新版病历书写规范增加内容

新旧版病历书写规范不同之处

第一章病历书写的基本规则和要求

增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是……的行为。（特指是一种行为）

增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。

“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。

增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。

病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容）

去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。

眉栏项目增加“病区”

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）

增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。

表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。

第二章病历的格式与内容

第一节门（急）诊病历

【门诊初诊】

删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分）

患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。

删除：急危重患者门急诊记录要求。

增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。

门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。

主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。

病史：增加伴随症状、体征。

初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。

增加：法定传染病应注明疫情报告情况。

增加：收住院病人写明收住院科室。

增加：医师签名，字迹应清楚易认。

【门诊复诊】

增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。

在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。

增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断

不需要书写）。

增加：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。

增加【急诊初诊和复诊病历】、【急诊观察病历】书写要求。

第二节住院病历

【一般项目】增加：记录时间。

【主诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续时间。

增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。

【现病史】9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（增加内容）

【既往史】增加：1.一般健康状况及疾病史。

单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。【体格检查】发育情况增加“超常”，营养状况增加“恶病质”；男性外生殖器检查增加“静脉曲张”；病理反射使用英文名称；

专科情况：未在列出需要书写专科情况的科室，仅注明“应当根据专科需要记

录专科特殊情况。”

【初步诊断】增加：住院医师或以下医师书写的住院病历，入院时一律写“初步诊断”。

【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第一次检查患者……

【修正诊断】凡……，上级医师（含主治及以上医师）（增加内容）必须用红笔做出“修正诊断”。删除：住院医师自己修正诊断……

增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。

住院病历表格样式中：专科情况要求在剧中位置另立专行。

第三节入院记录

专科情况要求在居中位置另立专行。

第四节再次住院病历（再入院记录）

无改变。

第五节24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录

增加：（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡记录）仍需如实记录病程记录。

增加记录内容：相关实验室及器械检查记录。

第六节日间病房病历（新增加章节）

第三章各专科病历书写要求（略）

第四章中医科病历书写要求

强调本章节制订依据为2010年6月国家中医药管理局发布的《中医病历书写基本规范》。

增加定义：中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、

治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

增加：中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。

明确中医术语的使用依照的国家标准和中医药行业标准：《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医急症诊疗规范》、《中医护理常规与技术操作规程》。

明确中医病案首页按照新标准（国中医药医政发【2011】54号）书写。

第一节门诊病历

【体格检查】增加：望、闻、问、切四诊合参获得的资料。

【诊疗措施】增加：重要方剂书写方式

增加：非药物疗法（如针灸、推拿等）。

增加：有创检查签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情

的记录及患者和家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。

增加：疾病诊断休息证明在病历中记录。

第二节住院病历

【发病节气】明确：如慢性疾病并无明显急性发作，则记录入院时发病节气。

【现病史】增加：结合中医问诊，记录目前情况。

发病以来一般情况：增加简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、

二便、体重等情况。

病史中增加【望、闻、切诊】记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

删除【辨病辩证依据】和【西医诊断依据】

第三节入院记录

变动情况同住院病历。

第四节针灸专科病历书写要点（新增加章节）

第五节病程记录及其他记录（新增加章节）

第五章病程记录及其他记录书写要求

第一节病程记录

明确首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。新规范中依照《病历书写基本规范（2010）》要求对病例特点、拟诊讨论、诊疗计划书写要求进行详细阐述。其中诊疗计划中增加书写要求：病情评估；诊疗过程中因注意的事项和对可能出现问题的防范措施；是否入临床路径。

明确新入院病人连续记录3天病程记录（含首次病程记录）而不是三次病程。病危患者随时记录，每天至少一次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

增加：对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录，重点对患者诊断、疗效、风险及预后进行分析，并评估治疗措施是否合理等。全科大查房记录可专门书写，也可在阶段小结中的“诊治经过”中记录科室大查房相关内容，同时居中书写“阶段小