病历书写规范2010年版(2011年3月)

1、初治患者（胸痛、咳血3月余） 2、复治患者按初始治疗计划治疗者（术后、 化疗后）食管癌术后3周；确诊肺癌3月、化 疗4周期后3周。 3、治疗后出现新问题患者：食管癌放疗后3 年，声嘶1月。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化 情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠 和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料等。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需 要留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注 明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢 救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要 求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史 预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物 过敏史等。 对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药 名和使用情况。 系统回顾：
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无 冶游史。 儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和 生长发育史。
专科检查
5、脑瘤体检：瞳孔、颈抗、肌力肌张力、感 觉、病理征（神经系统体征：可参见外科检 查）、垂体内分泌功能减退体征等。 6、其他口腔、喉、口咽、下咽癌等 7、胸部肿瘤 8、消化系统肿瘤
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病 相关的主要检查及其结果。应分类按检查时 间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 病理详细描述
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科 特殊情况。
专科检查
1、浅表淋巴结未扪及肿大；颈部分区、大小、质 地、活动、侵皮、压痛、有无融合、破溃、 2、妇检：外阴、阴道、宫颈、宫体、宫旁 3、肛检：肿块距肛缘、质地、退出指套染血 ；肛门已封闭、会阴部有无结节；下腹部造瘘口情况 4、鼻咽部检查（鼻咽部肿块参考鼻咽镜所见、颅神 经体征）
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。 无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、 昏迷者等，遵照自动授权原则。
第二章 门（急）诊病 历书写内容及要求
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急 前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先 后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主 要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到 入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过 及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
专科检查
嗅神经：嗅觉障碍 视神经：视觉障碍 动眼神经：眼外斜视，上睑下垂、光及调节 反射消失 滑车神经：眼不能向外斜视 1三叉神经：感觉障碍、咀嚼肌瘫痪萎缩、张 口偏向患侧 2外展神经：眼内斜视、外展不能
专科检查
面神经：额文消失、口角歪斜、鼻唇沟变浅、眼不 能闭合。舌前2/3味觉障碍、分泌功能障碍 听神经：眩晕、眼球震颤、听力障碍 舌咽神经：舌后1/3味觉障碍、感觉障碍、咽反射消 失、腮腺分泌功能障碍 迷走神经：咽喉运动障碍、声嘶、运动分泌障碍、 心率加快、感觉障碍 副神经：胸锁乳头及斜方肌瘫痪 3舌下神经：舌肌萎缩、瘫痪、伸舌偏向患侧
1、如肿瘤患者病情较长，症状可能较多，在 治疗经过描述完后，可描述一下患者目前的 症状。（如食管癌患者…） 2、与疾病密切相关 的阴性症状（如鼻咽癌 的7大症状；食管癌的胸痛、呕吐、呕血、黑 便、声嘶、呛咳等；肺癌的咳嗽、咳痰、咯 血、胸闷、胸痛、声嘶、呼吸困难等）简单 描述。 3、注重一般状况的描述：患者的一般状况对 肿瘤治疗的选择有重要价值。淋巴瘤（体重 下降、发热、盗汗）等。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合 病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢 性 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重 新书写。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作 实际情况认定后书写病历。
经期天数
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有 无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾 病。 家族遗传倾向的疾病如：高血压、冠心病、 肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、 先天发育异常、运动障碍及精神病等。 如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原 因。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书 写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结 头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部 心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 等。
第三章 住院病历书 写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院 记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输 血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意 书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告 单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师 通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对 这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院 记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记 录、24小时内入院死亡记录。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生 育等情况。 生育史记录方式如下：
足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数
月经史记录方式如下：
初潮年龄间隔天数 绝经年龄或末ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月经日期
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体 、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时 、完整、规范。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者 入院后24小时内完成；24小时内入出院记录 应当于患者出院后24小时内完成，24小时内 入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完 成。
第十八条 入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚 姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈 述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及 持续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一 项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超 过3个。如“发热4天，皮疹1天”。 如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字。
第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同 一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的 记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录 患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 ； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史 。 既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录（ 不能写为“同第一次入院记录”）。
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复 诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉 、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助 检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉 、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗 处理意见和医师签名等。 每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有 进一步检查措施或建议。 初步诊断、医师签名写于右下角。 治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请 求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要 住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书 写24小时内入出院记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入 院时间、出院时间、主诉、入院情况（重点写为 何入院）、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出 院诊断、出院医嘱，医师签名等。 如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院 原因及出院医嘱。