病历书写指导规范2018

2018病历书写基本规范讲座
嘉禾县红十字广济医院 胡少雄
2018年5月15日
为什么要写病历？病历的医 学价值是什么?
一）、医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的。 二、医学资料的传递和共享
病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。 三）医学思维的训练与养成
现 病 史（六）
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结
果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有
无不良反应。对患者提供的药名、诊断和手术名 称，需加“”。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体 力、体重的变化。
既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发
性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后 第3次化疗
（3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 “检查发现胆囊结石10天”。
的，可在现病史另起一段予以记录。
例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。
患者于6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现 心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现“心尖 部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。此 后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体 力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水 肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗（具体药量 不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后 流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、 咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩 大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎 （饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重­——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称 为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重 要的鉴别意义。在病历中应记述。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
3．月经、生育史：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流 状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
个人史：
出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地 和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。
体格检查
按器官系统分项记录，严格按顺序写。 顺序： ⒈ 生命体征：T、P、R、BP ⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表
情、体位、步态、查体是否合作等。 ⒊ 皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口
体格检查
⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和 抵抗，甲状腺及气管检查；
起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时 间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药 品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和 鉴别诊断有关的内容不能漏掉。
过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点 了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注 明接触时间和程度等。
★注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的 内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒” 不够，应记录饮酒量及饮酒期限，如抽烟，要标明 支 /天* 年。
伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
既往史中注意“否认”和“无”的用法
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触， 有无重大精神创伤。性病冶游史。
病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助
检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。
病历书写的种类：
第一节 门诊病历
门诊病历（包括急诊病历） 1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年 龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目。 2、包括初诊和复诊记录。 3、急诊病历
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急.时间、地点、缓急、 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。
现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病
右下腹痛­——阑尾炎 （2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
4．其他：消瘦、食欲不振
主 诉（二）
要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状“高压血3年，……”
为错误写法 4. 能反应疾病是急起、缓起
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 ②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音
体格检查
心脏及血管检查：
视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无
震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦
主诉举例 ：
1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。 2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。 3.右足底外伤5天，张口困难1天。 4.体检发现肝功能异常1天。 5.发现盆腔肿物1周。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。 是病人本次患病的全过程：即疾病发
生、发展、衍变及诊疗的经过。发 病情况，主要症状特点及其发展变 化情况，伴随症状，发病后诊疗经 过及结果、睡眠和饮食等一般情况 的变化，以及与鉴别诊断有关的阳 性或阴性资料等。
手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻
阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时
死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周
病历书写
概念
病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的
文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和； 反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经 过。包括门诊病历和住院病历。用蓝黑、碳素 墨水。
患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤 黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减 退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。
现病史
为了使现病史层次清楚、简明扼要， 可按以下三个层次记录现病史:
病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变
第二节 住院病历
一、住院病历内容： 病案首页、入院记录、首次病志、病程记录、手术同意
书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治 疗同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料、会诊记录、转科记录、出院 记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
1、入院记录： 1）包括入院记录、再次或多次入院记录（入院24内完成）、 24小时内入出院记录（出院后24小时内完成）、24小时内入 院死亡记录（死亡后24小时内完成）。 2）、要求与内容：
婚育史：
是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康 状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无 子女，子女健康情况等。
妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、 流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产 褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。
月经生育史：
初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭 经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛 经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：
入院记录的格式
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
入院病历的格式
主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
入院病历的格式
体格检查 专科情况
实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）
补充诊断：
初步诊断: 1.
1、
2.
2、
医师签名：
主 诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病 到就诊的时间）。
内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等