2018年最新版病历书写规范

（一）长期医嘱
1、内容包括：护理类别、护理级别、病危与 否、饮食、体位、药物、各种治疗操作
2、同一时间开具的多项医嘱，仅在第一项和 最后一项医嘱日期和时间栏内写具体时间， 其它可用”代替
3、开写医嘱时要顶格书写，如第一行写不完 可在第二行的行首空一字书写，若第二行 仍写不完在第三行与第二行对齐书写，不 能写在邻近格内。
2、记录内容：患者自觉症状及变化、情绪、心理状 态、饮食、睡眠、二便、诊断的修改及依据，辅 检结果及意义，采取的诊疗措施及效果，各种诊 疗的详细过程，重要医嘱更改及理由，抗菌药物 使用指征、种类、用量及使用后的病情变化，输 血或使用血液制品情况，会诊意见及执行情况， 上级医师查房意见，向患者及其亲属告知的重要 事项及患方的意愿，需要时可请患方签字。
记录6小时内，手术记录24小时内，转入记录24小
时内，死亡记录24小时内。
5、完整
6、规范
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二、病历书写基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩 小。
2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺， 标点正确。
3、取消医嘱时，用红色墨水标注取消并签字。 4、出现错字，在其上划双线，并标注修改时间。 5、时间一律用阿拉伯数字，采用24小时制。
2018版病历书写基本规范
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参考书籍
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一、病历书写基本原则
1、客观：根据病人描述、实际检查，客观书写。
2、真实
3、准确
4、及时：入院记录24小时内，首次病程8小时内，
上级医师查房48小时内，术后每天1次、连续3天记
录病程，病危患者每天至少一次病程，病重患者至
少2天一次病程，病情稳定至少3天一次病程，抢救
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（三）上级医师查房记录
1、主治医师查房记录于患者入院后48小时内 完成，内容包括对诊断、诊断依据、鉴别 诊断进行分析、讨论。
2、副主任医师以上查房内容包括对病情的分 析和诊疗意见，对疑难、危重病例的抢救 和治疗意见。
3、上级医师查房一般患者每周1-2次，病重 患者2-3天一次，病危患者每日1次。
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（六）术前小结
1、术前小结接着病程记录书写
2、择期手术在术前24小时内完成，急诊手术 可免写，但术前小结的相关内容应记录在源自文库首次病程中。
3、内容包括：简要病情、术前诊断、手术指 征、拟行手术方式、麻醉方式、注意事项， 并记录手术者术前查看患者的相关情况 （手术指征要求列出手术理由，不能用病 名代替手术指征）
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（四）疑难病例讨论记录
1、另立专页书写 2、科主任或副主任医师以上职称主持、召集。 3、要记录每位发言人的具体内容，报告病历
部分可以省略，主持人应对记录进行审阅 并签名。
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（五）抢救记录
1、抢救结束后6小时内据实补记记录具体到 分钟。
2、内容包括：病情变化情况、抢救时间及措 施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术 职称，尽量记录在现场的患者姓名及关系， 以及他们对抢救的意愿、态度和要求。
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（十）出院记录
1、经治医生医生在患者出院后24小时内完成 2、另立专页书写，一式两份，一份归入住院
病历存档，另一份交给患者。 3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入
院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、 出院情况、出院医嘱、医师签名。
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（十）死亡记录
1、经治医生医生在患者死亡后24小时内完成 2、另立专页书写，记录死亡时间具体到分钟 3、死亡记录内容：入院日期、死亡时间、入
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五、医嘱书写要求及格式
1、医嘱应当准确、清楚、每项记录一个内容、 时间具体到分钟
2、医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 色墨水标注“取消”并签名
3、一般情况不得下达口头医嘱，在抢救急危 重患者需要下达口头医嘱是、护士应当复 诵一遍，抢救结束后即刻据实补记
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（七）术前讨论
1、另页书写，所有手术。 2、内容包括：术前准备情况、手术指征、手
术方案、可能出现的意外及防范措施、常 见讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论 意见及主持人小结意见、讨论日期、记录 者签名。
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（八）手术记录
1、另页书写，术后24小时内完成 2、术者书写，可由一助书写，需要术者签名 3、记录内容包括：一般情况、手术日期、术
院情况、诊疗经过（重点记录病情演变、 抢救经过）、死亡原因、死亡诊断
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（十）死亡讨论记录
1、死亡后1周内进行，由科主任或具有副主 任医师以上职称主持
2、另立专页、主持人审阅签名 3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加
人员姓名、专页技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见、记录者签名。
前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及 助手、麻醉方式、手术经过、术中出现的 情况及处理等。
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（九）术后首次病程记录
1、参加手术的医生在术后即时完成的病程记 录
2、记录内容包括：手术时间、术中诊断、麻 醉方式、手术方式、手术简要经过、术后 处理措施、术后应当特别注意观察的事项。
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三、门急诊病历书写要求
1、书写要求内容完整、精要、重点突出、文字清晰 易辨。
2、普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出会诊或收 入院。
3、法定传染病应注明疫情报告情况。
4、同一疾病相膈3个月以上复诊者按初诊病历处理。
5、治疗意见：进一步检查措施或建议，辅助检查结 果，药物名称剂量疗程，向患者交代的注意事项， 需向患者及家属交代的病情及有关注意事项应记 录在病历上或签署知情同意书。
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四、病程记录书写要求及格式
（一）首次病程记录 1、患者入院后8小时内完成，经治医师或值
班医师书写 2、首次病程记录需要另页书写。 3、内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计
划
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（二）日常病程记录
1、时间节点：病危每日至少记录1次，具体到分钟， 病重患者至少每2日记录1次，病情稳定的患者至 少3天记录1次。会诊当天、输血当日、手术前一 天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记 录。