2018年最新版病历书写规范
2018病历书写基本规范
2018病历书写基本规范在医疗领域，病历的书写是一个非常重要的环节，它不仅仅是医生记录病情和治疗过程的手段，更是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。
2018年的病历书写基本规范已经颁布，为医生们规范了病历书写的标准，下面我们来了解一下这些规定。
一、基本信息病历总体分为三个层次，第一层是基本信息，主要内容包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、就诊日期和科别等信息。
这些信息非常重要，可以明确患者的身份和病历记录的时间，是病历的起始点。
二、主诉第二层是主诉，主要是患者自己陈述的症状和不适，这是医生进行初步诊断的重要依据。
在书写主诉时，需要注意语言简洁、明确、具体、客观，并避免使用模糊、含糊和不规范的词语，如“疼痛”、“不舒服”、“严重”等。
三、现病史第三层是现病史，主要是医生根据患者主诉进行的详细询问和检查，包括病程、症状、体征、辅助检查结果等，是医生进一步明确诊断和制定治疗方案的重要资料。
在书写现病史时，需要遵循详实、准确、客观的原则，同时要注意避免冗长、重复和不必要的内容。
四、既往史第四层是既往史，主要是患者以往的疾病史、手术史、过敏史、病因等。
这些资料可以帮助医生进行系统性的分析和判断，并制定出最适合该患者的治疗方法。
在书写既往史时，需要遵循简明、完整、准确、客观的原则，同时要注意避免遗漏和混淆。
五、体格检查第五层是体格检查，主要是医生对患者进行各项生理和功能检查的结果，包括神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统和皮肤等。
体格检查是医生判断疾病状况和制定治疗方案的重要依据，因此在书写时需要遵循分部、点位、概要、清晰的原则。
六、辅助检查第六层是辅助检查，主要是医生对患者进行各项生化、影像学、病理学、微生物学等检查的结果。
在书写辅助检查结果时，需要注意数据的准确性、具体性、科学性和可比性，同时也要遵循简明、客观、概要、清晰的规则。
七、初步诊断第七层是初步诊断，主要是根据患者主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查等所有信息综合判断所得出的初步诊断结果。
201811《病历书写规范》解读ppt课件
病历书写的基本要求
5.应当按照规定由相应医务人员签名，实习、试用或进修医师书写的病历，应当 经过本医疗机构医务人员审阅、修改并用红色墨水签名； 6.应当一律试用阿拉伯数字书写日期和时间，一般记录年、月、日、时，特殊内 容如急诊病历、急危重症患者病程记录、抢救记录、死亡时间等应精确到分钟； 7.各种辅助检查报告单填写要严格按照规定，不得空项，结果返回后要在24h内归 入病历； 8.对需要取得患者或家属书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权 的人员签署知情同意书。
病历的价值
不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、 学术水平及管理水平； 不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料， 也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的 重要依据； 在医疗保险中，病历是相关付费的直接凭据。
目录（contents）
48H
—主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成； —病区必须在病人死亡后48小时内，将死亡通知单1、2联 及死亡报告卡送病案室进行网络直报，3、4联交病人家属； —患者出院48小时内必须完成病案首页的准确和完整填写；
病历书写时限
1W—死亡病例应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会； 7D—我院管理实行病历7个工作日归档，即从病人出院之日起7
医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明；
8H—首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；
病历书写时限
24H
—入院记录应当于患者入院后24小时内完成； —接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； —转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； —手术记录应当在术后24小时内完成； —出院记录应当在患者出院后24小时内完成； —死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；
2018年病历规范
入院记录
6.体格检查：
应当按照系统循序进行书写。内容 包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情 况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部 及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心 脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系 统等。 专科情况应当根据专科需要记录专科 特殊情况。
脉搏与心率不一 致
专科查体缺少专科乳腺包块的记录? 表面皮肤改变？
入院记录
7.辅助检查：
是指入院前所作的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查 时间顺序记录检查结果，如系在其他 医疗机构所作检查，应当写明该机构 名称及检查时间。
入院记录
8.初步/最后诊断： 初步诊断是指经治医师根据患者入 院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。
并签名
特例：首次病程记录，实习、试用和进修人员不得 书写 疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专 业技术任职资格的医师主持
病历书写格式要求
病案首页
•
病案首页是住院病历的核心内容之一，是医 疗统计数据的原始资料，是病案质量检查及 医疗质量评估的依据之一。 病案首页（ICD-10版）中的所有项目均应 认真、实事求是地逐项填写，否则影响疾病 分类编目的输入。 首页信息未填写为丙级病历。
•
外科手术病历注意事项
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者 病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、 注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况 等。 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较 大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方 式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 •讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方 案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的 姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小 结意见、讨论日期、记录者及主持人的签名等。
病历书写规范2018
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等
门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病 历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要 的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见 和医师签名等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍 需治疗的其他疾病情况，可在现病 史后另起一段予以记录。
五、医院病历需规范的部分
医嘱不得涂改。需要取消时，应当 使用红色墨水标注“取消”字样并 签名。
病危通知书患方签名、医生签名并 填写日期。一式两份，一份交患方， 一份归病历保存。
六、门（急）诊病历书写内容及要求
内容：首页(封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。
三、《病历书写基本规范》对病历书写时 限的规定
１３、常规会诊记录在会诊申请发 出后４８小时内完成 １４、急会诊时会诊医生应当在会 诊申请发出后１０分钟内到场，会 诊结束后即刻完成会诊记录。
三、《病历书写基本规范》对病历书写时 限的规定
１５、出院（死亡）记录应当在患者死 亡后24小时内完成 １６、死亡病例讨论记录在患者死亡一 周内，由科主任（或具有副主任医师以 上代）主持完成。 以上每做到１０分。
四、病案首页填写要求
5、身份证号除特殊原因无法采集者外，均要 如实填写。 6、联系人参照《家庭关系代码》国家标准填 写。对于非家庭关系成员，统一使用“其他” 并可附加说明，如同事。 7、转科科别：如果超过一次以上的用“ ” 转接表示。
（1、配偶，2子，3女，4孙子、子女或外孙，5父母6、祖父母或外祖父母，7、兄、 弟、姐、妹，8、其他。对于非家庭关系人员，统一用“其他”，并可附加说明， 如同事。）
病历书写基本规范2018年版
（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）
T 37.5℃, R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分，发育一 般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无 黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称， 呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1 日)
● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定 ……….
● 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签 署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按 照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销 毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类 别不相符的医学证明文件。
◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 )
1日 )
《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月
《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 )
完整住院病历结构图
主诉 现病、既往史
个人、家族史
体格检查
初步、修正诊断
首次病程记录
病程记录
知情谈话
病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡 记录
入院72小时 内
术前知情谈 话术中术后 谈话 有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书
2018年病历书写规范最新版
2018年病历书写规范最新版病历书写的七大要点1、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
2、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
3、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。
重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
2018-病历书写基本规范 (2)
2018-病历书写基本规范
书写病历是医护人员的基本技能之一，正确的病历书写可以提供有效的医疗信息，方便医院管理和医务人员之间的交流。
以下是病历书写的基本规范：
1. 病历标题：每张病历首页上方应有完整的病历标题，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号和入院日期。
2. 日期与时间：病历中每一次记录都应有日期和时间，以便追溯和对病情的变化进行评估。
3. 描述详细：病历应包含详细的描述，如症状、体征、实验室检查结果等。
应使用具体的术语和表达方式，避免使用模糊或复杂的描述。
4. 结构清晰：病历应按照固定的结构书写，包括主诉、现
病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗等部分。
每个部分应使用明确的标题，并按照
时间顺序排列。
5. 笔迹工整：书写应工整、清晰，使用黑色或蓝色墨水，
避免使用铅笔或钢笔。
书写应均匀、规范，字迹大小适中，不宜过小或过大。
6. 删除和修改：遇到错误或需要修改的地方，应使用一条
直线划掉，写上正确的信息，并在旁边签名确认。
不得使
用涂抹或涂改液。
7. 用语准确：使用准确的词汇和简洁的句子，避免使用模
棱两可或含糊不清的语言。
8. 注重隐私保护：病历应妥善保密，不得随意透露病人的个人信息。
在书写病历时，应尽量避免在公共场所展示或离开病人视线范围外。
以上是书写病历的基本规范，医务人员应严格按照规定进行书写，以保证医疗记录的准确性和可读性。
【5A文】2018年病历规范
工作单位不能 写为“退休”
入院记录
1. 主诉：
主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征及其持续时间，即主诉为主要症状 或体征+时间，须能导出第一诊断，记录 要简明扼要，重点突出，高度概括。一般 不超过20个字，或不超过3个主要症状。 主诉多于一项者，应按发生的先后顺序排 列。
例1：“间歇性上腹痛9年，黑便1周， 呕血2小时”。 原则上不能用诊断名词或检查结 果代替主诉，但对当前无症状表现， 诊断资料和入院目的十分明确的患者， 也可将“发现胆囊结石3月，入院接受 手术治疗”、“胃癌手术后半年，要 求入院化疗”作为主诉。
入院记录
•
对一时难以肯定诊断的疾病，可在病 名后用“？”。对一时难以明确诊断， 也难以判别形态和功能方面改变的疾 病，可暂时以其突出的症状或体征冠 以“待诊”或“待查”，并在其下排 列一、两个可能性比较大或待排除疾 病的病名。例如 发热待查：（1） 伤寒？（2）恶性组织细胞增多症？
病程记录
1.首次病程记录：
法院不作为采信证据 官司败诉 患者怀疑病历作假 医疗事故争议 社会不相信医生 有损医院形象病历是自我保护的手！！！病历种类
门诊病历：包括初诊、复诊及急诊病 历。 住院期间病历 ：病案首页、入院记 录、病程记录、知情同意书、医嘱单、 体温单及辅助检查报告单等。
现代病历分为两大类
1、纸质病历，即目前大部分医院 采用的形式。 2、无纸病历，即电子病历，我国 正在试点，该病历是未来病历的发 展趋势和目标，其法律保护问题有 待解决。
病历书写格式要求
病案首页
•
病案首页是住院病历的核心内容之一，是医 疗统计数据的原始资料，是病案质量检查及 医疗质量评估的依据之一。 病案首页（ICD-10版）中的所有项目均应 认真、实事求是地逐项填写，否则影响疾病 分类编目的输入。
卫生部修订病历书写基本规范【最新】
卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
2018年最新版病历书写规范
2021/11/14
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（四）疑难病例讨论记录
1、另立专页书写 2、科主任或副主任医师以上职称主持、召集。 3、要记录每位发言人的具体内容，报告病历
部分可以省略，主持人应对记录进行审阅 并签名。
2021/11/14
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（五）抢救记录
1、抢救结束后6小时内据实补记记录具体到 分钟。
2、内容包括：病情变化情况、抢救时间及措 施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术 职称，尽量记录在现场的患者姓名及关系， 以及他们对抢救的意愿、态度和要求。
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（十）出院记录
1、经治医生医生在患者出院后24小时内完成 2、另立专页书写，一式两份，一份归入住院
病历存档，另一份交给患者。 3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入
院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、 出院情况、出院医嘱、医师签名。
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（十）死亡记录
少2天一次病程，病情稳定至少3天一次病程，抢救
记录6小时内，手术记录24小时内，转入记录24小
时内，死亡记录24小时内。
5、完整
6、规范
2021/11/14
3
二、病历书写基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩 小。
2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺， 标点正确。
3、取消医嘱时，用红色墨水标注取消并签字。 4、出现错字，在其上划双线，并标注修改时间。 5、时间一律用阿拉伯数字，采用24小时制。
2018版病历书写基பைடு நூலகம்规范
2021/11/14
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参考书籍
2021/11/14
2
一、病历书写基本原则
1、客观：根据病人描述、实际检查，客观书写。
2018年中医病历书写规范与评价标准-精选医学文档
三、《规范与标准》的主要内容
1、《中医病历书写基本规范》主要内容
新版的《中医病历书写基本规范》继 承了旧版规范的绝大部分内容。也结合了中 医医院管理和医疗质量管理面临新形势和新 特点。
汉阴县中医医院
第一： 增加了时间、日期书写规范，新版第 九条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书 写日期和时间，采用24小时制记录。
第三： 知情同意书患者不仅签字还要签意见。 新版第二十四条规定，手术同意书内容 包括患者签署意见并签名，并增加了第二十五 条——麻醉同意书和第二十六条——输血治疗 知情同意书，均需患者签署意见并签名。新版 第二十七条规定，特殊检查、特殊治疗同意书 是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是 否同意检查、治疗的医学文书。 通过比较发现，新版知情同意书均需患 者签署意见，应该说新版更重视患者参与医疗 汉阴县中医医院 决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病
汉阴县中医医院
个人史：
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无
烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有 无冶游史。
汉阴县中医医院
婚育史、月经史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无
子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年 龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间 （或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情 况。
汉阴县中医医院
家族史：
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类
似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
汉阴县中医医院
中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语
声、气息、舌象、脉象等。
汉阴县中医医院
辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应
当写明该机构名称及检查号。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。 第二十三条病程记录中的首次病情记录、会 诊记录的书写都作了具体的要求。
2018年病历规范
2018年病历规范病历，作为医疗过程的重要记录，不仅是患者病情的真实写照，也是医疗行为的重要依据。
2018 年，随着医疗技术的不断进步和医疗管理的日益规范，病历的规范要求也愈发严格和精细。
一份规范的病历，首先应当具备准确、完整的患者基本信息。
这包括患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业等。
这些看似简单的信息，却在医疗诊断和治疗中有着不可或缺的作用。
比如，年龄对于某些疾病的诊断具有重要的参考价值，不同年龄段的患者可能患有不同类型的疾病。
病历中的主诉部分应当简明扼要地描述患者就诊的主要症状、症状出现的时间以及症状的特点。
例如，一位患者因“反复咳嗽、咳痰2 周，加重 3 天”前来就诊，这里就清晰地说明了主要症状是咳嗽、咳痰，持续时间是 2 周，加重的情况是 3 天。
这样的主诉能够让医生迅速了解患者的病情重点。
现病史的记录则需要更加详细和全面。
要包括患者症状的发生、发展、演变过程，以及此前接受过的治疗措施和效果。
比如，患者在出现咳嗽、咳痰之前是否有过感冒、着凉等诱因，症状是逐渐加重还是时轻时重，曾经服用过哪些药物，药物的效果如何等等。
这些信息对于医生判断病情的严重程度、制定治疗方案都至关重要。
既往史也是病历中不可忽视的一部分。
患者过去的健康状况，如是否患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，是否有过手术史、过敏史等，都需要如实记录。
这有助于医生综合评估患者的身体状况，避免在治疗过程中出现意外情况。
体格检查是病历中的重要环节。
医生需要对患者进行全面、系统的检查，并将检查结果详细记录下来。
包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况（神志、精神状态、营养状况等）、皮肤黏膜、心肺听诊、腹部触诊等。
每一项检查结果都应当准确描述，不能模糊不清或者遗漏重要信息。
辅助检查部分应当记录患者所做的各项检查，如血常规、生化检查、影像学检查（X 光、CT、MRI 等）的结果。
同时，要对检查结果进行简要的分析和评价，指出其对诊断和治疗的意义。
(完整版)2018病历书写规范评分标准及单项否决
晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
月经史、婚育史、
入
院记录
晋江市医院住院病历评分标准
上级医师对患者是否出院的意见
治
疗
、及时。
中医治疗应遵循辩证论治的原则
晋江市医院住院病历评分标准
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交接记录、转出入记录、阶段小结、会诊病程记录，主要内
病程记录
晋江市医院住院病历评分标准
救
的、必须进行的检
晋江市医院住院病历评分标准
项医嘱应该只包含
一个内容，并下达
时间到分钟。
抢救
医嘱应及时补记。
晋江市医院住院病历评分标准
目24小时内
完成书写入院记录
小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写
括知情同意书）
晋江市医院住院病历评分标准
及一
上级医师对患者是
晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
生日常查房
首次病程记录要及时完成；术后应连续记录三天病程记
晋江市医院住院病历评分标准
点正确、无错别字、自造字、自造建
、麻醉等记或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；手术记录可由第一助手或术者书写，但必
晋江市医院住院病历评分标准
（包括知情同意
书）字迹清晰、表述准
病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）
晋江市医院住院病历评分标准
或死
亡记
录
、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等，（死亡病例还。
浙江省病历书写规范(2018版)更新与探讨
浙江省病历书写规范（2018年版）更新与探讨
探讨： 1、关于电子病历打印的问题 浙江省医疗质量联合检查病历质控检查评分标准（电子病历部分）（ 浙医管中心〔2017〕49号）对电子病历打印管理的要求：①具有运行病历 打印的管理规则、②运行病历及时打印（续打或满页打印）、③功能设置 便于病历打印管理（打印提示等）、④如实施无纸化管理，具有比较完善 的管制措施。 2、关于电子病历签名的问题 可靠的电子签名对技术要求很高，达不到可靠的电子签名条件的医疗 机构要高度重视医师手写签名问题。需要上级医师审核或修改的病历，更 应强调及时手写签名，没有手写签名可以视作未审核或未修改（原因：电 子病历痕迹很难提供有力的证据证明上级医师审核过程）。
浙江省病历书写规范（2018年版）更新与探讨
第一章 总论
第三节 病历书写与打印病历的基本要求 （4）需修改或补充的内容应及时完成。封存或归档以后不得再修改。 （5）关于电子病历痕迹，纸质版与电子版要一致，已完成录入打印并签 名的病历不得修改。 （9）病历各部分内容应从起始页开始准确标注页码，如入院记录第1、 2……页，病程记录第1、2……页等。（注：出院记录也应从起始页开始标注 页码。死亡记录接着病程记录书写，不另立页。）
病历书写与管理专题培训
浙江省病历书写规范（2018年版） 更新与探讨
医务部 郭倩 2018年12月12日
浙江省病历书写规范（2018年版）发布仪式
2018年12月7日，梁廷波主编的浙江省病历书写规范（2018年版）在 浙江开元萧山宾馆发布。本版与上一版（陈鹏主编，2003年3月出版）出 版时间相隔15年。
10、国家卫生计生委令第10号-医疗质量管理办法（2016年11月1日起施行） 11、国家中医药管理局办公室关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管 理与质控指标和质控考核细则的通知（国中医药办医政发〔2017〕1号） 12、关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知（国卫办医发〔2017〕8号） 13、关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发〔2018〕8号） 14、国务院令第701号-医疗纠纷预防和处理条例（2018年10月1日起施行）
2018病历书写规范
有创操作及手术相关记录: 术前有由有创操作者或手术者查看病人的记 录及术前小结。择期中等以上的手术要有术 者参加的术前讨论记录。有创操作及手术记 录应当由手术者书写,特殊情况下由第一助 手书写,由手术者签名（24小时内），术后 首次病程记录要由手术者另起一页书写并即 时完成;术后3天内手术者每天一次，上级医 师至少一次查看记录，中等以上手术术后3 天内须有主任查房及主治医师每天查房；手 术切除物对诊断有帮助的，应送病理检查。
出院(死亡)记录应在出院或死亡后24小时内 完成,死亡讨论记录应在患者死亡后一周内 完成,内容符合卫生部《病历书写基本规范 》的要求，不可用病程记录、死亡讨论记录 、死亡通知书等代替出院记录和死亡记录。
医嘱： 1.输血前、手术前要求要有乙肝五项、丙肝 抗体、梅毒抗体、HIV、肝功。 2.检查、检验申请单项目不可缺项，尤其临 床诊断、体征、辅助检查等应尽可能详细。 3.必须由有执业资质的医师签名，打印的医 嘱需手工签名。
（二）经单项否决筛选合格的病历，根据评 分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题， 予以扣分。扣分＞25分为不合格病历（丙级 病历），扣分≤10分为甲级病历，扣分11-25 分为乙级病历，存在单项扣10分的病历至少 为乙级病历。 （三）对住院病历环节（运行期病历）质量 进行评估时，根据相应病历书写质量评估标 准对运行期病历进行重点检查，对应完成内 容发现存在缺陷且符合乙级、丙级病历(不 合格病历)者比照终末期病案标准进行扣分
首次病程记录： 时限：患者入院8小时内完成。 内容：包括病例特点（将入院病史、体检及 辅助检查归纳提炼，重点突出，逻辑性强） 、拟诊讨论{应紧扣病例特点，写出对诊断 的分析思考过程，写出初步诊断，阐述诊断 依据及鉴别诊断（至少2个），必要时对治 疗中的难点进行分析讨论}、诊疗计划（针 对病情制定具体明确的诊疗措施安排，体现 出对患者诊治的整体思路）等。
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（十）死亡讨论记录
1、死亡后1周内进行，由科主任或具有副主 任医师以上职称主持
2、另立专页、主持人审阅签名 3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加
人员姓名、专页技术职务、具体讨论来自见 及主持人小结意见、记录者签名。
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（七）术前讨论
1、另页书写，所有手术。 2、内容包括：术前准备情况、手术指征、手
术方案、可能出现的意外及防范措施、常 见讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论 意见及主持人小结意见、讨论日期、记录 者签名。
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（八）手术记录
1、另页书写，术后24小时内完成 2、术者书写，可由一助书写，需要术者签名 3、记录内容包括：一般情况、手术日期、术
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（六）术前小结
1、术前小结接着病程记录书写
2、择期手术在术前24小时内完成，急诊手术 可免写，但术前小结的相关内容应记录在 首次病程中。
3、内容包括：简要病情、术前诊断、手术指 征、拟行手术方式、麻醉方式、注意事项， 并记录手术者术前查看患者的相关情况 （手术指征要求列出手术理由，不能用病 名代替手术指征）
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四、病程记录书写要求及格式
（一）首次病程记录 1、患者入院后8小时内完成，经治医师或值
班医师书写 2、首次病程记录需要另页书写。 3、内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计
划
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（二）日常病程记录
1、时间节点：病危每日至少记录1次，具体到分钟， 病重患者至少每2日记录1次，病情稳定的患者至 少3天记录1次。会诊当天、输血当日、手术前一 天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记 录。
2、记录内容：患者自觉症状及变化、情绪、心理状 态、饮食、睡眠、二便、诊断的修改及依据，辅 检结果及意义，采取的诊疗措施及效果，各种诊 疗的详细过程，重要医嘱更改及理由，抗菌药物 使用指征、种类、用量及使用后的病情变化，输 血或使用血液制品情况，会诊意见及执行情况， 上级医师查房意见，向患者及其亲属告知的重要 事项及患方的意愿，需要时可请患方签字。
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（十）出院记录
1、经治医生医生在患者出院后24小时内完成 2、另立专页书写，一式两份，一份归入住院
病历存档，另一份交给患者。 3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入
院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、 出院情况、出院医嘱、医师签名。
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（十）死亡记录
1、经治医生医生在患者死亡后24小时内完成 2、另立专页书写，记录死亡时间具体到分钟 3、死亡记录内容：入院日期、死亡时间、入
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三、门急诊病历书写要求
1、书写要求内容完整、精要、重点突出、文字清晰 易辨。
2、普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出会诊或收 入院。
3、法定传染病应注明疫情报告情况。
4、同一疾病相膈3个月以上复诊者按初诊病历处理。
5、治疗意见：进一步检查措施或建议，辅助检查结 果，药物名称剂量疗程，向患者交代的注意事项， 需向患者及家属交代的病情及有关注意事项应记 录在病历上或签署知情同意书。
记录6小时内，手术记录24小时内，转入记录24小
时内，死亡记录24小时内。
5、完整
6、规范
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二、病历书写基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩 小。
2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺， 标点正确。
3、取消医嘱时，用红色墨水标注取消并签字。 4、出现错字，在其上划双线，并标注修改时间。 5、时间一律用阿拉伯数字，采用24小时制。
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（四）疑难病例讨论记录
1、另立专页书写 2、科主任或副主任医师以上职称主持、召集。 3、要记录每位发言人的具体内容，报告病历
部分可以省略，主持人应对记录进行审阅 并签名。
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（五）抢救记录
1、抢救结束后6小时内据实补记记录具体到 分钟。
2、内容包括：病情变化情况、抢救时间及措 施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术 职称，尽量记录在现场的患者姓名及关系， 以及他们对抢救的意愿、态度和要求。
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（三）上级医师查房记录
1、主治医师查房记录于患者入院后48小时内 完成，内容包括对诊断、诊断依据、鉴别 诊断进行分析、讨论。
2、副主任医师以上查房内容包括对病情的分 析和诊疗意见，对疑难、危重病例的抢救 和治疗意见。
3、上级医师查房一般患者每周1-2次，病重 患者2-3天一次，病危患者每日1次。
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五、医嘱书写要求及格式
1、医嘱应当准确、清楚、每项记录一个内容、 时间具体到分钟
2、医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 色墨水标注“取消”并签名
3、一般情况不得下达口头医嘱，在抢救急危 重患者需要下达口头医嘱是、护士应当复 诵一遍，抢救结束后即刻据实补记
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（一）长期医嘱
1、内容包括：护理类别、护理级别、病危与 否、饮食、体位、药物、各种治疗操作
2、同一时间开具的多项医嘱，仅在第一项和 最后一项医嘱日期和时间栏内写具体时间， 其它可用”代替
3、开写医嘱时要顶格书写，如第一行写不完 可在第二行的行首空一字书写，若第二行 仍写不完在第三行与第二行对齐书写，不 能写在邻近格内。
前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及 助手、麻醉方式、手术经过、术中出现的 情况及处理等。
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（九）术后首次病程记录
1、参加手术的医生在术后即时完成的病程记 录
2、记录内容包括：手术时间、术中诊断、麻 醉方式、手术方式、手术简要经过、术后 处理措施、术后应当特别注意观察的事项。
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2018版病历书写基本规范
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参考书籍
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一、病历书写基本原则
1、客观：根据病人描述、实际检查，客观书写。
2、真实
3、准确
4、及时：入院记录24小时内，首次病程8小时内，
上级医师查房48小时内，术后每天1次、连续3天记
录病程，病危患者每天至少一次病程，病重患者至
少2天一次病程，病情稳定至少3天一次病程，抢救