病历书写规范最新版

经期天数
初潮年龄————绝经年龄或未次月经日期。如：
间隔时间
3-4
3-4
13 ------ 48岁 或 13 ------- 2011-7-16
30-42
30-42
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家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。 2、直系亲属死亡的原因 直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
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个人史：
出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地 和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。
起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时 间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药 品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和 鉴别诊断有关的内容不能漏掉。
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现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急.时间、地点、缓急、 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。
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现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病
右下腹痛——阑尾炎 （2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
血液
红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。
尿液
色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜
检查
粪便
色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。
其他检查 根据病情需要，进行x线及其他有关检查(如心 电图、超声波、内镜、CT、特殊的实验室检查如血糖、 肝肾功能等)
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病历摘要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查 等的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发 现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使 其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基 本的病情。
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现病史
注意事项：
① 现病史的时间应与主诉保持一致； ② 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，
无关，则记入既往史； ③ 时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层
次分明； ④ 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的
性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。 ⑤其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗
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主 诉（二）
要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状“高压血3年，……”
为错误写法 4. 能反应疾病是急起、缓起
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。
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病历书写的种类：
第一节 门诊病历
门诊病历（包括急诊病历） 1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年 龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目。 2、包括初诊和复诊记录。 3、急诊病历
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擦音。 血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，
有无异常脉搏、有无周围血管征
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体格检查
⒎腹部：腹围（有腹水时测量）。 视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无 包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音
⒏肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直 肠指诊情况，男、女外生殖器情况。
妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、 流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产 褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。
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月经生育史：
初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭 经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛 经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：
这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务
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病历法律价值:
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病历书写
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概念
病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的
文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和； 反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经 过。包括门诊病历和住院病历。用蓝黑、碳素 墨水。
病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助
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主诉举例 ：
1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。 2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。 3.右足底外伤5天，张口困难1天。 4.体检发现肝功能异常1天。 5.发现盆腔肿物1周。
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现 病 史（一）
是病史中的主体部分。 是病人本次患病的全过程：即疾病发
生、发展、衍变及诊疗的经过。发 病情况，主要症状特点及其发展变 化情况，伴随症状，发病后诊疗经 过及结果、睡眠和饮食等一般情况 的变化，以及与鉴别诊断有关的阳 性或阴性资料等。
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
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现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎 （饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又
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主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后 第3次化疗
（3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 “检查发现胆囊结石10天”。
过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点 了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注 明接触时间和程度等。
★注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的 内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒” 不够，应记录饮酒量及饮酒期限，如抽烟，要标明 支/天* 年。
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婚育史：
是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康 状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无 子女，子女健康情况等。
的，可在现病史另起一段予以记录。
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例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。
患者于6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现 心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现“心尖 部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。此 后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体 力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水 肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗（具体药量 不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后 流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、 咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩 大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。
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初步诊断
诊断合理、全面 诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断
既往史中注意“否认”和“无”的用法
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个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触， 有无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
3．月经、生育史：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流 状
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称 为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重 要的鉴别意义。在病历中应记述。
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现 病 史（六）
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结
实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）
补充诊断：
初步诊断: 1.
1、
2.
2、
医师签名：
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主 诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病 到就诊的时间）。
内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
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体格检查
⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、 叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵 状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、 肌张力等。
⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。 必要时作其他特殊检查。
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实验室及其他检查结果
应记录与诊断有关的实验室及其他检查 结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及 其他检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查， 应注明检查地点及日期。
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入院记录的格式
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
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入院病历的格式
主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
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入院病历的格式
体格检查 专科情况
第二节 住院病历
一、住院病历内容： 病案首页、入院记录、首次病志、病程记录、手术同意
书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治 疗同意书、病危通知书ห้องสมุดไป่ตู้医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料、会诊记录、转科记录、出院 记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
1、入院记录： 1）包括入院记录、再次或多次入院记录（入院24内完成）、 24小时内入出院记录（出院后24小时内完成）、24小时内入 院死亡记录（死亡后24小时内完成）。 2）、要求与内容：
⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 ②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音
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体格检查
心脏及血管检查：
视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有
无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩
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体格检查
按器官系统分项记录，严格按顺序写。 顺序： ⒈ 生命体征：T、P、R、BP ⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表
情、体位、步态、查体是否合作等。 ⒊ 皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口
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体格检查
⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和 抵抗，甲状腺及气管检查；
果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有
无不良反应。对患者提供的药名、诊断和手术名 称，需加“”。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体 力、体重的变化。
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既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、
伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发
性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
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现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
2018病历书写基本规范讲座
嘉禾县红十字广济医院 胡少雄
精品课件 2018年5月15日
为什么要写病历？病历的医 学价值是什么?
一）、医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的。 二、医学资料的传递和共享
病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。 三）医学思维的训练与养成
患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤 黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减 退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。
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现病史
为了使现病史层次清楚、简明扼要， 可按以下三个层次记录现病史:
病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变