新版病历书写规范时间节点要求
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求文档编制序号:[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]兴山县人民医院电子病历书写的时限规定1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。
术后首次病程记录术后及时完成。
8、因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录时,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录,每天至少记一次,记录时间应具体到分钟;病重患者,至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者,至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者,至少5天记一次病程记录。
12、患者需转科者,应由转出科室书写详细的转出记录。
转出记录:由转出科室医师于患者转出科室前完成。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
13、阶段小结应每月(30-32天)总结书写一次。
14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
15、交班记录:由交班医师在交班前书写完成。
接班记录在接班后24小时内完成。
16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,会诊结束后即刻完成会诊记录。
二、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。
2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件,不要等到病人出院时才一起打印全部病历,否则视为病历书写超时限。
2024年病历书写管理规定
2024年病历书写管理规定____年病历书写管理规定第一章总则第一条目的和依据为规范病历书写行为,提高病历质量,保护患者合法权益,根据《中华人民共和国医疗法》等法律法规,制定本规定。
第二条适用范围本规定适用于医疗机构内进行病历书写的医务人员和相关工作人员。
第三条病历书写的原则病历书写应当遵循真实性、准确性、规范性、完整性、可阅读性、可追溯性的原则。
第四条病历书写的要求病历书写应清楚、完整地记录患者的病情、诊断、治疗方案、治疗效果、处方等信息,并签名、注明日期。
第二章病历书写的基本规定第五条病历书写的方式病历可以采用纸质形式或电子形式进行书写。
对于电子病历,应具备数据安全、可靠存储、保密性等要求。
第六条病历书写的时间节点病历应当及时书写,避免延误。
对于重大手术、危重病情、特殊诊断等情况,应当及时完成病历书写。
第七条病历书写的内容病历应当包括患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、治疗效果评价等内容。
第八条签名和鉴别病历应当由直接参与患者诊治的医务人员进行签名,然后加盖医务人员执业注册章或电子签名。
对于使用电子病历的医疗机构,应采取符合法律要求的电子签名方式。
第三章病历书写的管理要求第九条病历书写的记录保存病历书写应当如实反映患者的病情和诊治过程。
对于纸质病历,应当妥善保存,并设立专门的档案室。
对于电子病历,应有可靠的数据存储备份措施。
第十条病历书写的审查与核对医疗机构应当建立病历书写审查与核对制度,确保病历书写的规范性和准确性。
对于重大手术、危重病情等情况,应当进行专家复核。
第十一条病历书写的培训与考核医疗机构应当定期开展病历书写培训,提高医务人员的书写技能和质量。
同时,应当对医务人员的病历书写进行定期考核,发现问题及时纠正。
第十二条病历书写的追溯与修改病历一旦完成,只能进行追溯或修改,不得进行删除。
对于追溯和修改的部分,应当进行明确注明,并注明修改的原因和时间。
第十三条病历书写的保密工作医务人员应当严守患者的隐私和医疗信息的保密,不得私自泄露患者的隐私。
病历书写时限规定
病历书写时限是指历书写及时与否的根本关键内容之一。
在《规定了严格的时限,需要23个方面作了明确的规 (一)书写时限要 一、入院记录1、入院记录、再次完成;2、24小时内出院记3、24小时内入院死 二、首次病程记录 三、上级医师查房 1、患者入院48小时治医师时副高及以上职 2、患者入院72小时房记录。
3、主治医师每周不医师每周不少于1次病历书写时限规定限是指完成病历书写内容所规定的时间范围的根本依据是时限质量,这也是评价病历书《病历书写基本规范(2010)》中,对不需要临床医师严格遵守。
其中对病历书确的规定:时限要求再次或多次入院记录应当于患者入院后出院记录应当于患者出院后24小时内完成入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内程记录:患者入院后8小时内完成。
师查房记录小时内有主治医师首次查房记录﹙如果以上职称医师代替主治医师首次查房﹚。
小时内应有科主任或副高及以上职称医每周不少于2次上级医师查房记录,主任次;对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重间范围。
评价病病历书写质量的对不同的记录病历书写时限在院后24小时内内完成; 小时内完成;如果暂时无主。
职称医师首次查主任﹙副主任﹚难危重患者,必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录1、对于手术患者,术前1天须有手术医师查房记录,术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录,术后连续3天(包括手术当日)应有术者或上级医师查房的病程记录,所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录,自动出院患者应有出院当天的病程记录。
2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次,病情变化随时记录;病重患者,且病情稳定者,至少2天记录1次;普通患者,一般是三级护理且病情稳定者,至少3天记录1次;新入院患者应有连续3天的病程记录(首次病程记录算在内)。
五、交接班记录1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求之吉白夕凡创作
1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
4、病危患者应根据病情变更随时书写病程记录,每天至少记一次,记录时间应具体到分钟;病重患者,至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者,至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者,至少5天记一次病程记录。
5、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
7、手术记录应在术后24小时内完成。
8、因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录时,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
9、患者入院24小时之内需转科者,应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
无论转科与否,患者的检诊和处置均应在2小时之内进行,并完成8小时内首次病程记录。
10、病情小结应每月总结一次。
11、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
12、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。
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最新版病历书写规范
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四、病程记录书写要求及格式
(一)首次病程记录 1、患者入院后8小时内完成,经治医师或值
班医师书写 2、首次病程记录需要另页书写。 3、内容包括:病例特点、拟诊讨论、诊疗计
划
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(二)日常病程记录
1、时间节点:病危每日至少记录1次,具体到分钟, 病重患者至少每2日记录1次,病情稳定的患者至 少3天记录1次。会诊当天、输血当日、手术前一 天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记 录。
2、记录内容:患者自觉症状及变化、情绪、心理状 态、饮食、睡眠、二便、诊断的修改及依据,辅 检结果及意义,采取的诊疗措施及效果,各种诊 疗的详细过程,重要医嘱更改及理由,抗菌药物 使用指征、种类、用量及使用后的病情变化,输 血或使用血液制品情况,会诊意见及执行情况, 上级医师查房意见,向患者及其亲属告知的重要 事项及患方的意愿,需要时可请患方签字。
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参考书籍
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一、病历书写基本原则
1、客观:根据病人描述、实际检查,客观书写。 2、真实 3、准确 4、及时:入院记录24小时内,首次病程8小时内, 上级医师查房48小时内,术后每天1次、连续3天记
录病程,病危患者每天至少一次病程,病重患者至 少2天一次病程,病情稳定至少3天一次病程,抢救 记录6小时内,手术记录24小时内,转入记录24小 时内,死亡记录24小时内。 5、完整 6、规范
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二、病历书写基本要求
1、蓝黑、碳素墨水,使用中文,通用的外文缩 小。
2、医学术语,文治工整,表述准确,语句通顺, 标点正确。
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求之马矢奏春创作
1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟.
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成.
3、入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成.
4、病危患者应根据病情变动随时书写病程记录, 每天至少记一次, 记录时间应具体到分钟;病重患者, 至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者, 至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者, 至少5天记一次病程记录.
5、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成.
6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成.
7、手术记录应在术后24小时内完成.
8、因抢救急危患者, 未能及时书写抢救记录时, 有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记, 并加以注明.
9、患者入院24小时之内需转科者, 应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录.转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录.无论转科与否, 患者的检诊和处理均应在2小时之内进
行, 并完成8小时内首次病程记录.
10、病情小结应每月总结一次.
11、出院记录应在患者出院后24小时内完成.
12、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成.
13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成.
14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟.。
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求之老阳三干创作
1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟.
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成.
3、入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成.
4、病危患者应根据病情变动随时书写病程记录,每天至少记一次,记录时间应具体到分钟;病重患者,至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者,至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者,至少5天记一次病程记录.
5、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成.
6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成.
7、手术记录应在术后24小时内完成.
8、因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录时,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明.
9、患者入院24小时之内需转科者,应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录.转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录.无论转科与否,患者的检诊和处理均应在2小时之内进
行,并完成8小时内首次病程记录.
10、病情小结应每月总结一次.
11、出院记录应在患者出院后24小时内完成.
12、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成.
13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成.
14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟.。
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求之答禄夫天创作
1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
4、病危患者应根据病情变更随时书写病程记录,每天至少记一次,记录时间应具体到分钟;病重患者,至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者,至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者,至少5天记一次病程记录。
5、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
7、手术记录应在术后24小时内完成。
8、因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录时,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
9、患者入院24小时之内需转科者,应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
无论转科与否,患者的检诊和处置均应在2小时之内进行,并完成8小时内首次病程记录。
10、病情小结应每月总结一次。
11、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
12、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。
病历书写时限规定
病历书写时限是指历书写及时与否的根本关键内容之一。
在《规定了严格的时限,需要23个方面作了明确的规 (一)书写时限要 一、入院记录1、入院记录、再次完成;2、24小时内出院记3、24小时内入院死 二、首次病程记录 三、上级医师查房 1、患者入院48小时治医师时副高及以上职 2、患者入院72小时房记录。
3、主治医师每周不医师每周不少于1次病历书写时限规定限是指完成病历书写内容所规定的时间范围的根本依据是时限质量,这也是评价病历书《病历书写基本规范(2010)》中,对不需要临床医师严格遵守。
其中对病历书确的规定:时限要求再次或多次入院记录应当于患者入院后出院记录应当于患者出院后24小时内完成入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内程记录:患者入院后8小时内完成。
师查房记录小时内有主治医师首次查房记录﹙如果以上职称医师代替主治医师首次查房﹚。
小时内应有科主任或副高及以上职称医每周不少于2次上级医师查房记录,主任次;对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重间范围。
评价病病历书写质量的对不同的记录病历书写时限在院后24小时内内完成; 小时内完成;如果暂时无主。
职称医师首次查主任﹙副主任﹚难危重患者,必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录1、对于手术患者,术前1天须有手术医师查房记录,术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录,术后连续3天(包括手术当日)应有术者或上级医师查房的病程记录,所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录,自动出院患者应有出院当天的病程记录。
2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次,病情变化随时记录;病重患者,且病情稳定者,至少2天记录1次;普通患者,一般是三级护理且病情稳定者,至少3天记录1次;新入院患者应有连续3天的病程记录(首次病程记录算在内)。
五、交接班记录1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
病历书写时限要求汇总
病历书写时限要求汇总病历书写的基本原则:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
其中及时是许多医务人员在填写时容易忽略的问题,不及时填写病历内容,容易造成患者信息遗漏或错误,影响病案质量,严重甚至会引起法律纠纷,本文整理了病历书写的一些时限要求,以供参考。
1.入院记录、再次入院记录或多次入院记录:应当于患者入院后24小时内完成。
2. 24小时内入出院记录:应当于患者出院后24小时内完成。
3.24小时内入院死亡记录:应当于患者死亡后24小时内完成。
4.首次病程记录:在患者入院8小时内完成。
患者入院超过8小时的患者,无论是否24小时内入出院或死亡,必须书写首次病程记录。
5.日常病程记录:病危患者根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次。
对于病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对于病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天,应有病程记录。
6.上级医师查房记录:应当在患者入院后48小时内完成。
上级医师日常查房记录,病危患者应当每天一次、病重患者2~3天一次、一般患者每周1~2次。
7.接班记录:应当由接班医师于接班后24小时内完成。
8.转入记录:由转入科室医生于患者转入后24小时内完成。
9.阶段小结:住院患者满1个月时书写。
10. 抢救记录:应当在抢救结束后6小时内据实不记。
11. 有创操作记录:应当在操作完成后即刻书写。
12. 常规会诊记录:应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。
13. 急会诊:应当在会诊申请发出后10分钟内到场,会诊结束后即刻完成会诊记录。
14. 术前小结:一般应在术前24小时内完成。
15. 术前讨论记录:应在术前72小时内完成。
16. 手术记录:应当在术后24小时内完成。
17. 术后首次病程记录:在患者术后及时完成。
18. 麻醉记录:在麻醉结束时完成。
19. 手术清点记录:应当在手术结束后及时完成。
20. 麻醉术后访视记录:住院患者离开PACU之后的48小时内完成。
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十三、病历书写与医疗纠纷处理
1.医疗机构应确保病历在医疗纠纷处理中的真实性和完整性,为纠纷处理提供客观依据。
2.医务人员在发生医疗纠纷时,应严格按照规定保存和提供病历资料,不得篡改、隐匿或销毁。
3.医疗机构应建立医疗纠纷病历资料审查机制,对纠纷病历进行独立、公正的审查。
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一、病历书写规范
1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整,不得伪造、篡改。
2.病历应采用蓝黑或黑色墨水书写,字体端正,字迹清晰,不得使用铅笔、红色墨水及涂改液。
3.病历应使用规范的医学术语,避免使用缩写、简称及非正式名称。
4.病历书写应遵循以下顺序:患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归。
2.医疗机构应加强对医务人员的法律教育和培训,提高其法律意识,防范法律风险。
3.医疗机构应建立健全病历法律风险评估机制,对潜在法律风险进行识别、评估和预防。
4.医疗机构应制定应急预案,对病历书写相关的法律纠纷进行及时处理。
十二、病历书写与学术研究
1.医务人员应充分利用病历资料进行学术研究,提高医疗技术水平。
1.医疗机构应制定病历质量控制方案,明确质量控制目标、内容、方法、周期等。
2.病历质量控制应涵盖病历书写的各个环节,包括病历完整性、准确性、及时性、规范性等。
3.医疗机构应设立病历质量控制小组,定期对病历进行抽查、评价,对存在的问题进行反馈、整改。
4.医疗机构应将病历质量控制结果纳入医务人员绩效考期开展病历书写培训,提高医务人员的病历书写水平。
四、病历书写与管理制度更新
新版病例书写要求规范(详解)
第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章病历书写第十一条门(急)诊病历容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
新版病历书写规范时间节点要求
新版病历书写规范时间节点要求1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院24小时内完成;2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间;3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成,注明书写时间(应注明年、月、日、时、分);4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内,须有主治及以上医师审阅并签名;5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟。
对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录;6、对住院时间较长的患者,应每月作阶段小结,交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
对住院时间超过30天的患者,每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房,阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房;7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成;8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成,对入院3天内的病例可不书写“交班记录”,但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录;9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写,术后病程记录应连续记录3天,以后按病程记录规定要求记录;10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时,麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中,72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结;11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时);12、术后病程记录1、术后病程记录应另立专页,并在横行适中位置标明“术后记录”。
2、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写。
3、记录内容应包括:手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、引流物、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。
最新版病历书写规范
最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录,也是医学科研与教育的基础资料,同时也是病人支付的凭证。
它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。
是法律的可靠证据。
有门(急)诊病历和住院病历两种。
住院病历包括:体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。
病历书写应遵循以下原则。
一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历也是具有法律效力的医疗文件。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求:1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。
2.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺;书写工整、清楚;标点符号正确;书写不超过线格;在书写过程中,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
3.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求之老阳三干创作
1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
4、病危患者应根据病情变更随时书写病程记录,每天至少记一次,记录时间应具体到分钟;病重患者,至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者,至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者,至少5天记一次病程记录。
5、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
7、手术记录应在术后24小时内完成。
8、因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录时,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
9、患者入院24小时之内需转科者,应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
无论转科与否,患者的检诊和处置均应在2小时之内进行,并完成8小时内首次病程记录。
10、病情小结应每月总结一次。
11、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
12、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。
2024病历书写基本规范
2024病历书写基本规范病历是医疗活动的真实记录,不仅是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映,也是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。
因此,规范病历书写至关重要。
以下将详细介绍 2024 病历书写的基本规范。
一、病历书写的基本原则1、客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当客观、真实地反映患者的病情和诊疗经过,不得虚构、篡改。
所记录的内容应准确无误,时间节点清晰,记录及时,涵盖患者诊疗的全过程,且符合相关规范和标准。
2、清晰、易读、可追溯书写字迹应清晰可辨,避免潦草、涂改。
使用规范的医学术语和表达方式,确保其他医务人员能够轻松读懂。
同时,各项记录应具有可追溯性,便于查找和核实。
二、病历的组成部分及书写要求1、住院病历(1)入院记录包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及诊疗计划等。
书写时应详细询问病史,认真进行体格检查,准确分析辅助检查结果,做出合理的初步诊断和诊疗计划。
(2)病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施及效果的连续记录。
应按照时间顺序书写,包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录等。
记录内容应重点突出、详略得当,反映出诊疗过程中的关键环节和决策依据。
(3)出院记录总结患者住院期间的诊疗经过、出院情况及出院医嘱。
出院诊断应准确、完整,出院医嘱应具体、明确,包括休息、饮食、用药、复诊时间等。
2、门诊病历包括患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗意见等。
门诊病历书写应简洁明了,重点记录本次就诊的主要问题和处理措施。
三、病历书写的时间要求1、入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成。
2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。
3、日常病程记录一般每天记录一次,病情变化时随时记录。
4、上级医师查房记录应当在查房后 48 小时内完成。
《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》(以下简称《规范》)对病历书写时限在26个方面作了明确的规定:1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
4、日常病程记录对病情稳定的患者,至少3天记录1次。
5、日常病程记录对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录1次。
6、病危患者病程记录每天至少1次。
7、病重患者病程记录每2天至少1次。
8、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。
9、接班记录应当接班后24小时内完成。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
11、手术记录应当在术后24小时内完成。
12、术后首次病程记录术后即时完成。
13、阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。
14、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。
15、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
16、死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。
17、入院记录上级医师审签,入科48小时内。
18、上级医师首次查房记录,入科48小时内。
19、一般上级医师日常查房记录,住院每120小时。
20、病重病人上级医师查房记录,医嘱下达72小时内。
21、病危病人上级医师查房记录,医嘱下达24小时内。
22、抢救记录上级医师审签,抢救结束后24小时内。
23、手术后上级医师查房记录,每次术后72小时内。
24、死亡记录上级医师审签,患者死亡后24小时内。
25、出院记录上级医师审签,患者出院后24小时内。
26、最后诊断上级医师审签,病人入科96小时内。
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新版病历书写规范时间节点要求
1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院24小时内完成;
2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间;
3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成,注明书写时间(应注明年、月、日、时、分);
4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内,须有主治及以上医师审阅并签名;
5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟。
对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录;
6、对住院时间较长的患者,应每月作阶段小结,交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
对住院时间超过30天的患者,每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房,阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房;
7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成;
8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成,对入院3天内的病例可不书写“交班记录”,但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录;
9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写,术后病程记录应连续记录3天,以后按病程记录规定要求记录;
10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时,麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中,72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结;
11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时);
12、
术后病程记录
1、术后病程记录应另立专页,并在横行适中位置标明“术后记录”。
2、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写。
3、记录内容应包括:手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、引流物、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。
4、术后病程记录应连续记录3天,以后按病程记录规定要求记录。
5、伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反映。
医嘱签字要求
同一患者有数条医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名;临时医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间。