2018年病历书写基本规范

合集下载

2018病历书写规范评分标准及单项否决

晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
月经史、婚育史、
入
院记录
晋江市医院住院病历评分标准
上级医师对患者是否出院的意见
治
疗
、及时。

中医治疗应遵循辩证论治的原则
晋江市医院住院病历评分标准
38
交接记录、转出入记录、阶段小结、会诊病程记录，主要内
病程记录
晋江市医院住院病历评分标准
救
的、必须进行的检
晋江市医院住院病历评分标准
项医嘱应该只包含
一个内容，并下达
时间到分钟。

抢救
医嘱应及时补记。

晋江市医院住院病历评分标准
目24小时内
完成书写入院记录
小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写
括知情同意书）
晋江市医院住院病历评分标准
及一
上级医师对患者是
晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
生日常查房
首次病程记录要及时完成；术后应连续记录三天病程记
晋江市医院住院病历评分标准
点正确、无错别字、自造字、自造建
、麻醉等记或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；手术记录可由第一助手或术者书写，但必
晋江市医院住院病历评分标准
（包括知情同意
书）字迹清晰、表述准
病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）
晋江市医院住院病历评分标准
或死
亡记
录
、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等，（死亡病例还。

2018病历书写基本规范

2018病历书写基本规范在医疗领域，病历的书写是一个非常重要的环节，它不仅仅是医生记录病情和治疗过程的手段，更是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。

2018年的病历书写基本规范已经颁布，为医生们规范了病历书写的标准，下面我们来了解一下这些规定。

一、基本信息病历总体分为三个层次，第一层是基本信息，主要内容包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、就诊日期和科别等信息。

这些信息非常重要，可以明确患者的身份和病历记录的时间，是病历的起始点。

二、主诉第二层是主诉，主要是患者自己陈述的症状和不适，这是医生进行初步诊断的重要依据。

在书写主诉时，需要注意语言简洁、明确、具体、客观，并避免使用模糊、含糊和不规范的词语，如“疼痛”、“不舒服”、“严重”等。

三、现病史第三层是现病史，主要是医生根据患者主诉进行的详细询问和检查，包括病程、症状、体征、辅助检查结果等，是医生进一步明确诊断和制定治疗方案的重要资料。

在书写现病史时，需要遵循详实、准确、客观的原则，同时要注意避免冗长、重复和不必要的内容。

四、既往史第四层是既往史，主要是患者以往的疾病史、手术史、过敏史、病因等。

这些资料可以帮助医生进行系统性的分析和判断，并制定出最适合该患者的治疗方法。

在书写既往史时，需要遵循简明、完整、准确、客观的原则，同时要注意避免遗漏和混淆。

五、体格检查第五层是体格检查，主要是医生对患者进行各项生理和功能检查的结果，包括神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统和皮肤等。

体格检查是医生判断疾病状况和制定治疗方案的重要依据，因此在书写时需要遵循分部、点位、概要、清晰的原则。

六、辅助检查第六层是辅助检查，主要是医生对患者进行各项生化、影像学、病理学、微生物学等检查的结果。

在书写辅助检查结果时，需要注意数据的准确性、具体性、科学性和可比性，同时也要遵循简明、客观、概要、清晰的规则。

七、初步诊断第七层是初步诊断，主要是根据患者主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查等所有信息综合判断所得出的初步诊断结果。

201811《病历书写规范》解读ppt课件

病历书写的基本要求
5.应当按照规定由相应医务人员签名，实习、试用或进修医师书写的病历，应当经过本医疗机构医务人员审阅、修改并用红色墨水签名； 6.应当一律试用阿拉伯数字书写日期和时间，一般记录年、月、日、时，特殊内容如急诊病历、急危重症患者病程记录、抢救记录、死亡时间等应精确到分钟； 7.各种辅助检查报告单填写要严格按照规定，不得空项，结果返回后要在24h内归入病历； 8.对需要取得患者或家属书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权的人员签署知情同意书。
病历的价值
不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关付费的直接凭据。
目录（contents）
48H
—主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成； —病区必须在病人死亡后48小时内，将死亡通知单1、2联及死亡报告卡送病案室进行网络直报，3、4联交病人家属； —患者出院48小时内必须完成病案首页的准确和完整填写；
病历书写时限
1W—死亡病例应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会； 7D—我院管理实行病历7个工作日归档，即从病人出院之日起7
医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；
8H—首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；
病历书写时限
24H
—入院记录应当于患者入院后24小时内完成； —接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； —转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； —手术记录应当在术后24小时内完成； —出院记录应当在患者出院后24小时内完成； —死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；

2018年病历规范

入院记录
6.体格检查：
应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
脉搏与心率不一致
专科查体缺少专科乳腺包块的记录? 表面皮肤改变？
入院记录
7.辅助检查：
是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查时间。
入院记录
8.初步/最后诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
并签名
特例：首次病程记录，实习、试用和进修人员不得书写疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持
病历书写格式要求
病案首页
•
病案首页是住院病历的核心内容之一，是医疗统计数据的原始资料，是病案质量检查及医疗质量评估的依据之一。病案首页（ICD-10版）中的所有项目均应认真、实事求是地逐项填写，否则影响疾病分类编目的输入。首页信息未填写为丙级病历。
•
外科手术病历注意事项
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 •讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者及主持人的签名等。

病历书写规范2018

门(急)诊首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等
门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
五、医院病历需规范的部分
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
病危通知书患方签名、医生签名并填写日期。一式两份，一份交患方，一份归病历保存。
六、门（急）诊病历书写内容及要求
内容：首页(封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。
三、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
１３、常规会诊记录在会诊申请发出后４８小时内完成１４、急会诊时会诊医生应当在会诊申请发出后１０分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。
三、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
１５、出院（死亡）记录应当在患者死亡后24小时内完成１６、死亡病例讨论记录在患者死亡一周内，由科主任（或具有副主任医师以上代）主持完成。以上每做到１０分。
四、病案首页填写要求
5、身份证号除特殊原因无法采集者外，均要如实填写。 6、联系人参照《家庭关系代码》国家标准填写。对于非家庭关系成员，统一使用“其他” 并可附加说明，如同事。 7、转科科别：如果超过一次以上的用“ ” 转接表示。
（1、配偶，2子，3女，4孙子、子女或外孙，5父母6、祖父母或外祖父母，7、兄、弟、姐、妹，8、其他。对于非家庭关系人员，统一用“其他”，并可附加说明，如同事。）

病历书写基本规范2018年版

（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）
T 37.5℃, R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1 日)
● 医院 : 病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定 ……….
● 第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。
◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 )
1日 )
《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月
《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 )
完整住院病历结构图
主诉现病、既往史
个人、家族史
体格检查
初步、修正诊断
首次病程记录
病程记录
知情谈话
病史小结初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划
上级医师查房病情辅检记录手术记录会诊记录出院、死亡记录
入院72小时内
术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书

2018病历书写基本规范

手术病历记录
手术记录：手术记录的书写者手术记录不应遗漏重要步骤的描述特殊置换物条形码粘贴与麻醉记录的一致性切忌涂改
手术病历记录

手术安全核查麻前麻后访视记录术者手术前看病人记录手术清点记录术后首次病程记录
出院记录/死亡记录
出院记录：简述入院时病情住院时诊断住院治疗经过 /抢救经过具体、详细，时间记录要清楚、确切、完整死亡原因要明确其造成死亡的直接原因最后诊断(死亡诊断) 出院时医嘱/家属拒绝抢救要记录清楚
抢救记录
一般抢救记录：病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的有效的抢救过程，每次抢救要注明具体时间（应具体到分钟）。及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情况、演变、及分析；会诊意见及执行情况；相关检查结果；采取的抢救措施，效果及其缓解情况。按抢救前病情变化的时间顺序，出现症状及生命体征变化，书写要体现其抢救的及时性、连续性。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。

首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度
十五项核心制度：

急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度
十八项核心制度：

新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度
三级医师查房

三级医师查房的重要性和意义已被医务人员所接受和认可，它是集体劳动和智慧的成果，三级查房是临床医疗的重要活动，三级查房制是病历中重要记录。通过三级查房记录体现各级医师医疗技术水平、责任制度、各科协作配合情况、也体现医院管理制度落实。记录应客观，实事求是，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。

2018-病历书写基本规范 (2)

2018-病历书写基本规范
书写病历是医护人员的基本技能之一，正确的病历书写可以提供有效的医疗信息，方便医院管理和医务人员之间的交流。

以下是病历书写的基本规范：
1. 病历标题：每张病历首页上方应有完整的病历标题，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号和入院日期。

2. 日期与时间：病历中每一次记录都应有日期和时间，以便追溯和对病情的变化进行评估。

3. 描述详细：病历应包含详细的描述，如症状、体征、实验室检查结果等。

应使用具体的术语和表达方式，避免使用模糊或复杂的描述。

4. 结构清晰：病历应按照固定的结构书写，包括主诉、现
病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗等部分。

每个部分应使用明确的标题，并按照
时间顺序排列。

5. 笔迹工整：书写应工整、清晰，使用黑色或蓝色墨水，
避免使用铅笔或钢笔。

书写应均匀、规范，字迹大小适中，不宜过小或过大。

6. 删除和修改：遇到错误或需要修改的地方，应使用一条
直线划掉，写上正确的信息，并在旁边签名确认。

不得使
用涂抹或涂改液。

7. 用语准确：使用准确的词汇和简洁的句子，避免使用模
棱两可或含糊不清的语言。

8. 注重隐私保护：病历应妥善保密，不得随意透露病人的个人信息。

在书写病历时，应尽量避免在公共场所展示或离开病人视线范围外。

以上是书写病历的基本规范，医务人员应严格按照规定进行书写，以保证医疗记录的准确性和可读性。

病历书写基本规范完整版

病历书写基本规范完整版病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。

包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。

3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。

二、封面内容说明：（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。

（二）“药物过敏史”以红色字体标明。

填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。

三、首页内容说明（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。

诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。

患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。

现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。

2018年最新版病历书写规范

2021/11/14
8
（四）疑难病例讨论记录
1、另立专页书写 2、科主任或副主任医师以上职称主持、召集。 3、要记录每位发言人的具体内容，报告病历
部分可以省略，主持人应对记录进行审阅并签名。
2021/11/14
9
（五）抢救记录
1、抢救结束后6小时内据实补记记录具体到分钟。
2、内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，尽量记录在现场的患者姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。
2021/11/14
14
（十）出院记录
1、经治医生医生在患者出院后24小时内完成 2、另立专页书写，一式两份，一份归入住院
病历存档，另一份交给患者。 3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入
院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
2021/11/14
15
（十）死亡记录
少2天一次病程，病情稳定至少3天一次病程，抢救
记录6小时内，手术记录24小时内，转入记录24小
时内，死亡记录24小时内。
5、完整
6、规范
2021/11/14
3
二、病历书写基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩小。
2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺，标点正确。
3、取消医嘱时，用红色墨水标注取消并签字。 4、出现错字，在其上划双线，并标注修改时间。 5、时间一律用阿拉伯数字，采用24小时制。
2018版病历书写基பைடு நூலகம்规范
2021/11/14
1
参考书籍
2021/11/14
2
一、病历书写基本原则
1、客观：根据病人描述、实际检查，客观书写。

2018年中医病历书写规范与评价标准-精选医学文档

三、《规范与标准》的主要内容
1、《中医病历书写基本规范》主要内容
新版的《中医病历书写基本规范》继承了旧版规范的绝大部分内容。也结合了中医医院管理和医疗质量管理面临新形势和新特点。
汉阴县中医医院
第一：增加了时间、日期书写规范，新版第九条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第三：知情同意书患者不仅签字还要签意见。新版第二十四条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了第二十五条——麻醉同意书和第二十六条——输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。新版第二十七条规定，特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新版更重视患者参与医疗汉阴县中医医院决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病
汉阴县中医医院
个人史：
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无
烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
汉阴县中医医院
婚育史、月经史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无
子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
汉阴县中医医院
家族史：
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类
似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
汉阴县中医医院
中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语
声、气息、舌象、脉象等。
汉阴县中医医院
辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应
当写明该机构名称及检查号。对待查病例应列出可能性较大的诊断。第二十三条病程记录中的首次病情记录、会诊记录的书写都作了具体的要求。

(完整版)2018病历书写规范评分标准及单项否决

抢救
医嘱应及时补记。

2018病历书写规范

有创操作及手术相关记录: 术前有由有创操作者或手术者查看病人的记录及术前小结。择期中等以上的手术要有术者参加的术前讨论记录。有创操作及手术记录应当由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写,由手术者签名（24小时内），术后首次病程记录要由手术者另起一页书写并即时完成;术后3天内手术者每天一次，上级医师至少一次查看记录，中等以上手术术后3 天内须有主任查房及主治医师每天查房；手术切除物对诊断有帮助的，应送病理检查。
出院(死亡)记录应在出院或死亡后24小时内完成,死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成,内容符合卫生部《病历书写基本规范》的要求，不可用病程记录、死亡讨论记录、死亡通知书等代替出院记录和死亡记录。
医嘱： 1.输血前、手术前要求要有乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功。 2.检查、检验申请单项目不可缺项，尤其临床诊断、体征、辅助检查等应尽可能详细。 3.必须由有执业资质的医师签名，打印的医嘱需手工签名。
（二）经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分。扣分＞25分为不合格病历（丙级病历），扣分≤10分为甲级病历，扣分11-25 分为乙级病历，存在单项扣10分的病历至少为乙级病历。（三）对住院病历环节（运行期病历）质量进行评估时，根据相应病历书写质量评估标准对运行期病历进行重点检查，对应完成内容发现存在缺陷且符合乙级、丙级病历(不合格病历)者比照终末期病案标准进行扣分
首次病程记录：时限：患者入院8小时内完成。内容：包括病例特点（将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，重点突出，逻辑性强）、拟诊讨论{应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，写出初步诊断，阐述诊断依据及鉴别诊断（至少2个），必要时对治疗中的难点进行分析讨论}、诊疗计划（针对病情制定具体明确的诊疗措施安排，体现出对患者诊治的整体思路）等。

病历书写规范2018

现病史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急.时间、地点、缓急、 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。
现病史（三）
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病
右下腹痛——阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间：
2018病历书写基本规范讲座
嘉禾县病历的医学价值是什么?
一）、医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的。二、医学资料的传递和共享
病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。三）医学思维的训练与养成
补充诊断：
初步诊断: 1.
1、
2.
2、
医师签名：
主诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。
内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等
4．其他：消瘦、食欲不振
主诉（二）
这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务
病历法律价值:
病历书写
概念
病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的
文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。包括门诊病历和住院病历。用蓝黑、碳素墨水。
病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助
入院记录的格式
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料姓名年龄民族籍贯入院时间病史叙述者

【5A文】2018年病历规范

工作单位不能写为“退休”
入院记录
1. 主诉：
主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及其持续时间，即主诉为主要症状或体征+时间，须能导出第一诊断，记录要简明扼要，重点突出，高度概括。一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。主诉多于一项者，应按发生的先后顺序排列。
例1：“间歇性上腹痛9年，黑便1周，呕血2小时”。原则上不能用诊断名词或检查结果代替主诉，但对当前无症状表现，诊断资料和入院目的十分明确的患者，也可将“发现胆囊结石3月，入院接受手术治疗”、“胃癌手术后半年，要求入院化疗”作为主诉。
入院记录
•
对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后用“？”。对一时难以明确诊断，也难以判别形态和功能方面改变的疾病，可暂时以其突出的症状或体征冠以“待诊”或“待查”，并在其下排列一、两个可能性比较大或待排除疾病的病名。例如发热待查：（1）伤寒？（2）恶性组织细胞增多症？
病程记录
1.首次病程记录：

法院不作为采信证据官司败诉患者怀疑病历作假医疗事故争议社会不相信医生有损医院形象病历是自我保护的手！！！病历种类
门诊病历：包括初诊、复诊及急诊病历。住院期间病历：病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、体温单及辅助检查报告单等。

现代病历分为两大类

1、纸质病历，即目前大部分医院采用的形式。 2、无纸病历，即电子病历，我国正在试点，该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。
病历书写格式要求
病案首页
•
病案首页是住院病历的核心内容之一，是医疗统计数据的原始资料，是病案质量检查及医疗质量评估的依据之一。病案首页（ICD-10版）中的所有项目均应认真、实事求是地逐项填写，否则影响疾病分类编目的输入。