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病历书写基本规范2010年版
原有病程记录文件增加的内容（1）
首次病程记录
➢ 病例特点、拟诊讨论、诊疗计划
日常病程记录
➢ 病情稳定的患者，至少3天记录一次病 程记录，取消慢病5天一次的要求
术前小结
➢ 记录手术者术前查看患者相关情况
原有病程记录文件增加的内容（2）
疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡 病例讨论记录
➢ 具体讨论意见及主持人小结意见
留观期间的观察记录）
➢ 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记 录简明扼要，并注明患者去向。
➢ 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 ➢ 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住
院病历抢救记录书写内容及要求执行。
门（急）诊病历组成，首页内容
门（急）诊病历内容包括
➢ 门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、 病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料等。
时，应当主次分明。对待查病例应列出可能 性较大的诊断。
入院记录的要求及内容 （3）
3种特殊的入院记录
➢ 再次或多次入院记录 ➢ 24小时内入出院记录 ➢ 24小时内入院死亡记录
讨论：
24小时入出院（死亡）记录是否还要写首 次病程记录、抢救记录？
病程记录的内容
病程记录是指继入院记录之后，对患者病 情和诊疗过程所进行的连续性记录。 记录内容包括患者的病情变化情况、重要 的辅助检查结果及临床意义、上级医师查 房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理 由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 包含23种文件（见第22条）
字语迹句清通顺晰，，标表点述正准确确。， 应当注意：不能太潦 草
标点一“.”到底。
字迹潦草、签名不清 楚，无法辨认。
《病历书写基本规范》2010版..
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师 向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签 署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患 者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊 断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础 疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉 中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发 生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、 麻醉医师签名并填写日期。
第十八条 入院记录的要求及内容
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、 酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、 有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天 数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等 情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾 病，有无家族遗传倾向的疾病。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第11～14条无变化 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需 要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病 情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患 者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院 病历抢救记录书写内容及要求执行。
第五～第九条的内容作了重新编排
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的 责任。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录。
病历书写规范(2010年版)
个人史（１分）
１、出生地、生长史、居住较长的地区和时间。 ２、有无疫区居留史（包括疫水或疫源接触史）。 ３、烟酒嗜好史（有烟酒嗜好应记录其具体情况）及不洁性交史。 ４、工作性质及有无毒物接触史。 ５、儿童病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史等。
（六）婚育及月经史（１分）
（１）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及子女的健康情况等。 （２）生育史：生育情况的记录方式如下：
病历
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门(急)诊病历和住院病历，是重要的医疗文书。
住院病历
内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、 特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资 料、病理资料等 。
头部及其器官：外形
听力粗测
结膜
巩膜 瞳孔
鼻通气 副鼻窦压痛 乳突压痛
口腔粘膜 扁桃体
颈部：软硬度 气管位置 甲状腺 颈静脉
胸部：外形 肋间隙
乳房
肺部：呼吸运动 叩诊音 呼吸音 罗音
心脏：心率次/分 心律 心音
杂音
血管：周围血管征
腹部：外形 蠕动波 腹壁紧张度
压Hale Waihona Puke 反跳痛 包块肝脏胆囊
脾脏
肾区叩痛
肠鸣音
足月产次数-早产次数-流产次数-现在子女数。 （３）月经史：记录方法如下：
经期（天） 初潮年龄----------------------末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期（天） 此外还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。
（七）家族史（１分） 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病
病历书写规范2010年版2011年3月
▪ 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以 书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名 、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过 ）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
▪ 但首次病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记录 仍需书写。
▪ 第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对 患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容 包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果 及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医 师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医 嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事 项等。
▪ 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有 无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾 病。
▪ 家族遗传倾向的疾病如：高血压、冠心病、 肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、 先天发育异常、运动障碍及精神病等。
▪ 如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原 因。
▪ （六）体格检查应当按照系统循序进行书 写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结 头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部 心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 等。
▪ 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
▪ 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
▪ （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史 预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物 过敏史等。
▪ 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制记录。
▪ 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字。
病历书写基本规范最新精选ppt课件
重点质控项目-住院记录
1.主诉： 简明扼要，不超过20个字，能到出第一诊断
2.现病史： （1）现病史与主诉相符。 （2）起病时间与诱因。 （3）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度，
伴随症状与体征描述。 （4）有鉴别意义的阴性症状、体征。 （5）疾病演变、入院前诊治经过及效果。 3.既往史： （1）既往各系统的情况。 （2）手术、外伤史，重要的传染病史、输血史、药
? 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历。
文字、数字和时间格式
? 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。
? 一律使用阿拉伯数字
? 日期和时间，采用 24小时制记录。
患者知情同意书签字要求
? 患者本人签署 ? 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定
病历书写基本规范
病历书写基本规范
? 2002年，卫生部颁布《病历书写基本规范 （试行）》（卫医发〔 2002〕190号）
? ? 2010年， 1月22日，卫生部印发《病历书写基
本规范》 [卫医政发〔 2010〕11号]，自2010 年3月1日起施行。
2010版“规范”内容
? 第一章 基本要求 ? 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 ? 第三章 住院病历书写内容及要求 ? 第四章 打印病历内容及要求 ? 第五章 其他
抢救记录 8小时内完成
首次病程记录 24小时内完成
住院记录、手术记录、转入（转出）记 录、交（接）班记录、出院记录 48小时内完成
首次主治医师查房记录
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
《山东省病历书写基本规范》ppt课件
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第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照 规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及 麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医 疗机构应当提供。
第六十二条
医疗机构及其医务人员应当对
患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其 病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。
《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 )
《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 )
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1 月1日)
●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)
医嘱上面的横线、取消、签名
上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。首页过敏药物不用 红笔书写
既往史过敏药物用引号标识，不用红笔书写
门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。
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4、修改：
• 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。
• 删除： 一般患者护理记录
最新编32辑ppt
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二、病程记录 23项
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、 日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、 阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出 院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患 者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记 录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后 首次病程记录、麻醉术后访视记录
病历书写基本规范(2010年版)
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• 第七条
病历书写过程中出现错字时，应
当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员
书写的病历的责任。
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• 第八条
病历应当按照规定的内容书写，
并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的
等的重要书证和主要证据来源。
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病历质量的优劣，与医疗安全密切
相关，是医疗质量实时动态监控的主要
对象和目标，也是终末医疗质量检查评
价的依据和承载体。
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因此，不断提高病历书写的内涵质量,是 持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度 、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这 才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目 的和意义所在。
和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术 职务任职资格医师查房的记录，内容包括查
房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分
析和诊疗意见等。
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• （四）疑难病例讨论记录是指由科主任
或具有副主任医师以上专业技术任职资 格的医师主持、召集有关医务人员对确
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（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常
性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员 或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病 程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对
病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1
次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录 一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程 记录。
病历书写基本规范2010
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2010版病历书写基本规范
病历书写基本规范（2010）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写基本规范(课件-)PPT课件
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病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
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《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
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（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
病历书写基本规范2010
实施《病历书写基本规范》注意点
9.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性 别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
10.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、 性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经 过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 3.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见 记录，分别由申请医师和会诊医师书写。
• 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签 署同意书，并及时记录
实施《病历书写基本规范》注意点
• 不具备完全民事行为能力人 －不满十八岁的未成年人 －不能辨认或不能完全辨认自己行为的精
神病人 • 未成年人的法定代理人依次是父母、成
年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。 • 精神病人的法定监护人依次是配偶、父
实施《病历书写基本规范》注意点
– 死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成； – 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 – 手术记录由术者于术后24小时内完成 特殊情况下
由第一助手书写时，但应有手术者签名； – 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻
书写完成；
实施《病历书写基本规范》注意点
实施《病历书写基本规范》注意点
• 11.手术同意书 内容包括术前诊断、手术 名称、术中或术后可能出现的并发症、手 术风险、患者签名、医师签名等。
• 12.特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括 特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可 能出现的并发症及风险、患者签名、医师 签名等。
实施《病历书写基本规范》注意点
母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、 姐、妹、祖父母、外祖父母）
病历书写基本规范(2010版)
《病历书写基本规范》基本要求
病历书写文字要求：
使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写中术语要求：
使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
病历修改要求：
出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。
《入院记录》书写注意事项
个人史：
出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行 区）、受教育程度和业余爱好等。
起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天） 摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。 尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。
过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经 常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。
《病历书写基本规范》基本要求
日期和时间的书写要求：
1）阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9; 2）日期采用公历，时间采用24小时制； 3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。 如：2010-03-09，14：25
《病历书写基本规范》基本要求
签署知情同意书的要求：
1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有 创性诊疗项目、自费药品或器材等；
《入院记录》书写注意事项
一般项目：
➢ 内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民 族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信 息 ➢ 现住址：要求具体、详细 ➢ 入院时间与记录时间：注意逻辑性
《入院记录》书写注意事项
2010版病历书写基本规范
病历书写基本规范（2010版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册（合法执业）的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
病历书写基本规范(原卫生部2010版)
病历书写基本规范（卫生部2010版）1.基本要求（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（2）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（4）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（5）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（6）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（7）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（8）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（9）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（10）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
2.门（急）诊病历书写内容及要求（1）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写修改.2010。12ppt..
• (七)月经史（menstrual history）
女性病人月经的情况。主要记述初潮年龄，月经周期， 经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经、白带， 末次月经日期、绝经年龄等。 记录格式 例：15
28 3－ 5
LMP2008－10－12
• (八)婚姻史（marital history）
记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况等。
• • • • • • • • • • • • • • •
头颅五官：无视力障碍、视野缺损、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血及声音嘶
哑史。
呼吸系统 ： 无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 循环系统： 无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。 消化系统： 无吞咽困难、食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐、呕血、腹胀、
有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者， 应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不 要和现病史混淆。
• • •
• •
3.外伤、手术、意外事故、输血史和预防接种史。
4.过敏史（对药物、食物及环境因素）。 5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于 既往史中。 6.记录顺序一般按年、月的先后排列。
病历书写
泉州医学高等专科学校 内科教研室
• (一)一般项目（general data） • 包括：姓名、性别、年龄、籍贯、
出生地、民族、婚姻、住址、工作单 位、职业、人院日期、记录日期、病 史陈述者及可靠程度等。
• 姓名、住址、工作单位不全。
• 一般情况 内容包括病员姓名、性别、年
龄、出生年、月、日、民族、婚姻状况、 籍贯、身份证号码、职业、工作单位及 住址、入院日期、病历书写日期、病史 陈述者及可靠程度。 • 年龄以实足年龄计，儿科病人1月以内以 天计，1岁以内以月计，1岁以上以岁、 月计。 • 病史由他人代述时，应注明代述者与病 人的关系及其代述内容的可靠程度。
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• 16、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施 前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风 险评估的记录。麻醉术前访视可另立单 页，也可在病程中记录。
• 17、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后， 由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进 行访视的记录。麻醉术后访视可另立单 页，也可在病程中记录。
• 18、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施 中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 麻醉记录应当另页书写，书写内容增加 术前特殊情况、麻醉诱导及各项操作开 始及结束时间、麻醉期间用药名称、方 式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及 处理。
• 10、首次病程记录
• 病例特点：
• 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病 例特点，提出初步诊断和诊断依据；对 诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析； 并对下一步诊治措施进行分析。
• 诊疗计划：
• 11、日常病程记录是指对患者住院期间 诊疗过程的经常性、连续性记录。由经 治医师书写，也可以由实习医务人员或 试用期医务人员书写，但应有经治医师 签名。
“新规范”自2010年3月1日 起正式施行。
下面简要汇报一下“新规范”与 “原规范”的不同之处：
一. “原规范”的内容及组成
◆原病历书写基本规范共分为四章36条
第一章：基本要求，共10条； 第二章：门（急）诊病历书写内容及要求，共5条； 第三章：住院病历书写内容及要求，共17条； 第四章：其他（补充说明部分），共4条。
病历书写基本规范 (2010年版)
2002年，卫生部印发了《病历书 写基本规范》（以下简称“原规范”）， 该规范实施7年来，我国医疗机构病历 质量有了很大提高。
2010年，卫生部在充分总结“原 规范”实施情况的基础上，结合当前医 疗机构管理和医疗质量管理面临的新形 势和新特点，对“原规范”进行了修订 和完善，制定了《病历书写基本规范》， （以下简称“新规范”）。
• 4、患者不具备完全民事行为能力时，应 当由其法定代理人签字；患者因病无法 签字时，应当由其授权的人员签字；为 抢救患者，在法定代理人或被授权人无 法及时签字的情况下，可由医疗机构负 责人或者授权的负责人签字。
• 5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要， 并注明患者去向。门(急)诊抢救记录书写 内容及要求按照住院病历抢救记录书写 内容及要求执行。
• 会诊记录应另页书写。 常规会诊意见记 录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在 会诊申请发出后10分钟内到场，并在会 诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊 医师应在病程记录中记录会诊意见执行 情况。
• 15、术前小结是指在患者手术前，由经 治医师对患者病情所作的总结。内容包 括简要病情、术前诊断、手术指征、拟 施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注 意事项，并记录手术者术前查看患者相 关情况等。
• 12、疑难病例讨论、术前讨论和死亡病 例讨论记录应书写具体讨论意见及主持 人小结意见 。
• 13、有创诊疗操作应当在操作完成后即 刻书写。内容包括操作名称、操作时间、 操作步骤、结果及患者一般情况，记录 过程是否顺利、有无不良反应，术后注 意事项及是否向患者说明，操作医师签 名。
• 14、会诊记录书写要求
• 8、个人史，婚育史、月经史，家族史 • 个人史： • 婚育史、月经史： • 家族史：
• 9、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查， 应当写明该机构名称及检查号。
• 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时， 应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大 的诊断。
• 20、手术清点记录等同手术护理记录 • 21、输血治疗知情同意书 • 22、麻醉同意书
• 23、病危(重)通知书是指因患者病情危、 重时，由经治医师或值班医师向患者家 属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 一式两份，一份交患方保存，另一份归 病历中保存。
• 24、第四章 打印病历手术医师、 麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施 前、手术开始前和病人离室前，共同对 病人身份、手术部位、手术方式、麻醉 及手术风险、手术使用物品清点等内容 进行核对的记录，输血的病人还应对血 型、用血量进行核对。应有手术医师、 麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并 签字。
• 6、住院病历内容包括住院病案首页、入 院记录、病程记录、手术同意书、麻醉 同意书、输血治疗知情同意书、特殊检 查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、 医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医 学影像检查资料、病理资料等。
• 7、现病史书写要求
• 发病情况： • 主要症状特点及其发展变化情况： • 伴随症状： • 发病以来诊治经过及结果： • 发病以来一般情况：
二. “新规范”的内容及组成
◆新病历书写基本规范共分为五章38条
第一章：基本要求，共10条； 第二章：门（急）诊病历书写内容及要求，共5条； 第三章：住院病历书写内容及要求，共15条； 第四章：打印病历内容及要求（新增部分），共3条。 第五章：其他（补充说明部分），共5条。
三.“新规范”与“原规范”的不同之 处
（一）“原规范”中删减的内容
（二）“新规范”中增加的内容
“原规范”中删减的内容
• 1、门（急）诊病历和需复写的资料可以 使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
• 2、对病情稳定的慢性患者，至少5天记 录一次病程记录。
• 3、护理记录分为一般患者护理记录和危 重患者护理记录。一般护理记录是 指……，危重患者护理记录是指……。
“新规范”中增加的内容
• 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。
• 2、病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 计算机打印病历应当符合病历保存的要求。
• 3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。 2010-02-25 16:30