XX医院病历书写基本规范

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病历书写规范

• 况、疾病史、传染病史、预防接种史，手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 • 5.个人史、婚育史、月经史、家族史：略 • 6.体格检查应当按照系统循序进行书写。（心脏叩诊用“三横两竖表”） • 7.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 • 8.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应
二、住院病历首页
• （一）住院病历首页式样见附表1。 • （二）病历首页的填写说明 • 1.职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。
• （2）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。 • 3.工作单位及地址：按户口所在地填写。4.转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”将各科连接表示。 • 5.实际住院天数：入院日与出院日只计算一天。 • 6.入院时情况：
• 病史。既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查的书写要求同入院记录，不能省略，也不能简写“同第一次入院记录”。 • （三)24小时内入出院记录 • 患者入院不足24小时出院的可以书写“24小时内入出院记录”.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院
• 情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 • 24小时内入出院记录后应有首次病程记录危重病人应有上级医师查房记录，进行抢救的患者应有抢救记录。 • 【书写式样如下】
• ④病理报告未作诊断结论，但其描
述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。 • 21.抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有抢救记录。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。

病历书写基本规范

病历书写基本规范病历书写是医生在诊断、治疗和记录患者信息时的重要工作之一。

它不仅是医疗过程的主要依据，也是医疗质量的重要评估指标之一。

为了提高病历书写的规范性和可读性，以下是一些病历书写的基本规范：1. 标题：每一份病历都应具有明确的标题，表示该份病历的类型和内容，例如“门诊病历”、“急诊病历”、“住院病历”等。

2. 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄和联系方式。

患者的身份证号码等敏感信息不应出现在病历中。

3. 主诉：患者的主诉应该简明扼要地描述患者的症状和不适。

主诉的内容应当客观、真实，并指导医生进一步进行检查和诊治。

4. 现病史：记录患者当前就诊时的病情发展过程，包括病程长短、症状表现、治疗情况等。

对于既往病史和家族病史，应在病历中单独列明。

5. 查体与检查结果：详细记录医生进行的身体检查和各种辅助检查的结果，如实验室检查、影像学检查等。

应注意记录检查方法、结果和医生的诊断意见。

6. 诊断与治疗：根据患者的症状和检查结果，明确诊断并指导治疗方案。

确诊的疾病应注明疾病的名称和代码。

7. 治疗过程：详细记录每一次就诊和治疗的过程，包括给药途径、剂量、频次、使用时间等。

同时记录患者的治疗反应和不良反应。

8. 随访与复查：记录患者治疗后的随访情况和复查结果，包括症状变化、体征改善情况、辅助检查结果等。

9. 总结与建议：患者诊断和治疗结束后，应对疾病的病情演变、治疗效果和患者的康复情况进行总结，并给出相应的建议和指导。

10. 签名与日期：病历应由医生亲自签名，并注明签名日期，以确保病历的真实性和可追溯性。

总之，病历书写是医生诊治患者工作中必不可少的环节，严格遵守规范化的病历书写规范，不仅有助于提高医疗质量，还能为医生提供科学的医疗依据，进一步提高诊断和治疗的准确性。

因此，医生应重视病历书写的规范性和准确性，并不断提升自身的书写技巧和知识水平。

病历书写基本规范

病历书写基本规范病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求门（急）诊病历是记录患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。

包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。

病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

使用中文和医学术语书写，通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

门（急）诊病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

书写过程中出现错字、错句时，应按规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。

二、封面内容说明：患者姓名、性别等基本情况由患者或其近亲属填写。

药物过敏史”以红色字体标明。

有过敏史的填写过敏药物名称或药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。

三、首页内容说明：新病历首次就诊时，可由患者或其近亲属填写患者基本情况，或接诊医师按封面填写患者基本情况。

诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。

患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。

现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。

急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

辅助检查结果：记录患者就诊前在其他医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

初步诊断意见：指医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。

初步诊断应按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“?”符号，或症状“待查”、“待诊”字样。

病历书写基本规范

用词不当或表述不清
总结词
用词不当或表述不清是病历书写中的另一个常见问题。
详细描述
在书写病历时，医生需要使用简洁明了的语言，避免使用过于专业的术语，以免让患者或其他医生难以理解。此外，医生还需要注意用词的准确性，避免使用歧义性词语。在表述病情时，医生需要清晰明了地描述病情的变化和诊疗过程，以便于后续医生更好地了解患者的病情。
和及时性。
病历书写应连续记录患者的诊疗过程，不应随意中断，以方便
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医生了解患者的病情变化。
规范、清晰、易读
病历书写应遵循医学术语规范，使用标准化的医学术语和缩写，确保记录的规范性。
病历书写应清晰明了，避免使用模糊不清的字迹或过于简略的表述方式。
病历书写应易读易懂，方便其他医生了解患者的病情和诊疗过程，同时方便患者自己查阅。
要点二
病历书写实践技能
介绍国家相关法律法规和标准，如《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等。
通过实例分析和模拟演练，使医务人员掌握规范的病历书写实际操作技能。
要点三
病历质控与改进
加强病历质控意识培养，教授病历质控方法，并针对存在问题进行持续改进。
提高培训效果的措施
制定培训计划
根据医务人员实际情况和需求，制定科学合理的培训计划，确保培训内容和时间安排的有效性。
出院指导
对患者进行出院后的生活指导和康复建议。
检查报告
实验室检查报告
记录患者血液、尿液、粪便等标本的检查结果。
影像学检查报告
记录患者X线、CT、MRI等影像学检查的结果。
心电图检查报告
记录患者心电图检查结果。
内窥镜检查报告
记录患者内窥镜检查的结果，如胃镜、肠镜等。

2024年病历书写基本规范

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的`各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
10、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。
病历书写基本规范 2
(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。
6、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
7、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务科保管，封存的病历可以是复印件。
8、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。
2024年病历书写基本规范
病历书写基本规范 1
1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
2、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

病历书写基本规范模板

病历书写基本规范模板病历书写是医生工作中极为重要的一环，准确、规范的病历书写直接影响到患者的治疗效果和医疗质量。

下面是一个病历书写的基本规范模板，供医生参考：一、病历主页1. 病历编号：填写病历的唯一编号，可以是医院或科室规定的格式，也可以是将病人的特定信息与日期组合而成的编号。

2. 姓名：填写患者的姓名，注意写清楚姓和名的顺序。

3. 性别：填写患者的性别，男或女。

4. 年龄：填写患者的年龄，一般以周岁为单位。

5. 就诊日期：填写患者就诊的日期，采用“年-月-日”的格式。

6. 主要症状：对患者的主要症状进行简要描述，包括疼痛部位、性质、发作时间、持续时间等。

7. 临床诊断：初步的临床诊断，根据患者的主要症状和体征进行判断。

二、病史1. 现病史：详细描述患者当前的症状、体征以及持续时间等。

包括主诉、发病经过、治疗措施等。

2. 既往史：包括患者的过去的疾病史、手术史、外伤史等。

对以往的疾病发作、治疗情况进行描述。

3. 个人史：包括患者个人的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。

4. 家族史：包括患者的家族中是否有相似的疾病，有无遗传疾病等情况。

三、体格检查1. 查体：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等各个系统的检查。

2. 实验室检查：将患者进行的一些重要的实验室检查结果进行书写和解读。

四、诊断与治疗计划1. 临床诊断：根据患者的病史、体检、实验室检查等综合判断，给出最可能的临床诊断。

2. 鉴别诊断：对可能的鉴别诊断进行列举，并根据患者的具体情况进行排除。

3. 辅助检查：列举可能的辅助检查，如：X光、CT、MRI等。

4. 治疗计划：根据患者的病情和临床诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。

五、随访及复诊计划1. 随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。

2. 复诊计划：对患者的诊断和治疗进行复诊，具体复诊时间根据患者的病情进行制定。

病历书写基本规范

知情同意
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
Hale Waihona Puke 案例3• 陈某是退休医师，于2005年11月27日23时为一产妇接生时，采用静滴催产素助产。次日凌晨5时，产妇出现阴道出血，陈某为其注射止血敏，上午10时再次给予静滴催产素，11 时产妇娩出一女婴。陈某观察10分钟后离开。下午1时，产妇因子宫颈撕裂造成大出血、失血性休克死亡。泰州市卫生局接到投诉后立即组织人员进行调查取证发现陈某退休后未经卫生行政部门注册，为非法行医致人死亡，随即将案件移送司法部门处理。法院经审理作出判决：陈某被判处有期徒刑五年零两个月，并处罚金9万元。
案例 4
• 一审法院认为，段某住进精神病医院，但其监护权未发生转移，其在住院期间如厕摔伤，与其法定监护人监护不周有关，而医院也未督促其监护人陪伴或者为其聘请护理人员，因此双方均有过错。医院应承担次要责任，被判支付原告损失2万多元。
案例 4
• 原告不服，提起上诉。他们认为，精神病医院收治的对象具有特殊性，监护人无法在患者住院期间履行监护义务，因此，该监护责任已转至医院。 • 二审法院认为，段某在入院后转为二级护理时，医院没有就是否还需陪护向患者家属作必要的说明，未尽到告知义务，对因此产生的各项损失要承担主要责任。经承办法官与双方当事人多次沟通，双方最终达成调解协议。
病历书写
有章可循有据可依
病历书写基本规范
章丘市人民医院重症医学科

医院病案书写基本规范

医院病案书写基本规范第一章病历书写基本要求一、病历书写要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，表述准确，字迹清晰，标点正确。

病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。

4、医务人员应亲笔签署可辨认的全名，住院医师不得摹仿代替上级医师签名。

5、病历书写应当使用电子病历，特殊情况可用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。

门（急）诊病历和需复写的资料使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，或使用电子病历。

6、书写应当使用中文和医学术语，不能用眼黄、咽红等非医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病人叙述的诊断名称和药名应加引号。

7、书写过程中如出现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时，应保持原记录清楚可辨。

用双线划在错误处，不得涂抹掩盖或去除原来的字迹，医师须在修改处签名，并注明修改日期。

8、医师在进修期间应至少完成一份入院病历。

实习医师在实习期间应至少完成三份入院病历（大内科、大外科及专科各一份），并须经住院医师审阅后签名。

同时由住院医师另写一份入院记录一并入档。

9、对有创检查和治疗须征得病员书面同意并由病员本人签署同意书后方可进行。

病员如不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；病员因病无法签字时，应由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病员，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向病员说明情况的，应将有关情况通知病员近亲属，由病员近亲属签署同意书，并及时记录；病员无近亲属或者病员近亲属无法签署同意书的，由病员的法定代理人或者关系人签署同意书。

病历书写基本规范与病历管理制度

病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。

3、病历书写发使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。

不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认.5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员.（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。

包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。

无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。

试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。

进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。

经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。

经治医师:指具有执业医师资格，并注册登记,在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。

6、上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句,双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。

7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成.对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者至少5天记录一次。

病历书写基本规范-西安交通大学第一附属医院

关于印发《病历书写基本规范（修订稿）》的通知全院各科室：为了提高我院病历书写质量，根据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等文件精神，依据《三级综合医院评审标准》，我院病案管理委员会对2010年制定的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善，重新制定了我院《病历书写基本规范（修订稿）》，经2013年6月24日第22次院长办公会审核通过。

现印发给全院各科室，请遵照执行。

附件：《病历书写基本规范（修订稿）》西安交通大学医学院第一附属医院二〇一三年七月一日附件西安交通大学医学院第一附属医院病历书写基本规范（修改稿）根据原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和陕西省卫生厅《病历书写规范》，制定我院《病历书写基本规范（修改稿）》。

第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据、图表、影像、病理等资料的总和，包括门（急）诊病历、留观病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

第四条电子病历录入应当使用中文和标准医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

住院病历中需要手写签名的部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

门(急)诊及留观病历需要手写部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，病历书写及电子病历录入应表述准确，语句通顺，标点正确。

电子医疗记录使用原卫生部统一规定的项目名称、格式和内容，不得擅自更改。

记录日期用阿拉伯数字，记录时间采用24小时制，（如：2009-03-24 23:44 ）。

2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版

2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版医院病历是医生用来记录患者病情、诊疗过程及治疗效果的重要文件，具有非常重要的法律和医疗价值。

为了规范病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定以下《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。

一、患者基本信息记录要完整准确。

病历首页应填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等，并核对患者身份证件。

同时应注明患者的主诉、既往史、家族史等详细信息，为后续诊疗提供依据。

二、诊断与治疗计划要明确具体。

医师应在病历中明确填写诊断结果、治疗方案、用药剂量和频次等关键信息，确保医疗行为符合规范标准，避免出现因不当治疗而导致患者健康风险。

三、手术与操作记录要详实全面。

对于手术患者，医师应在病历中详细记录手术名称、操作过程、术中情况和术后处理等内容，确保手术过程的合规性和安全性。

四、医嘱执行与效果评估要有迹可循。

医师开出的医嘱应明确具体，患者执行情况也需有明确记录。

对于治疗效果，应及时记录患者的病情变化及治疗效果评估，为后续诊疗提供参考依据。

五、费用记录与结算流程要规范透明。

病历中应有患者的费用记录，包括医疗费、药品费、检查费等明细，结算过程应合规透明，保证患者知情权和权益。

六、病历书写与归档要整齐规范。

医师应按照规范要求书写病历，字迹清晰，内容完整，不得有涂改和模糊不清的情况。

同时，病历要按照规定流程进行归档保存，确保信息安全和隐私保护。

以上为《2024医院病历书写基本规范与管理制度》的内容要点，各科室医务人员应严格遵守规范要求，确保医疗质量和安全水平，提升医疗服务水平，保障患者权益。

病历书写基本规范

• 8．病历中其它记录的书写要求 • ⑴病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，最迟应当在患者入院8小时内完成并注明书写时间。由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。诊断不明者应展开鉴别诊断，病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的讨论分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据等。病程记录由经治医师记录，一级护理每日记录。慢性患者可3天记录一次。慢性稳定性病人至少5天记录一次。重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 • ⑵手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后记录均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
4．住院病历（完整病历）书写要求
• ⑴住院病历，由实习医师、试用期住院医师或无处方的进修医师书写。 • ⑵对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、出生地、工作单位、住址等12项基本要求与主诉、现病史、既往史、系统回顾、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、病史摘要、鉴别诊断、诊断及治疗等。医师签全名。 • ⑶住院医师应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由医务处酌情规定。 • ⑷实习医师书写住院病历前应询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。 • ⑸住院病历必须由3年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

病历书写基本规范

THANKS
谢谢您的观看
详细的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等
实施情况
记录治疗方案的具体执行情况，如手术方式、麻醉方式等
手术及特殊治疗记录
手术记录
详细记录手术名称、手术日期、手术部位、手术操作过程等
特殊治疗记录
记录特殊治疗方式、治疗过程及效果等
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病历书写的基本格式和规范
病历书写的基本格式
首页
包括患者基本信息、入院记录、体格检查、初步诊断等。
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整记录患者病情、诊断、治疗和护理情况。
规范、清晰、简明扼要地书写病历，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历。
尊重患者隐私，保护患者信息。
病历书写注意事项
病历书写应当使用医学术语和通用的外文缩写，避免使用不规范的外文缩
写或自行杜撰的外文缩写。
书写过程中出现错字、错句、漏写或重复时，应当在错误处双横线划掉，重新书写或补充完整，并保持原记录
病历记录应使用医学术语，避免使用不规范的语言或俗语。
完整、及时、连续
病历书写应全面、详尽地记录患者的病情及诊疗过程，包括入院记录、病程记录、手术记录、护理记录等。
病历书写应及时，不允许拖延或滞后。
病历记录应保持连续性，以便医生对患者的病情进行追踪和评估。
病历书写的专业性和法律责任
病历书写是一项具有专业性和法律责任的行为，必须符合相关法律法规和规范性文件的要求。
标点符号
正确使用标点符号，如逗号、句号、分号等。
病历书写中的术语规范
采用国家规定的医学术语和通用的疾病名称。
对于手术、特殊检查和治疗等，应写明具体名称、方法和适应症等。

院病历书写基本规范制度(书写基本规范及相关知情同意要求) 2021

1.目的：规范医务人员的病历书写工作，化解医患矛盾，保护医患患合法权益，最终保障医疗安全，提高医疗质量。

2.适用范围：全院临床医生3.定义：3.1病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）病历和住院病历。

3.2病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

4.内容：4.1病案首页填写说明4. 1. 1基本要求4. 1. 1. 1凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发（2001） 286号）执行。

4. 1.1.2签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

4. 1.1.3凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写O4. 1.1.3疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD- 10编码执行。

4. 1. 1.4病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

4.1.2部分项目填写说明4. 1.2. 1 “医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

4. 1.2.2医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

4. 1.2.3健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

医院病历书写基本规范

XXXX医院病历书写基本规范一、基本要求（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）病历书写过程中出现错字时，应双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间并签字。

（三）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，记录到分。

（四）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人（法定代理人或其授权的人员）签署知情同意书。

为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，并及时记录。

二、门（急）病历书写内容及要求（一）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

病历记录在患者就诊时及时完成。

（二）急诊病历书写就诊时间应当具体到分。

（三）急诊留观病历按住院病历要求书写。

新留观病人6小时内完成急诊留观记录，24小时内有上级医师查房记录。

抢救记录应当在抢救结束6小时内据实补记。

三、住院病历书写内容及要求（一）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

入院24小时内转科的，由首诊科室在出科前完成入院记录、首次病程记录、会诊意见及转出记录，转入科室在24小时内完成转入记录。

死亡记录在患者死亡后24小时内完成。

（二）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内出入院记录。

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

（三）首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

主治医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成。

科主任或副高以上职称医师查房应在72小时内完成。

（四）新入院患者应连续3天病程记录。

手术患者术前必须有手术患者病情和风险评估表、手术知情同意书、术前小结、术前讨论（2级以上）、手术医师查房记录；术后完成手术安全核查表、手术风险评估表、术后病程记录。

手术记录应在术后24小时内完成。

术后参术者即时完成术后首次病程记录。

术后连续3天应有术者或上级医师查房记录。

医院病历书写规范

医院病历书写规范1.目的按XX省病历书写基本规范及JCT认证病历书写规定，确保病历的书写客观、及时、规范。

2.标准2.1到医院就诊的就诊者均必须建立病历。

每位就诊者门诊、急诊或住院者的病历各均有唯一的一个独立编号，不管住院在何院区，以利于查找同一就诊者的相关医疗信息。

2.2对就诊者的评估、再评估、知情告知、健康教育、诊断、计划、治疗、用药、手术及其他操作等内容均应有书面记录，诊治计划的各种更改，包括：影像功能检查的延期或取消、择期手术的延期或改期等也应有书面记录，并必须记录与医患沟通的联系方式或紧急状况下的相关措施。

2.3病历应当按照规定的内容书写，并由被授权的有资质的医务人员手写签名或已经认证的电子签名。

实习医务人员、无处方权的医务人员及没有获得《中华人民共和国执业医师资格证书》的住院医生所写的所有病历必须在上级医生的指导下完成，并有上级医生的审核和签名。

关于已获得《中华人民共和国执业医师资格证书》的住院医生所书写的病历要求入院记录、上级医生查房记录、手术记录、阶段小结、抢救记录、多科会诊记录、院外会诊记录、死亡记录、出院记录、转院记录等，必须有上级医生的审核和签名。

2.4病历书写的基本规范。

病历按照规定的要求书写，应当客观、准确、及时和完整，本规范合适电子病历书写。

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，蓝黑色签字笔书写或者打印。

门〔急〕诊病历和必须复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

提倡使用由医院确定的电子版住院及门、急诊病历，医护人员应该对每次医疗活动签名确认。

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写〔处方、医嘱的拉丁文缩写〕和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类〔ICD〜10〕的名称为准。

药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。

度量衡单位一律采纳中华人民共和国法定计量单位，如m 〔米〕、cm 〔厘米〕等。

医院全院临床病历书写规范制度

医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。

2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。

3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。

3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。

3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。

3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。

4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。

4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。

4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。

4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。

4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。

第一医院病历书写基本规范

第一医院病历书写基本规范1. 引言医学病历是医院日常工作中必不可少的重要文书，记录了患者的病情、诊断和治疗过程，对于医生的诊治和患者的医疗保健具有重要意义。

为了提高病历书写的质量和规范性，本文将介绍第一医院病历书写的基本规范。

2. 病历基本要素病历书写的基本要素包括患者基本信息、主述、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等。

2.1 患者基本信息在病历中首先要记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号、就诊日期等。

确保患者信息的准确性非常重要，以便医生能够快速识别患者并查找相关资料。

2.2 主述主述部分是患者自述病情和就诊原因的描述，应包括患者的主诉、病史、就诊目的等。

应尽量详细记录患者主述的内容，并尽量减少对患者原话的引用，以提高病历的可读性。

2.3 病史病史包括现病史和既往史。

现病史要详细记录患者当前的症状、病程、特点等。

既往史包括过去的疾病史、手术史、过敏史、家族史等，这些信息对于诊断和治疗非常重要，应该尽量完整记录。

2.4 体格检查体格检查是医生通过对患者进行观察、询问和检查来获取诊断信息的过程。

在病历中，应详细记录患者的体格检查内容，包括身高、体重、血压、心率、呼吸等生理指标的测量结果，以及相关的体征和症状。

2.5 辅助检查辅助检查是指医生为了对患者的病情进行进一步评估而进行的检验、影像学和实验室检查等。

在病历中，应详细记录辅助检查的方法和结果，例如血常规、尿常规、X光片等。

2.6 诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查的结果，医生将对患者进行诊断。

在病历中，应明确记录医生的诊断意见，并提供相关的依据和推理过程。

2.7 治疗计划针对患者的诊断结果，医生将制定治疗计划。

在病历中，应详细记录治疗计划的内容，包括用药方案、手术计划、康复治疗等。

3. 病历书写规范为了保证病历的规范性、准确性和可读性，第一医院制定了以下病历书写规范：3.1 规范的书写格式在书写病历时，医生应使用统一的格式，包括字体、字号和行距等。

医院病历书写基本规范

XXXX医院病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。