病历书写规范意义与基本要求(1)

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病历书写规范

• 1、必须按规定的内容，格式，条框，不得擅自更改或颠倒顺序。 • 2、使用蓝黑墨水，碳素墨水。过敏药物，上级医师修改，补充病历及取消医嘱用红墨水。 • 3、文字工整，字迹清晰，语句通顺，书写错误应用双线画在错误处，能辨认，严禁刮粘，涂改等行为。 • 4、各项记录结束时，签署本人全名，字迹清晰易辩。 • 5、各项记录要写时间，采用24小时制，抢救时间要到分钟。 • 6、重要医疗治疗，检查要有患者本人签署同意书，必要时可以由法定代理人，授权委托人，直系亲属代签。抢救患者时上述人等不在场，可以由医疗机构负责人或被授权的责任人签字。
• 12、病情同意、告知： • 患者及其家属有对病情的整个诊治过程的知情权，有对诊疗措施的同意或否决权。医生有相应告知义务，病重，病危通知书。要注意特殊情况的处理：逐级上报，直到院方领导。 • 13、死亡记录及死亡病例讨论： • 死亡记录：一般项目：入院情况，住院经过，病情实质恶化的时间，抢救经过，参加抢救人员，在场亲属人员及意愿（维持抢救，放弃抢救，不愿做尸检等）。 • 死亡原因，死亡诊断，上级及记录医生双签名。 • 死亡病例讨论：患者死亡一周内由科主任或副主任医师以上职称者主持。 • 主要是对患者疾病诊断和病情发展转归的分析，重点分析死亡的原因和影响因素。 • 注意： • 不要写成带有检讨性质的记录，尽量不要涉及医疗过程分析和经验教训的总结。
病历书写规范
一、概念：
• • 概念：病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像，切片等资料的总和。包括门，急诊病历和住院病历。病案：病历转交到病案室并经病案人员整理后归档即形成病案。 Nhomakorabea•
二、作用和意义：
1、作用：对病人：记录病人的疾病发生、发展、变化、判断、治疗和转归的全过程，是其健康档案，步及病人的健康状况，民事权利，个人隐私。

病历书写基本要求

病历书写基本要求病历书写是医务工作中不可或缺的环节，正确和规范的病历书写是医疗质量保障的前提之一。

在医学界，病历是指医师记录、总结病人既往病史、现病史、体格检查、实验室检查和治疗情况等信息的一种文书。

病历内容丰富、格式规范、书写清楚，对于患者的治疗和病情评估具有重要作用。

下面，就病历书写的基本要求进行详细阐述。

一、病历的基本要求1.病历书写要准确、全面。

病历中的每条信息都必须真实可信，包括患者的年龄、性别、病史、身体状况等基础信息都应该准确无误。

此外，患者的既往病史、家族病史等信息也应详细记录。

2. 病历书写要条理清晰。

病案各项记录应明确准确，主诉、现病史、既往史等信息不可混同。

特别是对于诊断和治疗措施，必须清晰地分段，以便于医生查询病情、进行下一步治疗。

3. 病历的格式规范。

病历的格式应该统一，内容应该分段，字迹应该清晰。

正文内容一般应沿用“SOAP”格式，“SOAP”的各项内容意为：主诉（S）、现病史（O）、体检（A）、诊断（P）等。

4. 病历书写要及时。

医生要注意及时地完成病历，尤其是对于急危重症患者应当在患者出院之前完成好病历书写工作。

二、病历书写的注意事项1. 病历中的信息要清晰准确，不可模糊不清或者含糊不清的表述。

例如，对于血压值或者其他身体生理参数的记录，医生应该尽可能的确保数据的精确性，包括单位、测量时间、测量位置等细节。

2. 医生要遵守病历保密原则。

医生不得暴露患者的个人信息，包括姓名、年龄、住址等敏感信息，即便是在日常工作中也应该严格保护患者隐私。

3. 病历中的诊断和治疗方式要遵循规范化流程。

医生应该根据患者的病情，遵循医疗规范安排合理的治疗方式，并且需要详细地记录治疗方案与药品剂量等信息。

4. 病历中的信息要符合实际情况。

医生应该尽可能减少主观判断，对于患者实际的状况要进行客观简述，不得添加虚假情况。

三、病例书写的标准化要求1. 标题：患者姓名、性别、年龄、住址，病历号，住院医师，单位地址，联系电话。

病历书写规范的意义及基本要求 (1)

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（4）教学科研方面：病案是进行临床教学和科研的重要资料，病案具有其多样性，其优点在于它的实践性，真实记录人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败过程，被誉为“活”的教材
（5）医院管理方面病历是医院管理中的重要信息资料，可以了解到医院的医疗水平、管理水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，同时也是制订各种计划、进行行政管理、医院决策的参考
本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化，具有可操作性对病历表格的印制规范也在相关详细的规定

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二、病历书写规范的意义
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病历资料基本构成
文字符号影像图表切片
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病历资料的组成

病历是患者健康状况的文件资料包括患者本人或他人对病情的主观描述医务人员对患者的客观检查结果

日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记录
各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴

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四、各种记录表格的书写格式及要求
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门急诊病历和留观病历

门急诊病历和留观病历
门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直接打印规定留观患者留观时间原则上不超过72小时，留观病历由按归档病历管理进行保管
安徽中医药大学第一附属医院安徽省护理学会

合肥市精神病医院
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编写分工表
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启动会、定稿会
启动会启动会
讨论会
定稿会
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最新版《病历书写规范》编委会

主任委员：于德志副主任委员：李劲风费勤福吴佩编委：阮浩吴振宇肖峰严光费广鹤王洪巨史良会朱向明徐宏光杨俐琦杨文明王克永主编：费勤福副主编：徐宏光

病历书写规范

各项病历书写要求
[完全住院病历内容及格式] 1. 一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录时间、病史由何人叙述，是否可靠等。 2. 病史： ①主诉：指病人就诊的主要症状（或体征）
各项记录书写要求
及其持续时间。 ②现病史：围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和治疗情况，主要包括： ⑴起病日期及形式，可能病因或诱因； ⑵主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式
各项记录书写要求
5.摘要。 6.初步诊断(写在病历的右下角）。 7.医师签名。 [入院记录内容及格式] 1.一般资料：入院年、月、日及具体时间；病史采集对象及可靠性；抬送或步行入院。 2.主诉。
各项记录书写要求
3.现病史，与完全病历相同。 4.既往史要求简单扼要。 5.个人史、月经史、婚姻史。 6.家族史。 7.体格检查：除体温、脉搏、呼吸、血压另行排列外，余均按体格检查结果，摘要写成一段。
各项记录书写要求
化。接受转科记录要另立专页书写。 [交班记录] 1.病人入院后至交班前的病情变化；已确诊的疾病及诊断依据；未确定的诊断及其原因。 2.治疗情况及效果。 3.尚需进行的检查项目及治疗，包括上级医
各项记录书写要求
师及本人计划进行或尚未完成的项目均应逐条列出。 4.由进修医师或住院医师在交班前写出，但不另立专页。 [接班记录] 接班记录应在病程记录上紧接交班记录。在写接班记录前应温习病历、交班记录、诊疗
各项记录书写要求
包括抢救经过、死亡时间、死亡的主要原因及最后诊断，死亡记录应于病人死亡后立即完成。死亡病人的门诊病历应一并存入住院病历中。
各项记录书写要求

病历书写基本规范

病历书写基本规范
• 一、病历书写的重要性
• 2、医疗纠纷的书证： • 如果病人很重，从病历上看不出病人的危重程度。 • 体现在日常病程记录记得是流水账，上级医师查房记录根本没有体现出上级医师的医疗水平，没有鉴别诊断及分析资料，没有当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见。真不知道是上级医师没查？还是查的不到位？指导不具体？还是你记得不到位！
病历书写基本规范
• 一、病历书写的重要性
• 科室出现猝死病人时，下意识的你就应该意识到，哪些事情还没完善，还有哪些事情要做；值班期间病情变化值班医师一定将患者病情变化、处置记载好，另页书写放在病历中（值班医师）； • 有的医生说我写完了，就是在电脑里没输出，病历夹里没有等同没写（抢救病例除外），否则在法律面前你的说法是苍白无力的。
病历书写基本规范
• 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 • 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 • 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
病历书写基本规范
• （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

病历书写规范

病历书写规范病历书写规范是医务工作者在记录和整理患者病情和诊疗过程时必须遵守的一系列要求和规定。

规范的病历书写有助于医务工作者之间的交流与沟通，促进医疗质量的提高。

以下是关于病历书写规范的一些建议和要求。

一、书写内容清晰规范1. 书写必须整齐清晰，字迹工整，不得模糊或有涂改。

2. 使用中文书写，避免使用缩写、外语词或病历本指定以外的文字。

3. 确保病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。

二、信息准确严谨1. 描述患者症状时要准确详细，切勿造成模糊或歧义，避免使用模棱两可的词语。

2. 辅助检查结果应包括检查方法、实验结果、正常范围及评估意义等。

3. 诊断要明确，可以使用国际通用的疾病名称或专业术语，避免使用中文简称。

三、书写流程清晰1. 病历书写应按照时间顺序，写明就诊日期、时间和科室名称。

2. 沿用医疗记录标准化的格式，如主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。

3. 在病历中应记录医生的主观看法和客观检查结果，以及医嘱和治疗方案。

四、记录签名齐全1. 医生在病历中应书写自己的姓名、职称、工号和联系方式，确保随时与其他医务人员联系沟通。

2. 签名要清晰可辨，不得用简称或代号，确保责任的明确和追溯。

3. 授权范围内的护士、实习生或住院医师等医务人员在病历中的记录必须署名，以明确责任。

五、保护隐私和保密1. 绝对保密患者个人信息，不得在病历中写入患者身份证号、手机号、住址等个人敏感信息。

2. 病历中也不得出现任何可能泄露患者隐私的描述，如患者性别、年龄、职业、地域等。

3. 应将病历妥善保管，不得随意传阅或外传。

综上所述，病历书写规范对医务工作者的专业素养有着重要的影响。

通过遵守病历书写规范，医务工作者可以更好地记录和传递患者病情和治疗信息，提高医疗质量和安全性。

同时，也能保护患者隐私和信息安全，构建起医患信任关系的基础。

因此，我们每位医务工作者都应切实履行病历书写规范，为患者提供更优质的医疗服务。

病历书写规范基本要求1

3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4.病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清楚、表达准确、语句通顺、标点正确。
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病历书写基本要求
5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
7.病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并用红色墨水签名。
8.病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，一般时间记录年、月、日、时。急诊病历，危重患者病程记录，抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需要记录至分钟。
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病历书写意义
每一位临床医务人员必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授的教诲：“写大病历的阶段至关重要，要通过它形成一种终身不该的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治患者过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之”。所以临床医务人员要以高端负责的敬业精神、实事求是的科学态度，认真练好书写病历基本功。
第二节病历的类型和组成
病历的类型
按种类门诊病历急诊病历门诊手册急诊留观病历住院病历
按时间运行病历出院病历
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病历的组成
（一）门（急）诊病历组成 1.病历首页 2.病历记录 3.化验单 4.医学影像检查资料
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病历书写重要意义

<见病历规范第3页>
2、病案中各项记录必须按规定内容和要求及时完成。做到格式规范、内容真实、准确、系统客观、富有逻辑性和科学性。
3、除药品、外籍病人“出院证明书”、通用的外文缩写可用英文书写外，其余书面记录一律使用中文，汉字书写（简化字必须按国家语言文字工作委员会新近发表的简体字为准），不应出现错、别字。
<见病历规范第1页>
（三）科研
病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。
<见病历规范第1页>
（四）医院管理
大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。
3、生命质量综合分析判定意见，如癌症患者诊断愈后转归的判定。
4、健康质量：综合分析的判定意见，如乙肝、丙肝、亚健康状态、诊断愈后转归的判定。
5、道德、隐私。如爱滋病、吸毒、早孕、性病。
6、医疗措施、医疗风险、医疗费用的综合分析的判定意见。
病历对医疗、预防、教学、科研、法律、医院管理等都有重要的作用。
4、是医疗维权自我保护的重要法律依据及途径。
总之，病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。为此，医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟。
<见病历规范第2页>
第二章病历书写的基本要求
1、病历用蓝黑墨水钢笔或碳素墨水笔书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。过敏药物、食物名称、上级医师审阅时的批、注用红墨水钢笔书写，签名用蓝黑墨水钢笔或碳素墨水笔书写。

病历书写基本规范

《病历书写基本规范》（部分章节）解读鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。

国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。

新《规范》自对2010年3月1日起施行。

此前的试行《规范》同时废止。

二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条：病历书写应当使用中文。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。

第六条：病历书写应当使用医学术语。

要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。

第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。

第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。

例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。

第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。

三、病历的作用与意义、（一）病历的作用：病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。

病历书写基本要求及常见缺陷(1)

行情况等
病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否规范，二看内涵质量。
我们要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真
写好病历
《执业医师法》对病历要求
必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。
第三章第二十三条：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、仿造或者销毁医学文书及有关资料。”
病历书写基本要求及常见缺陷
一、认真书写病历的重要意义二、病历书写要求及注意事项三、缺陷病历解析
病历书写基本要求、内容及常见问题
认真书写病历的重要意义
病历是指患者在医院接受问诊、查体、在的在发重医生要疗病医医文活病平历师病料疗件动历综病防书的诊中载历事，中是合历措写业断所着是故在唯医评是施质务、有疾医争法一疗价确的量能治的病疗议庭的质依定依的力疗医发、时上证量据诊据优和、疗生教，，据、断劣实检文、学病它，技、，际查书发、历是《术制代工、资展科资我医水订表作护料和研料们疗平医一能理，转的更医事、疗个力等它归第是务故管方临医客的一法人处理案床疗观全手定员理水和过地过资预程记程条例》规定，医疗事故技术鉴定委员会根据病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过错
“及时性”中易出现的缺陷
1、不按时完成各类记录的书写。 2、上级医师查房记录签字不及时。 3、归档病案首页上级医师未签字。 4、重要的危急值结果病程中未体现，处
理不及时。 5、检查结果未回的情况下手术、输血。 6、其它情况（重大病情变化不记录）。
如何理解“完整”
1、医生询问病史、查体要详细、全面，疹疗过程详细记录。

病历书写规范

第一章病历书写的基本要求病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。

它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。

完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。

因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。

病历书写应遵循以下基本要求：（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。

（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。

必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

（7）度量单位必须用法定计量单位。

（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。

修改和签名一律用红墨水笔。

修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。

危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。

病历书写重要意义

临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。
<见病历规范第1页>
精品课件
（四）医院管理
大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。
病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。因此，检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题，是了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，也是加强医院管理，考核医疗质量，提高医院管理水平的重要措施。
<见病历规范第2页>
精品课件
（五）防病
通过对病历的分类统计和分析，可以了解临床医务人员贯彻“三级预防”原则，防病防残措施的落实情况及各种常见病、多发病的发生与发展情况，为制定和落实预防措施、贯彻预防为主方针提供依据。
3、除药品、外籍病人“出院证明书”、通用的外文缩写可用英文书写外，其余书面记录一律使用中文，汉字书写（简化字必须按国家语言文字工作委员会新近发表的简体字为准），不应出现错、别字。
2、是反映一名医务工作者医德医风、业务水平、工作态度、综合素质能力的客观指标。
3、是记录医疗行为是否规范的重要法律依据。
4、是医疗维权自我保护的重要法律依据
及途径。
范第2页>
精品课件
<见病历规
（七）意义
1、病历是直接反映一个医院医疗服务质量重要保障的基础资料。
2、是反映一名医务工作者医德医风、业务水平、工作态度、综合素质能力的客观指标。
精品课件 <见病历规范第1页>
2、是医疗机构对医疗服务质量，技术，学术水平、管理水平的直接反映。

病历书写的要求(一)

病历书写的要求(一)病历书写要求简介病历书写是医疗行为中至关重要的一环，准确、规范、完整的病历书写对医生的工作效率和患者的治疗结果具有重要影响。

本文将阐述病历书写的相关要求并通过举例进行解释。

相关要求1. 清晰准确病历书写应保证文字清晰、准确，方便医生之间的交流和患者的理解。

避免使用模糊不清的词语或术语，尽量使用简明的表达方式。

示例： * 不清晰：患者言语障碍。

* 清晰准确：患者表达能力受损，口齿不清。

2. 客观客观病历应客观地描述患者的病情和检查结果，避免主观臆断或情绪化的表述。

专业术语和正式用语应与医学知识相符。

示例： * 主观：患者情绪低落。

* 客观客观：患者情绪低落，自述心情低落，呈现典型抑郁症状。

3. 完整全面病历应包含详尽的信息，不可遗漏重要的检查结果、诊断和治疗计划等内容。

遵循完整全面的原则，便于其他医务人员对患者情况进行综合分析与判断。

示例： * 不完整：病历中缺少患者的家族病史。

* 完整全面：患者无相关家族病史。

4. 规范规范病历书写应遵循医学规范，符合标准格式和要求，包括日期、时间、病历号等基本信息的填写。

也应遵守相关法律法规和医院的规章制度。

示例： * 不规范：未填写病历号。

* 规范规范：填写病历号：ABCD123456。

结论准确、规范、完整的病历书写对医患双方都至关重要。

只有通过符合要求的病历书写，医生才能更好地与同行沟通，更好地服务于患者的健康。

因此，医生需要不断提高自身的病历书写能力，以提升整体医疗质量。

病历书写质量规范与要求

病历书写质量规范与要求-1、病历书写的意义真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料。

判定法律责任的重要依据。

医疗保险付费的凭据.2、病历书写应适应新形势：医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定—-举证倒置。

新形势下，医疗机构应重新审视医疗文书表格。

3、病历书写注意事项用蓝黑墨水书写。

出现错字时，用双线划在出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹。

用中文书写,使用规范用语。

无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

内容真实完整，重点突出。

入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成.病人入院不到24小时内出院(或死亡),可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）。

4、病历中必须由住院医师书写的有：入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录抢救记录出院记录死亡记录//死亡讨论记录……由实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和用红笔作必要的修改和补充，并签名,注明日期。

若修改内容较多，应将该记录重抄。

在病历中不得摹仿他人或代替他人签名.5、病历首页的书写实际住院天数“算入不算出，或算出不算入”，住院不足24小时者,计为1天.入院时情况危：病人生命体征不平稳，须立即抢救。

重:急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤。

一般：除危、重以外的其他情况。

住院病案中三级医师负责制的体现正/副主任医师主治医师住院医师/进修医师/研究生实习医师“科主任”栏签字者的条件科主任科主任指定的负责人。

手术、操作名称:指手术和非手术操作(诊断性和治疗性）名称手术、操作编码：ICD—9-CM-36、入院记录书写要求（1)由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断。

现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。

包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等。

病历书写基本规范(原卫生部2010版)

病历书写基本规范（卫生部2010版）1.基本要求（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

（2）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（4）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（5）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（6）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（7）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

（8）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

（9）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（10）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

2.门（急）诊病历书写内容及要求（1）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

病历书写规范意义与基本要求(1)

病历书写规范

病历书写基本要求

病历书写规范的意义及基本要求 (1)

病历书写规范

病历书写基本规范

病历书写规范

病历书写规范基本要求1

病历书写重要意义

最新版《病历书写基本规范》

病历书写基本规范

病历书写基本要求及常见缺陷(1)

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病历书写重要意义

病历书写的要求(一)

病历书写质量规范与要求

病历书写基本规范(原卫生部2010版)