正确填写，急诊病历具体到分钟。
4. 主诉、现病史及既往史书写必须简明扼要、规范。
5. 体检有阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征，急诊病人或危重病人须有生命体征、意识状态记录。
6. 辅助检查结果须简要记录，
7. 诊断及治疗方案力求完整、规范。
8. 门诊会诊后须在门诊病历上记录会诊情况。
9. 就诊结束打印病历粘贴，交病人保存，病人再次就诊需出具门诊病历
10. 门诊电子病历由信息科在系统内保存，科室打印病历，其他资料（特别是知情同意书）门诊医师交科室妥善保管，每月汇总一次，交病案管理科保管。
11. 医务科、门诊部不定期对门诊病历书写进行考核，并将考核结果与科室绩效挂钩。
12. 违反门诊病历书写规范，导致医疗纠纷及医疗赔偿，按医院相关规定处理。
门诊电子病历书写基本规范
电子病历应突出重点，避免冗长和重复，以便医生快速了 解患者病情和诊断情况。
格式要求
统一格式
排版和布局
电子病历应采用统一的格式，以便医 生快速查阅和整理。
电子病历的排版和布局应合理，以便 医生快速找到所需信息。
字体和字号
电子病历的字体和字号应符合医疗机 构的规范要求，以便医生阅读和打印。
语言要求
详细描述
在门诊电子病历中，常见的信息不完整问题包括缺乏主诉、现病史、既往史、家 族史等重要内容，或者在检查、诊断、治疗等环节缺乏必要的描述。这可能导致 医生无法全面了解患者情况，影响诊疗质量和效果。
信息不准确
总结词
信息不准确是指病历中的信息与实际情况存在偏差，无法反映患者的真实病情和诊疗过程。
详细描述
门诊电子病历书写基本规范
目 录
• 引言 • 门诊电子病历书写的重要性 • 门诊电子病历书写的基本要求 • 门诊电子病历书写的常见问题及解决策略 • 门诊电子病历书写的培训与考核 • 门诊电子病历书写的未来展望
01 引言
目的和背景
目的
规范门诊电子病历书写，确保病历信息的准确性和完整性，提高医疗质量和安 全性。
医疗管理
电子病历可以方便医疗机构进行管理，提高工作效率，降低医疗成本。
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医学术语准确
电子病历中使用的医学术语应准 确、规范，避免使用不恰当的词
语或缩写。
语言简练清晰
电子病历的语言应简练、清晰，避 免使用过于复杂或冗长的句子。
无错别字
电子病历中不应出现错别字或拼写 错误，以免造成不必要的误解。
04 门诊电子病历书写的常见 问题及解决策略
2024病历书写基本规范
2024病历书写基本规范病历是医疗活动的真实记录，不仅是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映，也是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。
因此，规范病历书写至关重要。
以下将详细介绍 2024 病历书写的基本规范。
一、病历书写的基本原则1、客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当客观、真实地反映患者的病情和诊疗经过，不得虚构、篡改。
所记录的内容应准确无误，时间节点清晰，记录及时，涵盖患者诊疗的全过程，且符合相关规范和标准。
2、清晰、易读、可追溯书写字迹应清晰可辨，避免潦草、涂改。
使用规范的医学术语和表达方式，确保其他医务人员能够轻松读懂。
同时，各项记录应具有可追溯性，便于查找和核实。
二、病历的组成部分及书写要求1、住院病历（1）入院记录包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及诊疗计划等。
书写时应详细询问病史，认真进行体格检查，准确分析辅助检查结果，做出合理的初步诊断和诊疗计划。
（2）病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施及效果的连续记录。
应按照时间顺序书写，包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录等。
记录内容应重点突出、详略得当，反映出诊疗过程中的关键环节和决策依据。
（3）出院记录总结患者住院期间的诊疗经过、出院情况及出院医嘱。
出院诊断应准确、完整，出院医嘱应具体、明确，包括休息、饮食、用药、复诊时间等。
2、门诊病历包括患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗意见等。
门诊病历书写应简洁明了，重点记录本次就诊的主要问题和处理措施。
三、病历书写的时间要求1、入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成。
2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。
3、日常病程记录一般每天记录一次，病情变化时随时记录。
4、上级医师查房记录应当在查房后 48 小时内完成。
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• 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并 注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
-
10
门（急）诊病历书写内容及要求
人签字。
-
7
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历 记录、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料等。
• 二 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、 职业、工作单位（或地址）、药物过敏史、 联系电话等项目。
门诊病历书写规范
2015年3月6日
依据2010年卫生部《病历书写基本规范》
-
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 4. 法律的可靠证据
-
2
十八项核心制度
• 首诊医师负责制度 • 三级医师查房制度 • 疑难病例讨论制度 • 会诊制度 • 急危重患者抢救制度 • 手术分级分类管理制
• 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通-顺，标点正确。
4
病历书写基本规范——基本要求
• 书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上（不得划メ），保留原记录清晰可 辩，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。
-
15
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等） ④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、 转院时间。 ⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 ⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记 录在案 。 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要 求书写。
-
6
病历书写基本规范——基本要求
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近 亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责
-5病历书写基本规 Nhomakorabea——基本要求
• 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过上级医务人员审阅、修改 并签名。
• 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期， 按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写 时间，如2010年12月29日下午3时25分写成 2010-12-29 15：30
七、门诊病历应用蓝黑墨水、碳素墨水。 需复印的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔 书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改 。
-
（一）初诊病历记录书写内容及要求
• 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、 出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作
单位、住址和药物过敏史、电话）。
• 2、内容：
• （1）就诊日期：年、月、日。
-
16
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
• 五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、
• 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
-
11
门（急）诊病历书写内容及要求
六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精 神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者 的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单 位和联系电话
• （2）就诊科别。
• （3）主诉：主要症状（或体征）及持续
的时间（不大于20个字，能产生第一诊
断）
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13
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过、伴随症状、诊治情况及与本次 疾病有关的既往史、药物和食物过敏史等。
（5）体检：
• ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、 P、R、BP的测量。
• ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。
• ③就诊前的辅助检查结果。
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14
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断（要求名称规范、按 主要诊断、次要诊断排列。未明确的诊断，可在 病名后加“？”，根据病变可能性大小顺序排列）
（7）处理意见： ①记录实验室检查和辅助检查项目。
②应记录使用的药品名称、药品剂型、剂量、总 量及使用方法。
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8
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 三 门（急）诊病历记录应当由接诊医师 在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼 要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主 诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法 定传染病除在病历上注明外，必须按规定 报告，药物过敏史必须填写在病历封面。
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9
病历书写基本规范
度 • 术前讨论制度 • 死亡病例讨论制度 • 查对制度
病历书写与管理制度 值班与交接班制度 分级护理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度 手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
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病历书写基本规范——基本要求
• 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写 （旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不 能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混 写），没有中文名称的可以使用规范的英文名称 书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量 单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、 l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、g（克）、 mg（毫克）、ug（微克）。