病历书写规范最新版)课件

84号
卫生部文件
卫医政发[2010]11号
卫生部关于印发
《病历书写规范基本规范》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保 障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关 规定，2002年我部印发了《病厉书写基本规范》（试 行）》（以下简称《规范》），《规范》实施7年多来， 在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗 机构病历质量有了很大提高。
中形成的文字、符号、图表、影像、病 理切片（病理报告）等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。
●第一条说明病历本质的定义和病历范围。
●病理切片是不能复制和复印。 ●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。
第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为
●病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。 ●引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必 须是外语原文（无论哪国文）。 ●外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，不能 造成混淆和错误。 ●凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、 医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历 记录。
病历书写规范（最新版)
神火集团总医院 2018.5.10
为什么写好病历？
病历单纯为医院医、教、研服 务的时代已经结束了!
因此，医务人员 必须重新审视 病历的功能。
病历的属性
病历的属性
记述？ 科研？ 教学？ 其他？
写好病历的依据
关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕 11号
第六条 病历书写应当使用医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
●病案----从科研角度称“科技档案”，从医疗角度 称“医疗档案”，从工作的角度称“工作记录”，从 法律角度称“法律文书”
●第六条中“六句话、24个字”的指导临床医师书 写病历语法语句的核心要求。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前 医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我 部对《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基本 规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况 及问题，及时报我部医政司。
二0一0年一月二十二日
第一章：基本要求 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程
●手写和计算机打印病历必须手工签字。
●医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重 要。下级医务人员必须客观、真实、及时、完整、规范记录 上级医师查房意见。上级医师也必须认真、及时、审阅、修 改下级医师的病历。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当 经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
①蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。
②碳素墨水不如蓝黑墨水保存时间长，且价格贵。 ③蓝黑、碳素墨水病历复印清楚. ④计算机打印病历要经常更换色带，保证打印病历 字迹清晰，有利于复印复制，确保医疗、科研、教学、 管理、医保报销和法律使用。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实 际情况认定后写病历。
●全科、本科、研究实习生教学实习期间训练书写的病历无 法律效力，不能放入病历中。
●实习生、新毕业生、进修生（病历书写不合格前）全科伦 转生书写病历文书，放入病历中的资料必须由本院注册的医务 人员审阅、修改并签字有效。
●第八条主要涉及职业资质问题和法律问题。例如：北京某 大医院本院职工死亡案例，实习研究生书写病程记录没有本院 注册医师签字。
●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊 籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医 学记录（medical record）”、“健康记录（health record）”、 “病例历史（case history）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医 疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”
卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知 卫 医政发〔2010〕24号
卫生部关于印发《处方管理办法》的通知 国家卫生部令 〔2007〕第53号
卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知 卫医管发〔2010〕28号
《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录 2009 江西省卫生厅《江西省病历书写规范》 2010 卫生部《关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕
上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。
●法律文书是严肃的，否则无法律效力。 ●对于错字、错句必须按要求修改，每页超过三处修改应 重新书写。采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹属于 伪造病历，是违法的。 ●上级医务人员修改下级医务人员医学文书时必须使用蓝 黑墨水修改，不得使用其他颜色。
第三条 病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
●“12个字”是指导医务人员书写病历的方针、原则、精 髓、钥匙。
●病案----是特殊的科技档案？医疗档案？医学文件？法 律书证？。
●病案价值---、史料。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。
●第二条说明病历和病案生成与定义。
●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理 人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。
●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、 纠纷、手术前病例讨论。
●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工 成册、归档上架即称病案。 在病案科称为病案。