新版病历书写规范与解读PPT课件
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最新版病历书写规范培训课件
最新版病历书写规范
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四、病程记录书写要求及格式
（一）首次病程记录 1、患者入院后8小时内完成，经治医师或值
班医师书写 2、首次病程记录需要另页书写。 3、内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计
划
最新版病历书写规范
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（二）日常病程记录
1、时间节点：病危每日至少记录1次，具体到分钟， 病重患者至少每2日记录1次，病情稳定的患者至 少3天记录1次。会诊当天、输血当日、手术前一 天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记 录。
2、记录内容：患者自觉症状及变化、情绪、心理状 态、饮食、睡眠、二便、诊断的修改及依据，辅 检结果及意义，采取的诊疗措施及效果，各种诊 疗的详细过程，重要医嘱更改及理由，抗菌药物 使用指征、种类、用量及使用后的病情变化，输 血或使用血液制品情况，会诊意见及执行情况， 上级医师查房意见，向患者及其亲属告知的重要 事项及患方的意愿，需要时可请患方签字。
最新版病历书写规范
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最新版病历书写规范
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最新版病历书写规范
参考书籍
最新版病历书写规范
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一、病历书写基本原则
1、客观：根据病人描述、实际检查，客观书写。 2、真实 3、准确 4、及时：入院记录24小时内，首次病程8小时内， 上级医师查房48小时内，术后每天1次、连续3天记
录病程，病危患者每天至少一次病程，病重患者至 少2天一次病程，病情稳定至少3天一次病程，抢救 记录6小时内，手术记录24小时内，转入记录24小 时内，死亡记录24小时内。 5、完整 6、规范
最新版病历书写规范
3
二、病历书写基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩 小。
2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺， 标点正确。
病历书写规范解读PPT课件
书写不规范
总结词
病历书写不规范，影响病历的可读性 和可信度。
详细描述
医生在书写病历时，应遵循一定的格 式和规范，如字体清晰、标点符号正 确、段落分明等。书写不规范可能使 病历显得混乱无序，降低其他医生对 病历的信任度。04病历书源自质量的提升方法加强培训和学习
定期组织病历书写规范培训， 确保医生熟悉和掌握病历书写 规范要求。
THANKS
感谢观看
病历书写规范解读
• 引言 • 病历书写规范概述 • 常见病历书写问题解析 • 病历书写质量的提升方法 • 病历书写规范的实际应用 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
01
病历是医疗过程中的重要记录， 用于记录患者的病史、诊断、治 疗和病情变化。
02
病历书写规范是为了确保病历的 准确性和完整性，提高医疗质量 和安全性。
规范的病历书写有助于医生快速获取患者 信息，减少重复询问和检查，提高医疗服 务效率。
促进医患沟通
病历作为法律证据
规范的病历书写有助于医生与患者及其家 属进行有效的沟通，明确病情和治疗方案 ，减少误解和纠纷。
规范的病历书写能够作为法律证据，保护 医患双方的权益，避免医疗纠纷。
未来发展的方向和展望
电子病历的推广与应用 随着信息技术的发展，电子病历 将成为未来病历书写的主要形式， 能够实现病历信息的快速、准确、 安全传输和存储。
在临床研究中的应用
病例收集
病历是临床研究的重要数据来源， 为科研提供丰富的病例样本和数 据。
疾病分析
通过对大量病历的分析，有助于深 入了解疾病的发病机制、流行病学 特征等。
治疗效果评估
病历中记录的治疗过程和效果，为 临床研究提供治疗效果的评估依据。
新版《病历书写规范》 ppt课件
入院时门诊/其他医院检查检验报告：
同级医疗机构检验检查结果互认
同级医疗机构医学检验和医学影像检查（检查部位正确 完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有 关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供 的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必 要时请本院医师会诊并出具会诊报告。
姓名
科别
病区 床号
住院号
姓名
性别 年龄 科别
床号
入观察室日期 年 月 日 时 分 入观察室日期 年 月 日 时 分
பைடு நூலகம்
入观察室诊断
出观察室诊断
手术名称
伤口愈合
入观察室时情况（简要病史、阳性体征）及处理过程：
辅助检查结果（包括日期、项目、号码等）：
出观察室时情况（治愈、好转、未愈、住院、转院、自动出院）：
第二章 病历的格式与内容
【门诊初诊】 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。
患者在其他医院所做的检查，应注明医院名 称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、 结果。
初步诊断：如不能明确诊断，可写“╳╳症状 或体征原因待查” （增加内容）。
第二章 病历的格式与内容
【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第 一次检查患者 ……
【修正诊断】凡……，上级医师（含主治及以上医师 ）（增加内容）必须用红笔做出“修正诊断”。删 除：住院医师自己修正诊断……
增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案 首页一致。
24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 增加：（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡
评估记录”。
33
东南大学附属中大医院 2020/6/21
日常病程记录
《新病历书写规范》课件
及时规范
病历书写应及时规范， 按照规定的时间节点完
成。
保护隐私
病历内容必须保护患者 隐私，不得泄露患者个
人信息。
03
病历书写的常见问题 及解决策略
病历书写不规范的问题
总结词
格式不统一、错别字、语法错 误
格式不统一
不同医生或同一医生不同时间 书写的病历格式不一致，影响 病历的可读性和可信度。
错别字
新规范能够提高病历书写的质量，为 医生提供更准确、全面的病人信息， 有助于提高医疗质量。
提升患者权益
新规范更加注重患者的隐私保护和知 情权，提升了患者的权益。
未来病历书写规范的发展趋势
电子化与智能化
随着科技的发展，未来病历书写将更加电子化和智能化，提高效率和准确性。
个性化与定制化
未来病历书写规范可能会更加个性化与定制化，满足不同医疗机构和患者的需 求。
医生在询问病史时未能全面了解患者 情况，导致病历中部分病史缺失。
检查报告缺失
未能及时获取相关检查结果或未将检 查结果详细记录在病历中。
病历书写错误的问题
总结词
诊断错误、用药错误、手术记录错误
诊断错误
医生在病历中给出的诊断与实际病情不符 ，可能是因为诊断依据不足或误诊。
用药药物名称、剂量、用法等与 实际用药情况不符，可能导致患者用药不 当。
书写过程中出现错别字或语义 不清，导致信息传递错误。
语法错误
句子结构不完整或存在语法错 误，影响病历的准确性和专业
性。
病历内容不完整的问题
总结词
缺乏关键信息、病史记录不全、检查 报告缺失
缺乏关键信息
病历中缺少患者基本信息、主诉、现 病史、既往史等关键信息，影响医生 对病情的全面了解和诊断。
最新病历书写规范ppt
会诊记录 • 1→2 →3（天）病危/病重/稳定 • 1周（7天）——死亡病例讨论记录 • 1月（30天）——阶段小结
（三）病历书写的一般要求
• 1、病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，重点突出、层次分明；
• 2、病历应在规定的时间内完成； • 3、病历书写应当按照规定格式书写，项
目填写齐全，最后有医务人员签名。 注意：签名一定要清晰！
三、病历书写基本要求
• （一）病历书写人员的资格要求 • （二）病历书写的时限要求 • （三）病历书写的一般要求
（一）病历书写人员的资格要求
• 1、实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历（住院病历、病程记录、各种检查申 请单、医嘱等）必须经过本医疗机构注册 的医务人员审阅、修改并签名后方可有效。 注意：一定要及时！绝对不许代签字！
（三）病历书写的一般要求
• 4、需复写的病历资料可用 圆珠笔
其它均:蓝黑墨水、碳素墨水 • 门急诊病历—需要复写吗？
—墨水？圆珠笔？ （第四条 ）
（三）病历书写的一般要求
• 5、修改病历应用双线“===”划在修改处， 并注明日期、签名，不能刮、粘、涂等方 式掩盖或除去原来的字迹。 王红 2012.5.4 上呼吸道感冒染
二、病 历 的 概 念
是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门(急)诊病历和住院 病历。
各负其责+总负责，强调整体性！
内容
• 一、病历书写的重要性 • 二、病历的概念 • 三、病历书写基本要求 • 四、门诊病历 • 五、急诊病历 • 六、住院病历书写内容及注意事项 • 七、病程纪录书写及注意事项
例如：发作性胸痛2天
查体发现肝脏占位性病变3天
（三）病历书写的一般要求
• 1、病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，重点突出、层次分明；
• 2、病历应在规定的时间内完成； • 3、病历书写应当按照规定格式书写，项
目填写齐全，最后有医务人员签名。 注意：签名一定要清晰！
三、病历书写基本要求
• （一）病历书写人员的资格要求 • （二）病历书写的时限要求 • （三）病历书写的一般要求
（一）病历书写人员的资格要求
• 1、实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历（住院病历、病程记录、各种检查申 请单、医嘱等）必须经过本医疗机构注册 的医务人员审阅、修改并签名后方可有效。 注意：一定要及时！绝对不许代签字！
（三）病历书写的一般要求
• 4、需复写的病历资料可用 圆珠笔
其它均:蓝黑墨水、碳素墨水 • 门急诊病历—需要复写吗？
—墨水？圆珠笔？ （第四条 ）
（三）病历书写的一般要求
• 5、修改病历应用双线“===”划在修改处， 并注明日期、签名，不能刮、粘、涂等方 式掩盖或除去原来的字迹。 王红 2012.5.4 上呼吸道感冒染
二、病 历 的 概 念
是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门(急)诊病历和住院 病历。
各负其责+总负责，强调整体性！
内容
• 一、病历书写的重要性 • 二、病历的概念 • 三、病历书写基本要求 • 四、门诊病历 • 五、急诊病历 • 六、住院病历书写内容及注意事项 • 七、病程纪录书写及注意事项
例如：发作性胸痛2天
查体发现肝脏占位性病变3天
病历的书写规范PPT课件
建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励，对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识， 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况，及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费， 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者 的耐受性和风险，确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析，形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益， 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。
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（尽可能在次日晨主治查房前完成）
首次程录8小时内完成 急、危、重症：记录时间写到时分 院内会诊：普 通……48小时内完成(部)、24h内(本院)
急会诊……10钟内到场 会诊结束后即刻完成会诊记录
6
3、病历完成时限要求
病情告知书：初次72小时内、第二次7-10天 手术记录: 由术者于术后24小时内完成 术后首次病程记录: 术后手术医师即刻书写 出院记录: 由经治医师在患者出院24小时内完成 死亡记录: 由经治医师在患者死亡24小时内完成 死亡讨论记录: 于患者死亡后一周内完成。
门急诊病历
圆珠笔（蓝或黑）……复写病历资料 红墨水笔（住院病历）:
上级医生修改、签名 过敏药物 医嘱“取消、签名” 死亡最后一次抢救记录（手写病历） 化验单检查阳性结果
5
3、病历完成时限要求
危重病： 6小时内完成入院记录 （或抢救结束后6小时内补记，并加
以注明抢救完成时间和补记时间）
一 般： 24小时内完成
7
4、修改：
写错字句：在错字上划双线，
保留原有记录清在楚、可辨 旁空白处纠正
上级医生修改：新规定上级修改病历可不签名
72小时完成
已取消：修改人签全名（在下级医生署名左侧） 注明修改日期（在签名右下角）
每页修改:3处以上或1处修改超过20字……重写 严禁大段修改和补充！
8
二、书写注意点
入院记录（入院录）：住院医师或进修医师写
入院病历（大病史）：实习医师、无处方权医师
入院24h后死亡： 完成入院记录……死亡记录等
入院24h内死亡： 可不写入院记录，要写入院死亡录
他科疾病未愈：现病史另段述
表格填写： 逐项填写，不留空格、无内容者画“/”
每张记录用纸必须填写楣栏及页码
告知委托书、各类知情同意书：
以患者签字或手印为证 代签字者要注明与患者的关系 部分同意书要签署意见
主诉无时限，应改为：反复抽搐2天 发作次数可在现病史中描述 18
患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院”
主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院
现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检
查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病 情缓解出院......近1周来头昏, 发热, 体温38-39 0C, 四 肢和胸部皮肤先后发现出血点, 伴轻咳,
无痰, 无畏寒、寒战、今要求化疗入院。
更正主诉：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。
19
现病史
要求：围绕主诉: 心前区疼痛、咯血
新版病历书写规范与解读
1
序言
病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握 的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书 写病历的提出了严格的要求，如患者投诉、医保检查 的不信任，特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件 实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》 等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更 使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情 况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需 要，是医务人员面临的新课题。
疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:
书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求
10
各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅
11
住院病历书写要求及内容
12
住院病历记录(完整的)
一般项目： 专科情况
主诉
辅助检查
现病史
病历小结
既往史
初步诊断
个人史
入院诊断
婚育
修正诊断
月经史
补充诊断
家族史
最后诊断
体格检查
签名日期
9
书写文字: 简 化 字——国家规定(新华字典为准)
外 文 缩 写——世界通用惯例 杜绝自造字,错别字
各种检查报告单：
按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（漏出xx医院xx报告） 并在其顶端（左）注明日期及检查项目， 结果正常用兰笔，异常用红笔。以便查阅
日期填写：
一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制, 如15:00 按年、月、日顺序填写(如2010.3.10.) 急诊、抢救等要记录时分，
3
一、病历书写的基本要 求
1、五性一禁
真实性：真实、客观。不能编造及想当然 规范性：格式、书写等要规范 准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确 及时性：按规定和要求的时间及时完成 完整性：不漏项、各资料完整
禁 忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、
剪贴、字出格及垮行。
4
2、笔及墨水的选择
蓝黑水或炭素墨水笔……住院病历、
肿瘤病人 再次入院无症状需化疗、放疗者 可记录为：确诊疾病＋时间＋治疗次数
确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗
17
错误举例
活动后心悸气短2年，加重一周 数字写法前后不一致
畏寒、发热已3天 文字不精炼：如改为“畏寒、发热3天”更显精
炼 因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院
主诉既无症状又无体征 全身抽搐发作3次
入院记录: 无系统回顾及病历小结
13
病史体检可简明扼要、重点突出
入院记录首页面填写 要求：
1，楣栏必填 2，有项必真 3，格式对齐
14
一般项目
强调
1, 姓名、年龄、性别与首页一致 2，地址: 农村写到乡、村。
城市写到 ？号？室 3，职业：应写具体工种或工作 4，籍贯：写到省市（县）
外籍写明国籍
15
2
从目前看来, 病历单纯为医院医教研服务的时代已经 结束, 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗 付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了 是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是 来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。
《病历书写基本规范》自 2002年卫生部制定的以来， 在试行中尚存在着一些问题如: 具体细则的全国统一（各 省市、各医院都有自己的病历书写文本）、电子病历的规 范等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，2009年卫生 部再次对病历书写规范加以补充完善，并于 3月1日执行。 新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新 形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基 本规范在另行制定中。
主诉
要求：症状（或体征）＋时间（持续） 强调（5点）：
1，简明扼要：1－3个症状， 20个字以内 发热、咳嗽、胸痛2天
2，有多个症状时按时间先后顺序记录 活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周
3, 产生第一诊断 右下腹持续性疼痛一天……兰尾炎
16
4, 不宜用诊断或检验结果代替症状 溃疡病穿孔2天
5，特殊……无症状 查体发现 体检胸透发现肺部阴影3天
首次程录8小时内完成 急、危、重症：记录时间写到时分 院内会诊：普 通……48小时内完成(部)、24h内(本院)
急会诊……10钟内到场 会诊结束后即刻完成会诊记录
6
3、病历完成时限要求
病情告知书：初次72小时内、第二次7-10天 手术记录: 由术者于术后24小时内完成 术后首次病程记录: 术后手术医师即刻书写 出院记录: 由经治医师在患者出院24小时内完成 死亡记录: 由经治医师在患者死亡24小时内完成 死亡讨论记录: 于患者死亡后一周内完成。
门急诊病历
圆珠笔（蓝或黑）……复写病历资料 红墨水笔（住院病历）:
上级医生修改、签名 过敏药物 医嘱“取消、签名” 死亡最后一次抢救记录（手写病历） 化验单检查阳性结果
5
3、病历完成时限要求
危重病： 6小时内完成入院记录 （或抢救结束后6小时内补记，并加
以注明抢救完成时间和补记时间）
一 般： 24小时内完成
7
4、修改：
写错字句：在错字上划双线，
保留原有记录清在楚、可辨 旁空白处纠正
上级医生修改：新规定上级修改病历可不签名
72小时完成
已取消：修改人签全名（在下级医生署名左侧） 注明修改日期（在签名右下角）
每页修改:3处以上或1处修改超过20字……重写 严禁大段修改和补充！
8
二、书写注意点
入院记录（入院录）：住院医师或进修医师写
入院病历（大病史）：实习医师、无处方权医师
入院24h后死亡： 完成入院记录……死亡记录等
入院24h内死亡： 可不写入院记录，要写入院死亡录
他科疾病未愈：现病史另段述
表格填写： 逐项填写，不留空格、无内容者画“/”
每张记录用纸必须填写楣栏及页码
告知委托书、各类知情同意书：
以患者签字或手印为证 代签字者要注明与患者的关系 部分同意书要签署意见
主诉无时限，应改为：反复抽搐2天 发作次数可在现病史中描述 18
患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院”
主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院
现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检
查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病 情缓解出院......近1周来头昏, 发热, 体温38-39 0C, 四 肢和胸部皮肤先后发现出血点, 伴轻咳,
无痰, 无畏寒、寒战、今要求化疗入院。
更正主诉：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。
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现病史
要求：围绕主诉: 心前区疼痛、咯血
新版病历书写规范与解读
1
序言
病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握 的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书 写病历的提出了严格的要求，如患者投诉、医保检查 的不信任，特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件 实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》 等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更 使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情 况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需 要，是医务人员面临的新课题。
疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:
书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求
10
各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅
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住院病历书写要求及内容
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住院病历记录(完整的)
一般项目： 专科情况
主诉
辅助检查
现病史
病历小结
既往史
初步诊断
个人史
入院诊断
婚育
修正诊断
月经史
补充诊断
家族史
最后诊断
体格检查
签名日期
9
书写文字: 简 化 字——国家规定(新华字典为准)
外 文 缩 写——世界通用惯例 杜绝自造字,错别字
各种检查报告单：
按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（漏出xx医院xx报告） 并在其顶端（左）注明日期及检查项目， 结果正常用兰笔，异常用红笔。以便查阅
日期填写：
一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制, 如15:00 按年、月、日顺序填写(如2010.3.10.) 急诊、抢救等要记录时分，
3
一、病历书写的基本要 求
1、五性一禁
真实性：真实、客观。不能编造及想当然 规范性：格式、书写等要规范 准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确 及时性：按规定和要求的时间及时完成 完整性：不漏项、各资料完整
禁 忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、
剪贴、字出格及垮行。
4
2、笔及墨水的选择
蓝黑水或炭素墨水笔……住院病历、
肿瘤病人 再次入院无症状需化疗、放疗者 可记录为：确诊疾病＋时间＋治疗次数
确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗
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错误举例
活动后心悸气短2年，加重一周 数字写法前后不一致
畏寒、发热已3天 文字不精炼：如改为“畏寒、发热3天”更显精
炼 因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院
主诉既无症状又无体征 全身抽搐发作3次
入院记录: 无系统回顾及病历小结
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病史体检可简明扼要、重点突出
入院记录首页面填写 要求：
1，楣栏必填 2，有项必真 3，格式对齐
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一般项目
强调
1, 姓名、年龄、性别与首页一致 2，地址: 农村写到乡、村。
城市写到 ？号？室 3，职业：应写具体工种或工作 4，籍贯：写到省市（县）
外籍写明国籍
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从目前看来, 病历单纯为医院医教研服务的时代已经 结束, 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗 付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了 是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是 来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。
《病历书写基本规范》自 2002年卫生部制定的以来， 在试行中尚存在着一些问题如: 具体细则的全国统一（各 省市、各医院都有自己的病历书写文本）、电子病历的规 范等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，2009年卫生 部再次对病历书写规范加以补充完善，并于 3月1日执行。 新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新 形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基 本规范在另行制定中。
主诉
要求：症状（或体征）＋时间（持续） 强调（5点）：
1，简明扼要：1－3个症状， 20个字以内 发热、咳嗽、胸痛2天
2，有多个症状时按时间先后顺序记录 活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周
3, 产生第一诊断 右下腹持续性疼痛一天……兰尾炎
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4, 不宜用诊断或检验结果代替症状 溃疡病穿孔2天
5，特殊……无症状 查体发现 体检胸透发现肺部阴影3天