××卫生院2016年3月儿童建卡动态表
国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位7其他□/□新生儿窒息 1无 2有(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）1是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详4新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 2.8~3.8 kg 目前体重 kg 出生身长49~51 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量不需要填*吃奶次数不需要填*呕吐不需要填□*大便不需要填*大便次数不需要填体温应该小于37 ℃脉率 120~140次/分钟呼吸频率40~45次/分钟面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 1~2cm×1~2cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 1 眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱2脱落 3脐部有渗出 4其他2转诊建议 1无 2有原因：机构及科室：□指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 1.2.3.4.5本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg） 4.0-4.5 5.5-6.5 6.6-7.5 7.6-8.6 身长（cm）52-56 57-66 68-70 71-74 头围（cm）36 40 42 43体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟 1.5cm×1.5cm 1.2cm×1.2cm 1.0cm×1.0cm 0.8cm×0.8cm颈部包块 2 无 2 无 2 无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）1-2 出牙数（颗）4-6 脐部 2脱落 1未见异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状—————1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征血红蛋白值 112-116g/L户外活动根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。
基本公共卫生3-6岁体检表格
机构及科室
指导
1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健
6其他
体检结果分类
下次体检日期
年月日
医生签名
3-6岁儿童健康检查记录表
姓名：性别：男/女.出生日期：年月日.父/母姓名：
住址：镇村组幼托机构：新安镇幼儿园
❈体格发育：□正常□低体重□消瘦□发育迟缓□超重□肥胖
❈身体检查：□无特殊发现
□需注意或异常项目：1.□追踪□转诊2.□追踪□转诊
❈发育评估：□通过□追踪□转诊
体检日期：年月日
项目
检查结果
项目
检查结果
体重
kg
身长
cm
综合评价
1正常2体重低下3消瘦4生长迟缓5超重6肥胖
口腔
1未见异常2异常
牙齿
只数
只
龋齿
ⅤⅣⅢⅡⅠ
ⅠⅡⅢⅣⅤ
ⅤⅣⅢⅡⅠ
ⅠⅡⅢⅣⅤ
淋巴结
1无2有
眼
砂眼：无有
视力：左右
心肺
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
其他
两次随访间
患病情况
1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他
转诊建议
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)
1岁以内儿童健康检查记录表填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√"。
若有其他异常,请具体描述.“-——-—”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长:指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况,在相应的“上"、“中”、“下"上划“√"。
3．体格检查(1)满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视.满月及3月龄时，当无口腔炎症(口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常,否则为异常.（2）3、6、8月龄：皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常.眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常,否则为异常。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常,否则为异常听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查.检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否.口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时,判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常.腹部：肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。
脐部：无脐疝,判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称,判断为未见异常，否则为异常。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征:根据体征的有无在对应选项上划“√”.肛门/外生殖器:男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，肛门完整无畸形，判断为未见异常,否则为异常。
血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在 g/L内.4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”.6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。
卫生机构年报表-乡镇卫生院类(1-2)
卫生机构年报表(乡镇/街道卫生院、社区卫生服务中心/站)表号：卫统1-2表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2009] 56号组织机构代码□□□□□□□□-□有效期至：2011年机构名称(签章): 年一、基本情况(Y-是，N-否)1.1 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）1.1.1 经济类型代码□ 1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□ 1.1.4 行政区划代码□□□□□□1.1.5 单位所在乡镇街道名称乡镇街道代码□□□1.1.6 设置/主办单位代码□ 1.1.7 政府办卫生机构隶属关系代码□1.1.8 单位所在地是否民族自治地方□ 1.1.9 是否分支机构□1.2 基本信息1.2.1 地址1.2.2 邮政编码□□□□□□ 1.2.3 联系电话□□□□□□□□1.2.4 单位成立时间□□□□年 1.2.5 法人代表(单位负责人)1.2.6 社区卫生服务中心(站)设在(1街道 2镇 3乡 4居委会 5村) □1.2.7非独立法人挂靠单位(1医院2社区卫生服务中心3卫生院4门诊部5其他卫生机构9其他) □1.2.8 下设直属分院(站)个数□□，其中：社区卫生服务站□□卫生院分院□□1.3医改措施落实情况1.3.1 是否实行岗位设置聘用□ 1.3.2 是否实行绩效工资□1.3.3是否实行岗位绩效考核制度□ 1.3.4 是否实行收支两条线管理□1.3.5政府公共卫生经费补助方式(1总额预付 2定额定项补助)□1.3.6 年内政府是否补助公共卫生服务经费□ 1.3.7 是否达到建设标准□1.3.8当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位□1.3.9 配备国家基本药物(基层部分)品种数□□□其中：化学药品□□□中成药□□□1.3.10 配备非目录的药品品种数□□□其中：化学药品□□□中成药□□□1.3.11是否实行零差率销售基本药物□ 1.3.12是否落实零差率销售基本药物的财政补助□1.3.13是否医疗保险定点机构□ 1.3.13.1 是否与医保经办机构直接结算□1.3.14是否新农合定点机构□ 1.3.14.1是否与新农合经办机构直接结算□1.3.15是否二级以上医疗卫生机构对口支援单位□1.3.16当年接收援助医师数□□1.3.17当年接收住院医师规范化培训毕业医师数□□1.3.18是否实行乡村卫生服务一体化管理□1.3.19本单位下设的村卫生室个数□□下设村卫生室人员总数□□□其中：执业医师数□□□执业助理医师数□□□注册护士数□□乡村医生数□□□1.3.20本单位管理的村卫生室个数□□ 1.3.21 年内召开乡村医生例会次数□□1.3.22年内考核乡村医生数□□□ 1.3.22.1其中：考核合格人数□□□1.3.23是否组织开展乡村巡回医疗□单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话报出日期：年月日填表说明：1.本表由乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站填报。
2016年新版0-6儿童健康检查记录表
□/□/□/□/□
本次访视日期
年月日
下次随访地点
下次随访日期
年月日
随访医生签名
1～8月龄儿童健康检查记录表
姓 名：
月龄 随访日期 体重（kg） 身长（cm） 头围（cm）
面色 皮肤
前囟
颈部包块 眼眼 耳 听力 体 口腔 格 胸部 检 查 腹部 脐部
四肢 可疑佝偻 病症状 可疑佝偻 病体征
肛门/外生殖器 血红蛋白值 户外活动 服用维生素 D 运功发育评估 两次随访间 患病情况 其他
cm× cm 1无 2 有 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1 通过 2 未通过 出牙数（颗） 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常
—————
1 红润 2 其他 1未见异常 2异常 1 闭合 ２未闭
cm× cm
—————
1未见异常 2异常 1未见异常 2异常
—————
出牙数（颗） 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常
5 其他
1无 2有 原因：
机构及科室：
指导
1 科学喂养、中医饮食调 养指导 2 生长发育、中医起居调 摄指导 3 疾病预防、传授按揉四 神聪穴方法 4 预防意外伤害 5 口腔保健
1 科学喂养、中医饮食调 养指导 2 生长发育、中医起居调 摄指导 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健
1 科学喂养、中医饮食调 养指导 2 生长发育、中医起居调 摄指导 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健
姓名：
性别
新生儿家庭访视记录表
编号□□□－□□□□□
0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别
□ 出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)
1岁以内儿童健康检查记录表填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√"。
若有其他异常,请具体描述.“-——-—”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长:指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况,在相应的“上"、“中”、“下"上划“√"。
3．体格检查(1)满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视.满月及3月龄时，当无口腔炎症(口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常,否则为异常.（2）3、6、8月龄：皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常.眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常,否则为异常。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常,否则为异常听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查.检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否.口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时,判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常.腹部：肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。
脐部：无脐疝,判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称,判断为未见异常，否则为异常。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征:根据体征的有无在对应选项上划“√”.肛门/外生殖器:男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，肛门完整无畸形，判断为未见异常,否则为异常。
血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在 g/L内.4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”.6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。
儿童预防接种证查验情况统计表
1-3岁
>3岁
<1岁
1-3岁
>3岁
应查验儿童数
724
4473
1
19
4419
148
有证儿童数
724
4406
1
19
4335
126
无证儿童数
0
67
1
19
84
22
补证儿童数0671 Nhomakorabea19
84
22
实际报出日期：2011年1月20日 单位负责人（签章）：王艳萍制表人（签章）：潘飞
儿童预防接种证查验情况统计表
报表单位：
儿童数
托幼机构
小学
中学
常住
流动
常住
流动
常住
流动
<1岁
1-3岁
>3岁
<1岁
1-3岁
>3岁
应查验儿童数
有证儿童数
无证儿童数
补证儿童数
实际报出日期：年月日 单位负责人（签章）：制表人（签章）：
报表单位：桦甸市疾病预防控制中心
儿童数
托幼机构
小学
中学
常住
流动
常住
流动
常住
流动
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)-2
1岁以内儿童健康检查记录表填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√”。
若有其他异常，请具体描述。
“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
满月与3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）与其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
（2）3、6、8月龄：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。
检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。
口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）与其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻与心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常，否则为异常。
血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在g/L内。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
2015年新增目标儿童建卡统计表
本地出生新增目标儿童出生1月内建卡资料
统计单位：玉舍镇卫生计生院 统计人：罗安敏 统计时间：2015年1月
本地出生新增目标儿童出生1月内建卡资料
统计单位：玉舍镇卫生计生院 统计人：罗安敏 统计时间：2015年2月
本地出生新增目标儿童出生1月内建卡资料
统计单位：玉舍镇卫生计生院 统计人：罗安敏 统计时间：2015年3月
本地出生新增目标儿童出生1月内建卡资料
统计单位：玉舍镇卫生计生院 统计人：罗安敏 统计时间：2015年4月
本地出生新增目标儿童出生1月内建卡资料
统计单位：玉舍镇卫生计生院 统计人：罗安敏 统计时间：2015年5月
本地出生新增目标儿童出生1月内建卡资料
统计单位：玉舍镇卫生计生院 统计人：罗安敏 统计时间：2015年6月
本地出生新增目标儿童出生1月内建卡资料
统计单位：玉舍镇卫生计生院 统计人：罗安敏 统计时间：2015年7月
本地出生新增目标儿童出生1月内建卡资料
统计单位：玉舍镇卫生计生院 统计人：罗安敏 统计时间：2015年8月
本地出生新增目标儿童出生1月内建卡资料
统计单位：玉舍镇卫生计生院 统计人：罗安敏 统计时间：2015年9月
本地出生新增目标儿童出生1月内建卡资料
统计单位：玉舍镇卫生计生院 统计人：罗安敏 统计时间：2015年10月
本地出生新增目标儿童出生1月内建卡资料
统计单位：玉舍镇卫生计生院 统计人：罗安敏 统计时间：2015年11月
本地出生新增目标儿童出生1月内建卡资料
统计单位：玉舍镇卫生计生院 统计人：罗安敏 统计时间：2015年12月。
0-6岁儿童新版档案表
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明：1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
若不是以新生儿的身份纳入管理，则填写该表至“出生情况”一栏后，按照对应月龄填写其他的检查记录表。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20080101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．助产机构名称：对于非住院分娩的情况写无。
7．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。
若不清楚在“不详”上划“√”。
8.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若进行了其他遗传代谢病检查，将筛查的疾病名称填入。
可多选。
9. 喂养方式：将询问结果在相应方式上划“√”。
纯母乳喂养指只给婴儿喂母乳，而不给其他任何的液体和固体食物。
但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。
混合喂养指婴儿喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。
人工喂养指无母乳，完全给婴儿喂其他乳类和代乳品。
10．吃奶量和吃奶次数：纯母乳或混合喂养儿童不必填写吃奶量。
11．黄疸部位：可多选。
12.查体眼睛：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口炎及其他口腔异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
0-6岁儿童健康检查记录表
0-6岁儿童健康检查记录表附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3产钳 4剖宫5双多胎6臀位 7其他□/□新生儿窒息1无2有(Apgar评分：1min 5min 不详）□畸型1无2有□新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病□/□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长喂养方式1纯母乳2混合3人工□吃奶量mL/次吃奶次数次/日呕吐1 无2 有□大便1糊状2 稀3其他□大便次数次/日体温℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他□黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足□/□/□/□前囟cm×cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□眼睛1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常 2湿疹 3糜烂4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□胸部1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊建议1无2有原因：机构及科室：□指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导6.其他□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名附件21～8月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身长/cm 上中下上中下上中下上中下头围/cm体格检查面色1红润2黄染3其1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm 颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无——眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力————1通过2未通过——口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状——1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征——1无2颅骨软化1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值————g/L g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日IU/日发育评估--------1.对很大声音没有反应2.逗引时不发音或不会微笑3.不注视人脸，不追视移动人或物品1.发音少，不会笑出声2.不会伸手抓物3.紧握拳松不开4.不能扶坐1.听到声音无应答2.不会区分生人和熟人3.双手间不会传递玩具两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害下次随访日期随访医生签名附件312～30月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身长(高)/cm 上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm——眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过——1通过2未通过——出牙/龋齿数（颗）/ / / / 胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态—————1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿——血红蛋白值——g/L ——g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日——发育评估1.呼唤名字无反应2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作3.不会用拇食指对捏小物品4.不会扶物站立1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2.不会按要求指人或物3.与人无目光交流4.不会独走1.不会说3个物品的名称2.不会按吩咐做简单事情3.不会用勺吃饭4.不会扶栏上楼梯/台1.不会说2-3个字的短语2.兴趣单一、刻板3.不会示意大小便4.不会跑两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名附件43～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身高/cm 上中下上中下上中下上中下体重/身高上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重体格检查视力——听力1通过2未过——————牙数（颗）/龋齿数/ / / / 胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值* g/L g/L g/L g/L 其他发育评估1.不会说自己的名字2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3.不会模仿画圆4.不会双脚跳1.不会说带形容词的句子2.不能按要求等待或轮流3.不会独立穿衣4.不会单脚站立1.不能简单叙说事情经过2.不知道自己的性别3.不会用筷子吃饭4.不会单脚跳1.不会表达自己的感受或想法2.不会玩角色扮演的集体游戏3.不会画方形4.不会奔跑两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他下次随访日期随访医生签名。
0-6岁儿童健康管理服务记录表
脐部
1未脱 2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
-————
—-——-
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病症状
—————
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1、中医饮食调养指导 2、中医起居调摄指导 3、传授按揉四神聪方法
4、其他:
1、中医饮食调养指导 2、中医起居调摄指导 3、传授按揉四神聪方法 4、其他：
下次随访日期
随访医生签名
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重（kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
-——--
出牙/龋齿数(颗）
/
/
/
/
心肺
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
四肢
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
步态
-———-
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
□
新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病
□
新生儿出生体重 kg
目前体重 kg
出生身长 cm
国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考
400IU/日
指导
1。2.3.4
1。2。3.4
1.2.3.4
1。2。3.4
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月（年）龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重（kg）
10—10.5
10.6—11
11。5—12.5
13—13。5
身长(cm）
75—78
79-82
86—88
5口腔保健
1.2。3。4.5
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1。2。3.4.5
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1.2.3.4。5
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1.2.3.4.5
下次随访日期
随访医生签名
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
1通过
—--——
1通过
—————
出牙/龋齿数
6-8/0
10-12/0
14—16/0
20/0
心肺
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别
□
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)
1岁以内儿童健康检查记录表填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√"。
若有其他异常,请具体描述.“-——-—”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长:指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况,在相应的“上"、“中”、“下"上划“√"。
3．体格检查(1)满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视.满月及3月龄时，当无口腔炎症(口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常,否则为异常.（2）3、6、8月龄：皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常.眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常,否则为异常。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常,否则为异常听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查.检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否.口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时,判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常.腹部：肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。
脐部：无脐疝,判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称,判断为未见异常，否则为异常。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征:根据体征的有无在对应选项上划“√”.肛门/外生殖器:男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，肛门完整无畸形，判断为未见异常,否则为异常。
血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在 g/L内.4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”.6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。
(20160905学校幼儿园用)2016年秋儿童入托、入学预防接种证查验报表
9
10 11
无漏种疫苗填“1”， 有漏种疫苗填“0”
#
13 14
将漏种疫苗在对应的空格填 式为：2001-2-24，已完成该 后，再将补种时间
#
16 17
#
19 20
#
22 23
#
25 26
#
28 29
#
31 32
#
34 35 36
#
38 39
此表从2016年秋季招生开始使用，幼 验，分班级将所有入学新生（包括插班生 不用再查验。一个班建一个工作表，用班 已设置公式，请勿修改或删除模版，只要 动统计。录入错误将会导致统计错误。 再增加行。 根据此表统计的数据填报附件6 反馈给社康中心。
#
41
42
#
44 45
#
47 48
#
50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 张三 女 张小 男 张明 女 张含 男 张宇 男 张强 女 李明 男 李密 女 陈可 男 陈敏 男 已查验人数： 未查验人数： 2009/12/1 2009/12/2 2010/1/5 2010/2/1 2010/2/3 2010/4/1 2010/5/1 2010/1/5 2010/3/2 2010/3/20 9 123456 1 123456 1 123456 1 123456 1 123456 1 123456 1 123456 1 123456 1 123456 0 123456 2 全程接种人数： 8 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 4
指截止到当日，按苗 统计已补种剂次数
指所有要补种的剂次，按苗 统计，不受日期影响。
童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
登记人： 登记日期： 2016/10/13 新生人数： 10