病历书写规范(2010年版)
病历书写基本规范2010年版
原有病程记录文件增加的内容（1）
首次病程记录
➢ 病例特点、拟诊讨论、诊疗计划
日常病程记录
➢ 病情稳定的患者，至少3天记录一次病 程记录，取消慢病5天一次的要求
术前小结
➢ 记录手术者术前查看患者相关情况
原有病程记录文件增加的内容（2）
疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡 病例讨论记录
➢ 具体讨论意见及主持人小结意见
留观期间的观察记录）
➢ 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记 录简明扼要，并注明患者去向。
➢ 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 ➢ 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住
院病历抢救记录书写内容及要求执行。
门（急）诊病历组成，首页内容
门（急）诊病历内容包括
➢ 门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、 病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料等。
时，应当主次分明。对待查病例应列出可能 性较大的诊断。
入院记录的要求及内容 （3）
3种特殊的入院记录
➢ 再次或多次入院记录 ➢ 24小时内入出院记录 ➢ 24小时内入院死亡记录
讨论：
24小时入出院（死亡）记录是否还要写首 次病程记录、抢救记录？
病程记录的内容
病程记录是指继入院记录之后，对患者病 情和诊疗过程所进行的连续性记录。 记录内容包括患者的病情变化情况、重要 的辅助检查结果及临床意义、上级医师查 房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理 由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 包含23种文件（见第22条）
字语迹句清通顺晰，，标表点述正准确确。， 应当注意：不能太潦 草
标点一“.”到底。
字迹潦草、签名不清 楚，无法辨认。
《病历书写基本规范》2010版..
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师 向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签 署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患 者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊 断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础 疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉 中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发 生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、 麻醉医师签名并填写日期。
第十八条 入院记录的要求及内容
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、 酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、 有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天 数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等 情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾 病，有无家族遗传倾向的疾病。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第11～14条无变化 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需 要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病 情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患 者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院 病历抢救记录书写内容及要求执行。
第五～第九条的内容作了重新编排
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的 责任。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录。
病历书写基本规范(2010年正式版)
病历书写基本规范（2010年正式版）病历书写基本规范,2010版,卫生部修订病历书写基本规范(全文)中新网2月4日电国家卫生部网站今天发出通知～要求从2010年3月1日起～在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》～于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发…2002?190号)同时废止。
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料～并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水～需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文～通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语～文字工整～字迹清晰～表述准确～语句通顺～标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时～应当用双线划在错字上～保留原记录清楚、可辨～并注明修改时间～修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写～并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历～应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间～采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动～应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时～应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当由其授权的人员签字,为抢救患者～在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
3-2010年新版《病历书写基本规范》
2010年新版《病历书写基本规范》1、日期和时间：病历书写所涉及日期和时间，一律使用阿拉伯数字，采用24小时制，不能再用am,pm。
2、病历修改：即使是本人书写错误，也必须双划线后注明修改时间并本人签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
3、急诊抢救记录：急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
4、现病史：在患者发病后到入院前诊治经过及结果的记录中，涉及患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5、家族史：某些遗传性疾病应追溯到两系三代。
6、辅助检查：入院记录中涉及入院前在外院所作检查，应写明该医疗机构“名称”和“检查号”。
7、初步诊断：对“待查病例”应列出可能性较大的诊断。
8、日常病程记录：实习医师和试用期医师所写病程记录必须有经治医师签名（在本院注册的执业医师）；在履行告知义务的各种病程记录中，患方签名人必须与“被授权人”相一致。
9、转科记录：转科记录内容增加了“转出、转入科室”的条目。
10、各种“讨论（包括疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论）记录”：应有“具体讨论意见及主持人小结意见”，不能出现一人发言，其他人“同意”的现象。
11、抢救记录：必须有如下三个时间的记录内容（具体到分钟），a、开始抢救的时间b、抢救持续的时间c、死亡（抢救无效）时间12、有创诊疗操作记录：无论医护，所作的各种有创检查、治疗，术前病程记录中须知情同意签字，术后必须即刻书写病程，且有创操作标本的去向应有记录。
13、会诊记录：普通会诊24小时，急会诊10分钟到位，照此执行。
14、各种“知情同意书”（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等）：按照相应要求签署，不能只签患方名字，必须有“患者签署意见并签名”。
15、病危通知单：时间须具体到分钟，病程记录中必须有告“病危”的原因和相应处置内容，注意所书写病程时间须与病危通知单上的时间相一致。
16、术前小结：术前一天应有病程记录，术者要亲自查看病人并有相应记录。
中医病历书写基本规范(2010)中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范(2010)中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
2010版中医病历书写基本规范(中医药管理局)
中医病例书写基本规范国中医药医政发〔2010〕29号第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
山东省《病历书写规范》2010新版条例解读_医疗部分
门急诊病历及留观病历
新《规范》对门（急）诊病历记录的内容 进行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观 察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要， 并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写 抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要 求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 对门（急）诊病历也要使用蓝黑墨水或碳素墨 水，不能使用圆珠笔。 注意：在急诊门诊值班的各位医生，仍按 原规定每月完成一份急诊留观病历。
七、知情同意书
3、输血（血液制品）治疗知情同意书：同一次住 院多次输相同的血液或制品，签署第一次就可 以，如果输血成分不同，须再次签署。项目要 填写完整，不要遗漏； 4、病危（重）通知书：另有专页打印，模板在电 脑中。一式两份，一份交患方，另一份归病历 中保存；
七、知情同意书
5、劝阻住院患者外出告知书：代替以前的请假申 请书，不再下医嘱，模板在电脑中。要求请假 当天有病程，返院当天有病程记录； 6、使用自费药品/耗材/诊疗项目/服务设施告知 同意书 、拒绝或放弃医学治疗告知书 、自动 出院或转院告知书、尸体解剖告知书等暂无变 化，还应用以前的表格，用完后有新的表格模 板时再更换。 7、注意：在某些特殊情况下，患者或家属拒不签 字的，应有大夫、护士双签字，并注明原因；
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二、入院记录
5、既往史：写全面、按顺序，既往一般健康状况、 疾病史、手术外伤史、输血史、传染病史、食物 或药物过敏史、预防接种史等，过敏史不再用红 笔书写，患者提供的诊断、手术名称、过敏药物 需加“引号”； 6、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及 有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶 游史。
病历书写基本规范
病历书写基本规范（2010年1月22日）卫医政发〔2010〕11号第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
病历书写基本规范2010
实施《病历书写基本规范》注意点
9.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性 别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
10.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、 性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经 过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 3.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见 记录，分别由申请医师和会诊医师书写。
• 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签 署同意书，并及时记录
实施《病历书写基本规范》注意点
• 不具备完全民事行为能力人 －不满十八岁的未成年人 －不能辨认或不能完全辨认自己行为的精
神病人 • 未成年人的法定代理人依次是父母、成
年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。 • 精神病人的法定监护人依次是配偶、父
实施《病历书写基本规范》注意点
– 死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成； – 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 – 手术记录由术者于术后24小时内完成 特殊情况下
由第一助手书写时，但应有手术者签名； – 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻
书写完成；
实施《病历书写基本规范》注意点
实施《病历书写基本规范》注意点
• 11.手术同意书 内容包括术前诊断、手术 名称、术中或术后可能出现的并发症、手 术风险、患者签名、医师签名等。
• 12.特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括 特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可 能出现的并发症及风险、患者签名、医师 签名等。
实施《病历书写基本规范》注意点
母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、 姐、妹、祖父母、外祖父母）
病历书写基本规范(2010版)完整篇.doc
病历书写基本规范（2010版）-各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。
《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
二〇一〇年一月二十二日病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
2010中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范国中医药医政发〔2010〕29号第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
病历书写基本规范(原卫生部2010版)
病历书写基本规范（卫生部2010版）1.基本要求（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（2）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（4）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（5）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（6）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（7）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（8）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（9）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（10）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
2.门（急）诊病历书写内容及要求（1）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
【最新版2010年】卫生部病历书写基本规范
卫生部《病历书写基本规范》中新网2月4日电国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
病历书写基本规范(2010版)
病历修改的要求： 病历修改的要求：
出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、 方法掩盖或去除原来的字迹。 方法掩盖或去除原来的字迹。
《病历书写基本规范》基本要求 病历书写基本规范》
《入院记录》书写注意事项 入院记录》
主 诉：示例
主要症状（或体征） 主要症状（或体征）及持续时间 主诉多于一项时， 主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出 主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉字 主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉字 20 要体现出症状+部位+ 要体现出症状+部位+时间 主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住院者除外。 主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住院者除外。 高压血3 ……”为错误写法 为错误写法， 左乳腺癌，术后第3次化疗” 如“高压血3年，……”为错误写法，但“左乳腺癌，术后第3次化疗”则 可以作为主诉 若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉， 若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉， 检查发现胆囊结石10 10天 如“检查发现胆囊结石10天”。 能导出第一诊断
《入院记录》书写注意事项 入院记录》
婚育史： 婚育史：
是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况， 是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若 配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。 配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早 难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施， 产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施， 配偶健康情况等内容。 配偶健康情况等内容。
3.病历书写基本规范(卫医政发{2010}11号)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范.第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状。
体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确.第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录可辨清楚、，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历.第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门(急）诊手册封面)、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
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个人史（１分）
１、出生地、生长史、居住较长的地区和时间。 ２、有无疫区居留史（包括疫水或疫源接触史）。 ３、烟酒嗜好史（有烟酒嗜好应记录其具体情况）及不洁性交史。 ４、工作性质及有无毒物接触史。 ５、儿童病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史等。
（六）婚育及月经史（１分）
（１）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及子女的健康情况等。 （２）生育史：生育情况的记录方式如下：
病历
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门(急)诊病历和住院病历，是重要的医疗文书。
住院病历
内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、 特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资 料、病理资料等 。
头部及其器官：外形
听力粗测
结膜
巩膜 瞳孔
鼻通气 副鼻窦压痛 乳突压痛
口腔粘膜 扁桃体
颈部：软硬度 气管位置 甲状腺 颈静脉
胸部：外形 肋间隙
乳房
肺部：呼吸运动 叩诊音 呼吸音 罗音
心脏：心率次/分 心律 心音
杂音
血管：周围血管征
腹部：外形 蠕动波 腹壁紧张度
压Hale Waihona Puke 反跳痛 包块肝脏胆囊
脾脏
肾区叩痛
肠鸣音
足月产次数-早产次数-流产次数-现在子女数。 （３）月经史：记录方法如下：
经期（天） 初潮年龄----------------------末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期（天） 此外还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。
（七）家族史（１分） 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病
移动性浊音
外生殖器：
直肠、肛门：
四肢、脊柱：
神经系统：肌张力 四肢肌力 膝腱反射
Babinski征
其它
体格检查表（二）
“体格检查表（一）”中未涉及的检查内容或需要详细叙述的部分，主要是与疾病相关的阳性体征、 有鉴别意义的阴性体征和专科检查情况。
体格检查
体格检查的各项内容，尤其是专科检查应参照P９要求书写，描述要规范、恰当。
“自然死亡”均扣０.５分。
体格检查
应当按照系统循序进行书写 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈
部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系 统等 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况
体格检查
录，不是杂货铺的流水帐。
病历检查要点
１、格式符合《病历书写规范》； ２、内涵质量—医疗质量与医疗安全；
（科学性、及时性、合法性） ３、病人权利与医患沟通。
是否尊重病人的知情权和选择权.
《中华人民共和国侵权责任法》
第七章 医疗损害责任 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手 术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
④用体征代主诉，而在病史中发现有症状的则要扣１分。如高血压病（举例） ⑤症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述，
否则扣０.５分
２.部位、发生时间（１分）
时间不准确扣０.５分 如主诉与现病史时间不一致
（三）现病史
指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠 和饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
家族史
１、父母必问，缺父母情况描述扣０.５分。 2、家族中有无传染性疾病、遗传或具有遗传倾向的疾病（高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、肿
瘤、癫痫、肥胖、先天性发育异常及精神病等）及类似本病病史。 遗传病写明祖父、祖母病情，至少询问三代家庭成员，记录两系三级亲属发病情况（０.５分） 3、家族中有死亡者，死因未描述扣０.５分。年久确实不明者不扣分，可写死因不明。若写“老死”、
入院记录
一般情况（１分）
主诉（２分）
现病史（１２分）
既往史（３分）
个人史（２分）
家庭史（１分）
体格检查（９分）
诊断（３分）
（一）一般情况（１分）
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 一般项目齐全、填写正确 姓名、年龄、性别、地址 四项中有一项缺或错写，此项不得分（扣１分） 地址：农村应写到市(县、区）、乡（镇、街道）、村；城镇写到×路×弄×号×室；单位应写到车 间、科室等，不全扣０.５分 其它项目有缺或错写扣０.５分
疾病诊断举例
主要诊断：膀胱移行细胞癌Ⅱ级 其它诊断：右肾囊肿
病理诊断、损伤中毒
12、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、公路 上汽车翻车、误服农药。不可笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。
13、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理 标本编码。
一年以内要问清楚，确未诊治不扣分
6、一般情况和其他疾病情况
简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况（０.５分） 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录 。若未 写入现病史中则扣１.５分。 不具体酌情扣０.５-１分
（四）既往史（３分）
是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药 物过敏史等。
（２）其它诊断：指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其它诊断。 疾病诊断填写要完整
疾病诊断举例
主要诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期规律血透中 其它诊断：慢性间质性肾炎
肾性贫血 肾性高血压 肾性骨病 尿毒症性心肌病
心功能Ⅲ级 细菌性腹膜炎
疾病诊断举例
主要诊断：乙状结肠高分化腺癌 （TsNoMo）
其它诊断：高血压病
4、药物过敏：若有过敏药物，应填写引发过敏反应的具体药物名。
病案首页（２分）
5、年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄不足1周岁的，按实足年龄 的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1 个月的天数，如“215 ”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
诊断符合情况
（１）符合：指主要诊断完全相符或基本符合。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时， 计为符合。 （２）不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符。 （３）不确定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别。
出院诊断与病理诊断符合标准
（１）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。 （２）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断为特异性或非特异性感染，均视为符合。 （３）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。 （４）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为“不确定”。
病案首页（２分）
10、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 11、出院诊断：指出院时主治医师所作出的最后诊断。
（１）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病 诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症 或伴随疾病。
（二）主诉（2分） 促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的简单扼要的记录。
１.主要症状或体征简明（１分）
①主诉超过20个字扣０.５分。 ②一般不用诊断名或检查来代替主诉，如发现有者扣１ 分；（确无临床表现，又系体检发现时可免 扣）。 ③病理确诊再入院者如无症状与体征可写诊断名，同时要有入院目的，如无扣０.５分
意识（清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄） 发育（正常、异常） 步态（步入病房不恰当，要描述各种步态） 瞳孔（大小、形态、对称、对光反射等） 呼吸运动（两侧对比是对称、频率、节律）强度（减低、增强、消失） 膝腱反射（正常、增强、亢进、减弱、消失）
体格检查扣分点
１、头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项 扣２分
6、新生儿体重：要求精确到10克。
30
病案首页（２分）
7、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。 有：对应本出院诊断在入院时就已明确； 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断； 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明； 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
病案首页（２分）
8、职业：按国家标准《个人基本信息分类与代码》要求填写，共13种职业：国家公务员、专业技术人 员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、物业人员、 退（离）休人员、其他。根据患者情况，填写名称。
9、身份证号码一定要填写，除非未做者或其它特殊情况无法采集者可填写－。
浙江省病历书写规范中体格检查分： “体格检查表（一）” 和“体格检查表（二）” “体格检查表（一）”为各科通用的统一格式
体格检查表（一）
姓名
病区
床号
住院号
一般情况：意识 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg 体温℃
体位 病容 体重 kg 身高 cm 合作
皮肤、粘膜：色泽 水肿 皮疹 出血
浅表淋巴结：
5、发病以来诊治经过及结果 （３分）
记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、 诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
（１）疾病发展未描述扣１.５分 （２）院内、外的诊断、检查结果、用药等治疗情况写入现病史中应加“ ”。无扣０.５分 （３）入院前曾就诊如诊断无记录扣０.５分 （４）治疗未具体记录扣１分