病历书写规范意义与基本要求
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度1. 病历书写的重要性病历是医疗服务的重要组成部份，对于患者的诊断、治疗和研究具有重要意义。
规范的病历书写能够提高医疗质量、保障医疗安全、促进医患沟通和保护医务人员的合法权益。
2. 病历书写的基本要求2.1 完整性病历应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、疗效评价等内容，确保病历信息完整、准确、详细。
2.2 时效性病历应在患者就诊后及时记录，避免遗漏或者延迟。
对于急诊患者，病历应在患者稳定后即将书写。
2.3 规范性病历书写应遵循统一的规范格式，包括书写字体、行距、段落等。
书写内容应简洁明了，避免使用含糊、含糊不清的词语。
2.4 签名和盖章病历应由主治医师亲自书写，并在每一页病历上签名和盖章。
签名和盖章应清晰可辨，以确保病历的真实性和可追溯性。
3. 病历管理制度3.1 病历保密医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权。
医务人员应严守职业道德，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
3.2 病历归档病历应按照规定的分类和编号进行归档，确保病历的整理和管理有序。
病历归档应遵循“先进先出”的原则，方便患者的查询和复查。
3.3 病历查阅医务人员在查阅病历时应遵守相关规定，确保病历信息的安全和完整性。
医务人员应对病历的查阅进行登记，并在查阅结束后及时归还。
3.4 病历审阅医疗机构应建立病历审阅制度，确保病历的质量和合规性。
主治医师应对下属医务人员的病历进行审阅，并提出必要的修改和补充意见。
4. 病历书写的常见问题及解决措施4.1 病历信息不许确或者遗漏医务人员应严格按照规范要求书写病历，避免信息的错误和遗漏。
在书写过程中，应认真核对患者的个人信息和医学数据，并进行必要的补充和修正。
4.2 病历内容不清晰或者不联贯病历应以简洁明了的语言表达，避免使用专业术语或者含糊词语。
医务人员应注意逻辑结构，确保病历内容的联贯性和条理性。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程和治疗情况的重要文书，对确保医疗质量、保护医患双方权益具有重要意义。
为了规范病历书写，提高病历管理水平，制定本病历书写基本规范与管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历纸张规格及格式(1) 病历纸张规格应符合国家标准，纸张质量应好，字迹清晰不易退色。
(2) 病历纸张应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，按照时间顺序记录。
2. 病历书写基本要求(1) 病历书写应使用规范的医学术语和常用缩写，避免使用不规范的简写或者口语化表达。
(2) 病历应书写清晰、工整，字迹应黑色或者蓝色，不得使用红色或者其他颜色的墨水。
(3) 病历应使用防护措施，防止隐私信息泄露，如使用遮挡纸或者密封袋等。
(4) 病历书写应准确无误，不得涂改、划掉，如需更正应使用规定的修改方式，如加注、签名等。
3. 病历书写内容要求(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
(2) 主诉：患者主诉病情及症状描述，应详细记录患者的病情表现。
(3) 现病史：记录患者当前病情的发生、发展过程及相关检查结果。
(4) 既往史：包括患者的既往病史、手术史、过敏史等。
(5) 体格检查：详细记录患者的身体状况、体征、生命体征等。
(6) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
(7) 诊断：根据患者的病情和检查结果，给出准确的诊断结果。
(8) 治疗方案：根据诊断结果，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
(9) 医嘱：医生对患者的治疗、饮食、歇息等方面的指导和建议。
三、病历管理制度1. 病历归档与保管(1) 病历应按照患者的就诊时间顺序进行归档，确保病历的联贯性和完整性。
(2) 病历应妥善保管，防止遗失、损坏或者泄露，医疗机构应建立完善的病历保管制度。
(3) 病历保管期限应按照法律法规和医疗机构规定进行管理，过期病历应进行合理销毁。
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。
因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。
本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。
这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。
二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。
医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。
因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。
三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。
在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。
四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。
体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。
实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。
这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。
五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。
诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。
治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。
此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。
六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。
医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。
同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。
病历书写规范
各项病历书写要求
[完全住院病历内容及格式] 1. 一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、 职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、 入院日期、记录时间、病史由何人叙述， 是否可靠等。 2. 病史： ①主诉：指病人就诊的主要症状（或体征）
各项记录书写要求
及其持续时间。 ②现病史：围绕主诉记录从起病到就诊时 疾病的发生、发展经过和治疗情况，主要 包括： ⑴起病日期及形式，可能病因或诱因； ⑵主要症状的系统描述，包括症状发生的 部位、性质、持续时间、程度、缓解方式
各项记录书写要求
5.摘要。 6.初步诊断(写在病历的右下角）。 7.医师签名。 [入院记录内容及格式] 1.一般资料：入院年、月、日及具体时间； 病史采集对象及可靠性；抬送或步行入院。 2.主诉。
各项记录书写要求
3.现病史，与完全病历相同。 4.既往史要求简单扼要。 5.个人史、月经史、婚姻史。 6.家族史。 7.体格检查：除体温、脉搏、呼吸、血压另 行排列外，余均按体格检查结果，摘要写 成一段。
各项记录书写要求
化。接受转科记录要另立专页书写。 [交班记录] 1.病人入院后至交班前的病情变化；已确诊 的疾病及诊断依据；未确定的诊断及其原 因。 2.治疗情况及效果。 3.尚需进行的检查项目及治疗，包括上级医
各项记录书写要求
师及本人计划进行或尚未完成的项目均应 逐条列出。 4.由进修医师或住院医师在交班前写出，但 不另立专页。 [接班记录] 接班记录应在病程记录上紧接交班记录。在 写接班记录前应温习病历、交班记录、诊疗
各项记录书写要求
包括抢救经过、死亡时间、死亡的主要原因 及最后诊断，死亡记录应于病人死亡后立即 完成。死亡病人的门诊病历应一并存入住院 病历中。
各项记录书写要求
病历书写规范(2020版)
病历书写规范(2020版)病历是指医疗工作中，医生、护士等医疗人员根据对病人的诊断、治疗和康复过程等相关医学信息的记录而形成的一份书面文书。
病历的撰写规范意义重大，它不仅是诊断和治疗的基本依据之一，更是保证医生、护士和病人之间信任关系的重要手段之一。
本文将重点介绍2020版病历书写规范。
一、病历书写的目的与原则1、病历的编写目的是明确患者的疾病情况、诊断结果、治疗方案、康复进程及预后等相关信息，并便于日后查阅和分析。
2、病历书写原则：真实、准确、规范、完整。
二、病历书写的格式病历书写格式主要包括三个方面：病历头、病历体和病历尾。
1、病历头病历头应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住址、职业、婚姻状况、联系电话等。
同时，还需写明患者主述的主要症状、就诊日期、就诊科室和医生姓名等。
2、病历体病历体包括以下内容：（1）病史采集：病史采集主要包括个人病史、家族史、过敏史等方面，同时还要了解患者的个人行为习惯、生活方式等情况。
（2）体格检查：体格检查需要指出患者的身高、体重、体温等基本体征，同时也要记录相关器官的检查结果，例如心、肺、脾、肝、肾等。
（3）辅助检查：辅助检查包括化验室、影像学等检查结果，其中化验室结果包括血常规、生化检查、病毒感染等检查项目，影像学结果则包括X光、CT、MRI等检查方式的结果。
（4）诊断与治疗：诊断是病例书写的重要内容，它需简洁明了地写明诊断结果、可能的原因以及治疗计划等。
3、病历尾病历尾包括就诊日期、主治医师签名、就诊科室、诊断编码等内容。
三、病历书写注意事项1、行文规范：病历需要按照标准处理方法，行文规范、内容简洁，不可使用缩写、省略号、拼音等不规范的书写方法，以免产生歧义。
2、内容完整：为了完成日后查阅、比较病例的目的，病历要写足够详细和全面，尽可能的记录患者一切有关疾病的情况。
3、记录时间：在病史中应记录病人病情发作的时间，病情持续时间以及患者在治疗过程中药物的使用情况等，从而方便医生做出合理的诊断。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写的基本要求包括哪些
病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医疗工作的重要环节之一，对于保证病患的安全和医疗质量具有重要意义。
病历应该准确、清晰、完整、有序地记录患者的病情和医疗过程，以便医患双方沟通和医疗决策。
下面是病历书写的基本要求：1.病历的格式：-病历应采用固定的格式，包括首页、入院记录、查体记录、病程记录、检查及检验记录、手术记录、出院记录等；-病历应使用规范的医学术语和缩写。
2.病历的基本信息：-患者的主要症状、病史以及既往就医情况也需要记录。
3.病史采集：-应详细记录主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；-记录疾病的发病时间、过程、治疗情况等。
4.查体和辅助检查：-包括体格检查和实验室检查等；-对于每项检查，应该记录检查部位、项目、结果、参考范围等。
5.诊断：-根据病史、查体和辅助检查结果进行综合分析，做出准确的诊断；-应明确诊断的疾病名称、病情的轻重程度等。
6.治疗方案和医疗过程：-应记录医生对患者的治疗方案；-对于手术、药物治疗和其他治疗措施，应详细记录用药剂量、次数、频率等；-对于手术病历，还应记录手术过程的详细情况。
7.注意事项：-病历应当保证患者隐私及机密性；-在书写过程中要注意病历的整洁、清晰以及书写规范。
8.病程记录：-应按时间顺序记录患者的病情变化；-对于疾病的进展、治疗效果等，应及时更新病程记录。
以上是病历书写的基本要求，旨在保证病历的准确性和完整性，为医患之间的沟通和医疗决策提供支持。
每个医院可能会根据自身的需求和规章制度对病历书写有具体要求，请具体参考所在医院的规章制度。
此外，最新的死亡病历书写规范可以参考医院或卫生部门的相关规定。
病历书写的基本要求包括哪些
病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医务人员在诊断和治疗中非常重要的一项工作，它直接关系到医疗质量和医患关系。
因此，医务人员需要遵循一定的规范和要求来书写病历，其中包括以下基本要求：2.主诉：主诉是患者或家属提供的首发症状或疾病原因，应准确、简明地描述患者的主要不适感和希望得到解决的问题。
3.病史：病历中必须详细记录患者的个人病史、家族史、既往史、过敏史以及社会病史等相关信息。
这些信息有助于医生全面了解病情和制定合理的治疗方案。
4.现病史：除了主诉外，病历还应记录患者当前就诊的详细病史，包括病程、疾病发展过程、主要症状、体征等，以及就诊前是否接受过其他治疗措施。
5.体格检查：病历中应详细记录医生对患者进行的体格检查结果，如生命体征、器官功能和异常表现等。
这些信息有助于医生判断患者的身体状况和疾病进展情况。
6.辅助检查：病历中应包含患者的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查和其他特殊检查。
这些结果有助于医生对患者的疾病进行更准确的诊断和评估。
7.诊断与治疗：病历中应明确记录医生对患者的诊断和治疗方案，包括主要诊断、次要诊断以及适当的鉴别诊断。
治疗方案应包括药物、手术、康复训练等综合治疗措施。
8.随访与转归：病历中应将患者在治疗过程中的随访情况、疗效评估和转归结果进行详细记录，包括治疗效果、不良反应、并发症等。
这些信息有助于医生对治疗进行及时调整和跟进。
9.签名与日期：病历最后一页应有医生的签名和日期，表示该病历的真实性和完整性。
对于死亡病历的书写规范，除了以上基本要求外1.死亡登记：应准确、完整记录患者死亡的时间、地点和原因。
对于多个原因导致的死亡，应按重要性排序。
2.死亡过程：应详细描述患者死亡的过程和相关病情变化，包括死前症状、体征和治疗措施。
3.死因分析：尽可能进行死因分析，评估死亡的相关因素和风险。
如果有必要，可以进行尸检和其他特殊检查。
4.生命体征记录：应将患者死前的生命体征记录清楚，包括血压、心率、呼吸频率、体温等。
书写病历的基本要求
书写病历的基本要求书写病历是医务工作者在接诊病人时所必须的一项基本技能，它在医学实践中扮演着至关重要的角色。
一份完整的病历可以为医生提供多方面的信息，包括病症描述、病史、体格检查结果和其他相关资料，有助于医生进行正确的诊断和制定合理的治疗方案。
为了确保病历的准确性和可读性，以下是书写病历的基本要求：1. 注意病历的完整性：病历需要包含病人的个人信息，包括姓名、性别、年龄、职业等基本资料。
此外，还应包括病人的主诉、既往病史、过敏史、家族史等详细信息，以便医生能够全面了解病人的状况。
2. 使用规范术语和简洁语句：在书写病历时，医务工作者应使用规范的医学术语，避免使用不当或模糊的描述。
此外，应尽量使用简洁明了的语句，避免冗长和复杂的表达方式，以提高可读性和理解性，降低歧义的可能性。
3. 注意病情描述的客观性和客观性：在书写病历时，应以客观的态度和语言描述病人的病情。
避免主观评价或臆断，而是根据病人的自述、体格检查结果以及化验和影像学检查等实验室数据来描述病情。
同时，还应准确记录病人的病史、用药史和治疗过程，以提供全面的信息供医生参考。
4. 使用规范的格式和结构：病历应按照规范的格式和结构进行书写，以便医生和其他医疗工作者可以迅速和准确地找到所需信息。
一般来说，病历的格式包括主诉、既往史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等部分。
在每个部分内部，还可以按照时间顺序或系统顺序进行排列，以方便阅读和理解。
5. 病历应具备可读性和易懂性：为了确保病历的可读性，医务工作者应注意书写规范和清晰度。
使用清晰的字迹和字体，避免潦草和模糊的书写方式。
此外，还应使用正确的标点符号和断句，以及合理的段落结构，以提高整体的可读性和易懂性。
6. 保护病历的隐私和机密性：在书写病历时，医务工作者应注重保护病人的隐私和机密性。
只有授权人员才能访问和查看病历，不得将病历用于非法用途或泄露病人的个人信息。
此外，在书写病历时，还应尽量避免使用病人的真实姓名和其他可以识别其身份的敏感信息，以保护其隐私。
病历书写规范
2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资 料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
三 住院病历书写内容及要求
（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（5）个人史，婚育史、月经史，家族史。
①个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊 时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意 见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查 和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
1、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗 知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温 单、医学影像检查资料、病理资料等。
2、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资 料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时 内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时 内完成。
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求病历书写是医务人员工作中必不可少的一项重要任务，合理、准确的病历书写不仅能为医疗工作提供便利，还可以保证医患之间的沟通畅通无阻，提高医疗质量和安全性。
本文将介绍病历书写的基本规则和要求，并给出一些实用的建议。
一、规范的病历格式1. 病历纸病历纸应具备一定的标准格式，包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以及病历号、科室、主治医师等标识。
在书写病历时，可根据需要使用历次就诊的病历纸进行补充。
2. 病历内容病历内容应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断意见、治疗方案等。
每个部分之间应有清晰的分割线，并须按照一定的顺序书写。
此外，还要注意在重要信息之间留出足够的空格，方便后续补充和修改。
二、准确而简洁的表达1. 使用专业术语病历书写应遵循医学专业术语，尽量避免使用不明确或模糊的措辞。
当需要使用非专业术语时，应在括号内附上相应的解释，以确保读者（如其他医务人员或患者本人）能够理解。
2. 描述详尽的病情对于患者主诉和现病史的描述，应力求详尽准确，尽量排除歧义。
例如，对于“头痛”这一主诉，可以进一步询问头痛的部位、性质、伴随症状等，以便医生了解更全面的情况。
3. 避免使用缩写和简写为了避免交流误会，病历书写时应尽量避免使用过多的缩写和简写。
如果确实需要使用，应在第一次出现时加以解释，或在病历的附录中提供相应的缩写解释列表。
三、清晰的排版和整洁美观1. 使用清晰的标题和分段在病历中使用清晰的标题和分段是必要的，可以帮助读者迅速定位所需信息。
例如，可以使用“主诉”、“现病史”、“体格检查”等标题来区分不同部分，并在各部分之间留出适当的空行。
2. 使用统一的字体和字号病历的字体和字号应统一，一般选择易读的宋体或楷体，并使用适中的字号（如小四或五号字）。
同时，要注意字体的粗细和斜体的使用，以突出重要信息。
3. 注意书写的清晰和工整病历书写时要注意字迹的清晰、规整，确保每个字母和数字都能够清晰可辨，避免造成误读。
医院全院临床病历书写规范制度
医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。
2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。
3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。
3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。
3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。
3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。
4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。
4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。
4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。
4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。
4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。
简述病历书写的基本要求。
病历书写的基本要求包括以下几点：
1.真实性：病历应记录医护人员对病患实施的各种医疗行为和病患的反应。
所有的记录必须真实，不可编造，不得隐瞒，也不能故意夸大或缩小。
2.完整性：病历应包括病人的全部诊疗过程信息，从门急诊、住院、手术、病理、护理、药物治疗，到出院、追踪观察及其他诊疗活动，都应一一纪录。
3.准确性：病历记录应能准确反映病人的病情变化和医疗服务的实施情况，避免模糊、错乱或重复。
4.及时性：应在诊疗过程中及时记录，不能事后补记。
5.连续性：病历记录应有连续性，反映病情的动态过程，如病情的起伏和转归。
6.规范性：病历下笔应工整，词语表达准确，尽量使用专业术语，量化指标尽量使用国际通用的计量单位。
7.保密性：病历属于医疗秘密，除法定职能部门和经过病人或其法定代理人同意外，其他任何单位和个人都无权查阅。
这些基本要求是为了确保病历数据的质量和完整性，以便在治疗过程中及治疗结束后提供必要的信息。
最新病历书写基本规范
2023-11-08•病历书写总则•病历书写规范•病历质量控制•病历归档管理•病历信息安全与隐私保护目•病历书写常见问题及解决方案•最新病历书写案例分析录01病历书写总则目的与意义提高医疗质量通过病历书写，医生可以更好地了解患者的病情，制定更加合理的治疗方案，从而提高医疗质量。
保障患者权益病历是患者了解自己病情的重要途径，也是患者维权的重要依据。
通过病历书写，医生可以更好地保障患者的权益。
记录患者病情及治疗过程病历是记录患者病情及治疗过程的重要文件，它不仅可以帮助医生了解患者的病情，还可以作为法律依据和教学资料。
03适用于电子病历和纸质病历病历书写基本规范适用于电子病历和纸质病历，医务人员应按照同一标准进行书写。
适用范围01适用于各级医疗机构病历书写基本规范适用于各级医疗机构，包括社区卫生服务中心、综合医院、专科医院等。
02适用于所有医务人员病历书写基本规范适用于所有医务人员，包括医生、护士、技师等。
按照国家卫生健康委员会相关规定执行各级医疗机构应按照国家卫生健康委员会相关规定执行病历书写基本规范，确保病历书写规范、准确、完整。
遵循标准遵循医学术语和临床路径医务人员在书写病历时，应遵循医学术语和临床路径，避免使用不规范的语言和描述方式。
遵循患者隐私保护原则医务人员在书写病历时，应遵循患者隐私保护原则，确保患者个人信息不被泄露。
02病历书写规范应包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址、入院日期、婚姻状况、血型、过敏史等信息。
患者基本信息应详细记录患者的诊断结果、诊断时间及诊断医生。
诊断信息应包括床号、住院号、住院科室、主治医师、住院日期等信息。
住院信息应详细记录患者的病史、体格检查、诊断分析、治疗方案等信息。
病史记录病程记录护理记录应包括患者病情变化、诊疗措施、效果评估等信息，并按照时间顺序记录。
应记录患者的生命体征、饮食情况、用药情况等信息，并按照时间顺序记录。
030201应包括医生姓名、职务/职称、签名日期等信息，并确保医生签名与医院注册备案的签名一致。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度作为医疗行业的从业者，我们都清楚病历书写的重要性。
病历是医生对患者进行诊断和治疗的重要依据，也是患者得到合理医疗保障的法律依据之一。
因此，病历书写的规范性和准确性至关重要。
本文将从不同角度介绍病历书写规范及管理制度。
1. 病历书写规范的重要性准确、完整和规范的病历书写能有效提高医疗质量，减少误诊和漏诊的发生，对于医生和患者来说都有重要的意义。
规范的病历书写可以提高医生诊疗的逻辑性和连贯性，让患者的病情和治疗过程清晰可见，避免出现医学用语混淆和不准确的情况。
2. 病历书写的基本要求病历书写应当及时、准确、完整、简洁，遵循医学伦理和法律规定。
首先，病历应及时完成，不得拖延。
因为病历是医患之间沟通的桥梁，患者的病情需要实时记录和分析，以便及时调整治疗方案。
其次，病历书写必须准确无误，医生应当进行仔细观察和检查，确保每一项信息的准确性。
另外，病历需要以书面形式表达，使用规范的医学用语，避免术语的模糊和混淆。
最后，病历内容应当完整，包括患者基本信息、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗方案等，在医生诊治过程中必要的检查和记录不可忽视。
3. 病历书写管理制度为了进一步加强病历书写的规范性，建立和完善病历管理制度是必要的。
首先，医疗机构应当制定相应的规章制度，对医生的病历书写进行规范和管理。
例如，要求医生在每一天值班前完成病历书写，并实行定期检查和考核。
其次，医生个人也应当自觉遵守病历书写的规范要求，确保每一份病历都准确、完整、简洁。
此外，医疗机构要建立科学的信息系统，实现电子病历的管理和储存。
电子病历的使用可以更加方便地进行信息检索和分享，提高工作效率和准确性。
还应注重病历的保密性，加强信息安全管理，防止病历泄露和滥用。
4. 病历书写的问题及改进措施在实际工作中，我们也会面临一些问题，如病历书写过于冗长、文字模糊不清、用语不规范等。
为了改进这些问题，医生可以适当简化病历内容，删除不必要的信息，突出主要病情和治疗方案。
试述病历书写的基本要求
试述病历书写的基本要求病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对于医生诊断和治疗具有至关重要的作用。
因此，病历书写的质量直接关系到患者的健康和医疗质量。
下面将介绍病历书写的基本要求。
1. 完整准确：病历应全面记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等信息，确保病情的完整性和准确性。
同时，医生应根据患者的病情进行详细的体格检查，并将检查结果详细记录，包括生命体征、病征、实验室检查等，以便后续的诊断和治疗。
2. 规范统一：病历书写应符合规范的格式和要求。
一般病历分为病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等部分，每一部分都有相应的格式和内容要求。
医生应按照标准的格式书写病历，确保病历的统一性和规范性。
3. 逻辑清晰：病历应按照时间的先后顺序，将患者的病情、诊断和治疗过程进行逐步记录。
医生应将不同阶段的病情变化、治疗效果等有机地联系起来，形成一个完整的逻辑链条。
同时，医生还应注意使用恰当的段落和标题，使病历的结构清晰，易于阅读。
4. 语言简练：病历书写应使用简练明了的语言，避免使用过多的专业术语或缩写。
医生应用通俗易懂的语言描述患者的病情，并尽量避免歧义或错误信息的出现。
此外，医生还应注意使用正确的词汇和语法，使病历的语句通顺、准确。
5. 保护隐私：医生在书写病历时应严格遵守患者的隐私权，并尽量避免透露患者的个人信息。
医生应尽量使用患者的编号或其他代号来代替其真实姓名，并在病历上注明患者的隐私保护措施，确保患者的隐私得到有效保护。
6. 避免涂改：医生在书写病历时应一次性完成，避免频繁的涂改和删改。
如确需修改，应使用正规的涂改方式，如用直线划掉错误信息，并在旁边注明修改的原因和时间。
7. 签名齐全：病历应注明医生的姓名、职称和签名，并在签名后注明日期和时间。
这样可以确保医生对患者的诊疗负责，并便于患者及其他医生对病历的追溯和核对。
病历书写是医生诊断和治疗的重要工作之一，要求医生在书写病历时务必准确、规范、逻辑清晰、语言简练、保护隐私、避免涂改，并注明医生的签名和日期。
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2013年12月完成定稿，交至出版社
2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行
3
引用文件
2010年卫生部、国家中医药管理局颁布的《中医病历书写基 本规范》
第九章 《处方书写规范及质量标准》另立一章， 强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准
13
第十章 《住院病案首页书写要求及格式》 以国家 卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填写 规范和全国统一格式。
（中医住院病案首页按照2010年卫生部、国家中 医药管理局颁布的《中医病历书写基本规范》内容 见第五章）
第二章 病历书写要求与格式 门急诊和住院病历的格式 要求
第三章 各种记录书写要求与格式 新增输血记录、手术 安全核查记录、手术风险评估记录、麻醉术前访视记录、 麻醉术后访视记录。本章由原来的18节增至24节
11
第四章 各专科病历书写重点
本章将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新 增 核医学科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、 老年医学科
25
（6）医疗保险方面病历中 的医嘱、检查报告等是基 本医疗保险、商业保险计 算医疗费用、支付保额的 基本依据
2012年卫生部《电子病历基本规范》 2004年安徽省《病历书写规范》修订版 2011年国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通
知》的文件 卫生部推荐使用北京大学人民医院《知情同意书汇编》 《执业医师法》 《侵权责任法》 《医疗事故处理条例》 2014年国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》
精神科另立一节（第九节）
第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式 本章分五节，按门急诊病历、住院病历、中医各 专科病历的书写要求与格式，中医病历质量评定标 准，常用各专科病历表格记录格式
12
第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式 第七章 护理文书书写要求与格式
第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委 推荐的北京大学人民医院的《知情同意书汇编》， 知情同意书书写更加规范。书中例举 31种常用 《知情同意书》式样供临床参考使用
记录 与之相关的法律意义的文书、单据等
20
病历书写规范的意义
（1）对患者而言 病历记录患者疾病的发生、发展、变化、
诊断、治疗和转归的全过程
病历是患者个人的健康档案，涉及患者健 康状况、民事权利、个人隐私
21
（2）对医务人员而言 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行
为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。也 是判断医务人员的业务水平、行为是非等书证
8
老版与新版之比较
2004年版
2015年版
9
从总体结构上 2004版（10章，86节，360千字） 2015版全书共13章，108节，560千字
新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章， 同时新增《电子病历规范要求》，《临床路径文 本及实施基本要求》章节
10
从内容上
新版：
第一章 病历书写基本要求 定义、类型与组成、病历的 价值及书写意义、病历书写原则及基本要求等
新版《病历书写规范》是我省各级各类医 院必须遵循的病历书写及病历管理的标准， 是医院检查、等级评审的依据之一
我省最近新修订的卫生系列高级职称评审 条件中，将病历书写情况做为审定医务人 员能否晋升的重要依据
2223（3）医疗源自面 “备忘”功能通过病历查阅使医务人员短时间内了解患 者的健康史、家族史、既往病史、近期用 药、医疗史、药物过敏史等重要信息、对 当前病情判断、诊疗计划的制定起到非常 重要作用
4
编写工作组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会 参编单位 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会 皖南医学院弋矶山医院 安徽省立医院 安徽医科大学第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院 安徽医科大学第二附属医院 安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会 合肥市精神病医院
5
编写分工表
第十一章 《电子病历规范要求》 第十二章 《临床路径文本及实施记录基本要求》
第十三章 《病历管理与质量控制》
14
病历书写规范的意义
15
病历资料的构成：
文字
符号
图表
影像 切片
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传统医学 诊籍、医案、脉案 现代医学 病案、病历、病史
临床上通常用 病案、病历 两个术语
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病历：
6
启动会、讨论会、定稿会
7
最新版《病历书写规范》编委会
主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰
严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光
编写人员：略......
2015年1月由安徽科学技术出版社发行
24
（4）教学科研方面 病案是进行临床教学和科研的重要资
料，病案具有其多样性，其优点在于它 的实践性，真实记录人们对疾病的认识、 辩析、治疗的成败过程，被誉为“活” 的教材
（5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料，可以了
解到医院的医疗水平、管理水平、服务质量、 医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督 医院工作并进行科学管理的可靠依据，同时也 是制订各种计划、行政管理、医院决策的参考
医疗记录未完成、 未归回到病案管理 科时一般称为“病 历”，如医生书写 病程记录称之“写 病历”
病案：
当病人出院后， 经过整理加工， 装订成册，移交 到病案管理科， 则称之“病案”
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病历形成
查体
问诊
辅检
诊断
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治疗和 护理
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病历资料的组成
病历是患者健康状况的文件资料 包括 患者本人或他人对病情的主观描述 医务人员对患者的客观检查结果 医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的
病历书写规范的意义及基本要求
皖南医学院弋矶山医院 陈珍初 二零一五年八月
主要内容
一、新版《病历书写规范》编写过程 二、病历书写规范的意义 三、病历书写规范的基本要求 四、常用病历记录表格书写要求 五、病历管理及考核
2
新版《病历书写规范》编写过程
1982年、1991年、2004年我省有不同版本的《病历 书写规范》，省厅对此项工作的重视程度可见一斑