新版病历书写规范时间节点要求

新版病历书写规范时间节点要求

1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成；

2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；

3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)；

4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名；

5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录；

6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房；

7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成；

8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录；

9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录；

10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结；

11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)；

12、

术后病程记录

1、术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明“术后记录”。

2、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写。

3、记录内容应包括:手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、引流物、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。

4、术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录。

5、伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反映。

医嘱签字要求

同一患者有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。