咳嗽诊疗思维
中医问诊之咳嗽的问诊
咳嗽的问诊中医是中国的传统医学。
是一门研究人体生理、病理，疾病诊断和防治等的学科。
它传承着中国古代先辈们治疗疾病的经验和理论。
中医的主导思想是整体观念，以脏腑经络为生理、病理基础，辨证论治是诊疗依据。
中医通过“望闻问切”，探求病因、病位、病性，通过使用中药、针灸、推拿、拔罐、食疗等治疗疾病。
中医诊断的研究内容，包括对病人进行检查，收集患者的病情资料，采用正确的思维方法进行分析，确定病证的临床表现特点与病情变化的规律，为临床预防、治疗提供依据。
中药问诊是通过询问患者或其陪诊者，以了解病情，有关疾病发生的时间、原因、经过、既往病史、患者的病痛所在。
今天，我们来介绍中药问诊之咳嗽的问诊，希望对您有所帮助。
咳嗽是肺系疾病的主要证候之一。
分别而言，有声有痰为咳，有痰无声为嗽。
一般彶声并见，难以裁然分开，故以咳嗽并称。
咳嗽即是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。
咳嗽的病因有外感、内伤两大类，《景岳全书·咳嗽》说“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤面尽之矣。
”外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。
不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳，此外久咳则可导致喘证、肺胀、痰饮等病，本病总的洽疗原则为祛邪止咳，若正虚者又当兼以扶正补虚。
西医的急慢性支气管炎、肺部感染相当于此病。
（一）问诊要点本病通过问诊及必要的辅助检查即可确诊为咳嗽。
应重点询问咳嗽的程度、伴随的症状，比如有无胸部胀满、呼吸困难、心悸等，以与感冒、肺胀等病相鉴别。
本病是以咳嗽为主症，故问诊应着重了解咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素、伴随的症状，以辨其寒热虚实，如咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧、声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒或风热引起，若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寀或风热；病势缓而病程长者为阴虚或气虚，咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽，午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。
根据全科医疗临床诊断思维三阶段模型下列陈述
根据全科医疗临床诊断思维三阶段模型下列陈述全科医疗临床诊断思维三阶段模型是指在临床诊疗过程中，医生通过观察、收集信息、分析和判断，最终确定患者的疾病或问题，并制定合理的治疗方案的过程。
这个模型可以帮助医生更加科学地进行诊断，提高诊断的准确性和有效性。
在临床诊断思维的第一阶段，医生需要观察患者的外部表现和病史，从中获取初步的信息。
这个阶段是收集和整理信息的过程，就像是在拼图一样，医生需要将各种信息拼凑在一起，形成一个完整的画面。
例如，患者来医院就诊时，医生可以通过观察患者的面色、步态、咳嗽声等外在表现，初步判断患者可能存在的问题。
此外，医生还需要详细询问病史，包括疾病的发展过程、症状的变化等等。
在第二阶段，医生需要进行更加深入的分析和判断。
在此阶段，医生要运用自己的专业知识和经验，通过结合患者的症状和体征，进行推理和思考。
医生可能需要进行各种检查和实验室检验，以进一步确定患者的病因。
在这个阶段，医生要与患者充分沟通，了解患者的感受和疑虑，以便针对性地进行诊断和治疗。
举例来说，当医生初步判断患者可能患上肺炎时，会进行肺部X光检查和痰液培养等检查，以确认诊断和明确病因。
最后，在第三阶段，医生需要根据之前的观察、分析和判断，确定最终的诊断结果和治疗方案。
在这个阶段，医生需要考虑患者的整体情况、病变的严重程度和治疗的可行性等因素。
医生会与患者共同商讨治疗方案，并告知患者有关的注意事项和康复指导。
还是以肺炎为例，医生在确定了患者确实患有肺炎后，会选择合适的抗生素进行治疗，并给予患者相关的卫生和饮食建议。
综上所述，全科医疗临床诊断思维三阶段模型是一种科学的诊断方法，有助于医生在临床实践中更好地诊断疾病，制定治疗方案。
医生在这三个阶段中，通过观察、收集信息、分析和判断，最终确定患者的症状和问题，并为其提供及时有效的医疗服务。
这个模型的应用不仅提高了临床诊断的准确性，更重要的是增加了医患之间的沟通和信任，为患者的康复和健康提供了良好的保障。
全科医疗的临床诊疗思维
检验3（-）
行病类比
绎 检验4（+）
归
学 、
检验5（-）
纳
症
状
评价：确认，或否定，或修改
假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning) 在临床上的应用图示
四、临床推理、诊治思维方法
（二）三种基本的诊断思维方法：
从症状入手的诊断思维方法：
刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、 部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、 伴随症状）； 归缩诊断法 菱形诊断法
度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。
三、全科医疗中的诊断与治疗思路
全科医疗基本的诊断大纲
不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症， 必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病， 我们必须对此保持警惕；
在疾病发展过程中，还要警惕新的问题--合并症的发 生。
三、全科医疗中的诊断与治疗思路 全科医疗基本的诊断大纲
当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发， 有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生 进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。
如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。 （概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）
五、流行病学判断方法
概率推断举例
常见问题
吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家
庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…） 文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、
记忆力减退问题
避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、 计划免疫
二、以问题为导向的诊疗思维模式
常见问题
难对付的病人问题
基于子午流注理论探微夜间咳嗽辨证诊疗-李芷悦
202第22卷 第10期 2020 年 10 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 22 No. 10 Oct .，2020基于子午流注理论探微夜间咳嗽辨证诊疗李芷悦1，李峰2，吕明圣1，刘圣康1，吴凤芝2（1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.北京中医药大学，北京 100029）基金项目：国家自然科学基金（81874428）；北京中医药大学自主课题项目（2018-XAJLJJ-023）作者简介：李芷悦（1991-），女，湖北襄阳人，博士研究生，研究方向：中医药治疗肺系疾病相关研究。
通讯作者：吴凤芝（1985-），女，山东泰安人，助理研究员，博士，研究方向：主要从事中医病证结合研究。
摘要：子午流注理论为中医时间医学的代表理论，是中医学辨证思维方法之一，根据子午流注学说“脏腑配时”“阴阳转换”的基本理论来分析咳嗽辨证的时辰因素， 通过“辨时”结合“辨证”来判断夜咳病因、病位、病机，因时施治，具有十分重要的临床指导意义。
关键词：夜间咳嗽；子午流注；食咳；五更嗽中图分类号：R22 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2020) 10- 0202- 04Study about the Diagnosis and Treatment of NocturnalCough Based on Meridian FlowingLI Zhiyue 1，LI Feng 2，LYU Mingsheng 1，LIU Shengkang 1，WU Fengzhi 2（1.Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital，Beijing 100029，China；2.Beijing University of Chinese medicine，Beijing 100029，China）Abstract：The theory of meridional flowing is the representative theory of TCM time medicine，which is one of the dialectical thinking methods of TCM. According to the theories of“viscera timing”and“Yin-Yang transformation”of meridional flow to analyze the timing factors of cough syndrome differentiation，through“time differentiation”combined with“syndrome differentiation”to determine the cause，disease location，pathogenesis of nocturnal cough，according to time to treat，has a very important clinical guiding significance.Keywords：cough at night；meridian flowing；food cough；Wugeng cough古老的子午流注治法，是带有显著的中国传统文化印记的中医治法，现被国内外学者所关注[1]。
梁兵主任医师辨治咳嗽的经验
灼肺 ， 失清润 ， 逆于上 而为 咳嗽 。 （） 湿 犯肺 ： 肺 气 ２痰 多 为脾 胃失 调 ， 失 健 运 ， 湿 生 痰 ， 湿 阻 肺 ， 降受 脾 积 痰 宣 制 ， 逆而 为 咳嗽 。（ ） 热 壅肺 ： 气 ３痰 吸烟 及 嗜食 肥 甘易 生痰 浊 ， 浊 郁 阻 化 热 ， 热 壅 肺 ， 塞 气 机 ， 降 不 痰 痰 滞 宣
１ ， 仁 １ ， 芥 １ ， 半夏 １ ， ５ｇ 杏 ０ｇ 荆 ０ｇ 京 ５ｇ 橘红 １ ， ０ｇ 桔 梗 １ ， 胡 １ ， 翘 １ ， 草 １ ） 散寒 解表 ， ０ｇ 前 ５ｇ 连 ５ｇ 甘 ０ｇ ，
调畅肺 气 ， 尤适 宜儿 童应 用 。
１１ 感 受外 邪 ．
机 出入 升 降 之 道 。若 起 居 不 慎 感 受 风 寒 ， 寒 邪 袭 则 表 ， 理 闭塞 ， 失 宣 降 ， 逆 而为 咳嗽 ； 感 风热 外 腠 肺 气 若
而言 ， 中医学 术 之 全 貌 。中 医学 术 ， 过 先哲 们 的 非 经
实 践 与思 考 ， 累 了丰 硕 的认 识成 果 ， 积 提供 了不 少 原
于维持其体内之氧饱和度 的正常水平 ， 促进肺部炎症
的吸收 ， 减少糖皮 质激 素的 用量 等 。对 于 ＨＷ ／ Ｄ ， ＡＩ Ｓ 中医药治疗 ， 明显 较西药安全 ， 且能 在一定 程 度 上改善
白 ， 鼻塞 流清 涕 ， 寒 无 汗 ， 身 疼 痛 等 ， 淡 苔 薄 伴 恶 头 舌
白 ， 浮紧 。治 法 ： 温 发 散 ， 通 肺 气 。方 药 ： 苏 脉 辛 宣 杏
散 加减 。若 为外 寒 内饮 证 ， 小 青 龙 汤 温 肺 化 饮 ； 用 若 肺 主 气 ， 呼 吸 ， 五脏 之华 盖 ， 司 为 气 属外 寒 内热证 ， 用 大青 龙 汤 加 味 治 疗 ． 内热 不 则 夕寒 甚者 ， 用 自拟 三 叶饮 （ 叶 １ ， 叶 １ ， 杷 叶 可 苏 ５ｇ 桑 ５ｇ 枇
病史询问病历书写和诊断思维
病例一
5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？
●肾小管功能检查：尿β2微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮10小时 尿渗透压等 ——均在正常范围。 ●血尿素氮、肌酐测定 ——在正常范围。 ●泌尿系统B超（确定有无结石、梗阻等）。 ——B超正常。 ●正侧位X光胸片 ——胸片正常。
病例一
6、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断 和诊断依据及鉴别诊断是什么？ 诊断：急性肾盂肾炎
问诊示例
病例一
病例资料 黄××，女性，35岁，已婚，营业员。 因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。
病例一
诊疗思维程序与解析
病例一
1、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？
尿频、尿急、尿痛的主要病因包括： ●感染性炎性刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系 统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、 支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。 ●非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴道炎、 慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、肿瘤、异物、 妊娠压迫。
病例一
5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？
●三大常规 ——血常规中WBC 11.2×109/L，N 0.80。尿常规中脓细胞++， 红细胞4~6个/HP，蛋白+-。粪常规正常范围。 ●清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验 ——培养3天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量≥105/ml，对β-内酰胺 类及喹诺酮类抗菌药敏感。 ●尿涂片镜检细菌 ——平均每个视野≥1个细菌。 ●尿亚硝酸盐试验 ——阳性。
2、体检：着重记录阳性体征变化和新发现的阳性体 征
3、需要补充的辅助检查
咳嗽、咳痰
PNDs– PNDs–UACS 定义的转变
PNDs存在的问题： PNDs存在的问题：
目前尚无法明确鼻后滴流直接刺激还是炎症刺激咳嗽 感受器引起的 没有客观标准、分泌物无量化标准、无直接证据等问 题，使医生在拟诊PNDS时遇到困难。 题，使医生在拟诊PNDS时遇到困难。
ACCP推荐：对于上气道疾病相关性咳嗽患者，上 ACCP推荐：对于上气道疾病相关性咳嗽患者，上 气道咳嗽综合征（UACS）的描述更准确，建议以 气道咳嗽综合征（UACS）的描述更准确，建议以 UACS替代PNDS这一术语 UACS替代PNDS这一术语 UACS定义：UACS是指由鼻及鼻窦病变引起的以 UACS定义：UACS是指由鼻及鼻窦病变引起的以 咳嗽为主要症状的综合征，伴或不伴PNDs，咳嗽 咳嗽为主要症状的综合征，伴或不伴PNDs，咳嗽 常超过8 常超过8周，是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病。
按性质分类： 按性质分类： 干咳 湿咳 按时间分类：急性<3周 按时间分类：急性<3周 亚急性 3-8周 慢性>8周 慢性>8周
18
成人急性咳嗽的病因
常见原因 普通感冒 急性气管－支气管炎 急性气管－ 急性细菌性鼻窦炎 AECOPD 变应性鼻炎 哮喘
19
少见原因 肺炎 充血性心衰 误吸综合症 肺栓塞 百日咳
相关病史
年龄、性别，既往史（鼻炎、消化不良,药物、放射治 年龄、性别，既往史（鼻炎、消化不良,药物、 个人史（ ），个人史 工作环境、吸烟、高原生活) 疗），个人史（工作环境、吸烟、高原生活)
13
咳嗽症状积分表 咳嗽症状积分表
分值 日间咳嗽症状积分 0 无咳嗽 1 偶有短暂咳嗽 2 3 夜间咳嗽症状积分 无咳嗽 入睡时短暂咳嗽或偶 有夜间咳嗽
全科医生的临床诊疗思维
全科医生的临床诊疗思维——临床应用首都医科大学崔树起对于我们的全科医学的临床推理和诊疗的思维来讲，有些个跟专科是相似的，也有些是不太一样的。
所以在这当中的话我们来去看一看。
首先是对于推理的基本方法，这四点来讲基本上跟专科是有共同的地方。
就是在临床推理的时候有四种推理方法是最常用的。
第一个，就是流程图算法推理。
流程图如果说按照这个加工零件来讲照着做就行了，但是在临床上来讲远不是简单。
所以在流程图的使用过程中，后边我会给大家介绍。
它在那些关键点都要做判断，这种判断是和否、有和无，那就要根据经验、根据循证的一些资料，特别是根据病人的那些个信息、数据来去做综合的判断，这点就是医生的基本功的训练过程了。
这样，在我们现在的临床指南当中现在大量的采用了这样的流程图，包括这个诊断的或者是治疗的流程图。
这个在使用过程中，如果学会了使用的比较好，能够形成一种合理的推理过程。
而有些个这样的推理过程在年资比较浅的和经验不太多的人它是很难形成的，所以这一点可以帮助大家来提高诊疗的水平，诊疗的过程中的话要注意选择比较好的流程图来指导临床实践。
第二是穷极推理。
你在形成诊断假设的时候，刚才讲到了有很多严重疾病你不能够漏诊，你必须把它都想全。
所以这样的话要穷极各种可能，这要经过系统的训练。
因为病非常多，你能不能抓住重点，这点的话是要反复训练才行。
第三个方面是模型识别法。
所谓的模型识别就是典型病人的识别，如果你学会了再去识别不典型的病人。
在临床上来讲，不典型的病人是大多数，但是你要想识别这种疾病，必须先学会识别典型的病人，在这个基础上才能够有效的识别不典型的病人。
所以这个是在我们的识别过程中要注意。
在不典型的病人和典型病人之间都是有关联的，你要抓住中间的这个关键点。
第四点是假设和演绎推断。
我们可以看这张图，这个是在临床当中用的最多的一个推理过程。
在这张图的话，我们可以看到，在临床上我们通过采集病史，通过分析它的症状和它的体征，来初步形成3 —5个诊断假设。
临床诊疗思维
包括慢性疾病、过敏史、家族遗传病史等，有助于判断当前症状与 既往病史的关系。
关注患者的个人史和家族史
如生活习惯、职业、居住环境等，有助于发现潜在的健康风险和病 因线索。
体格检查
全面观察患者的生命体征
细致触诊和听诊
如体温、脉搏、呼吸、血压等，以及 面色、神志等表现，以评估患者的整 体健康状况。
通过进一步的实验室检查 和影像学检查等辅助检查 手段，获取更准确的诊断 依据，最终确定诊断。
治疗决策
根据诊断结果和治疗目的，选择合适的治疗方案。治疗方案应综合考虑患者的病情 、年龄、合并症等因素，以确保安全有效。
在治疗过程中，密切观察患者的反应和病情变化，及时调整治疗方案，以确保治疗 效果最佳。
治疗结束后，进行必要的随访和复查，以评估治疗效果和预防复发。
谢谢您的聆听
THANKS
特点
临床诊疗思维具有个体性、实践性、逻辑性和科学性等特点，要求医生在面对 患者时能够根据个体差异、病情变化和最新医学进展，灵活运用医学知识，做 出科学、合理的诊断和治疗方案。
临床诊疗思维的重要性
提高诊断准确性
正确的临床诊疗思维能够 帮助医生准确判断病情， 减少误诊和漏诊的情况， 从而提高诊断的准确性。
预后评估
根据患者的病情和治疗方案， 对患者的预后进行评估，预测 疾病的转归和预后情况。
了解患者的心理和社会支持情 况，评估患者的生活质量和康 复情况，为制定康复计划提供 依据。
对患者进行健康教育和指导， 提高患者的自我保健意识和能 力，预防疾病的复发和恶化。
03
临床诊疗思维的方法与技巧
归纳与演绎
详细描述
急性胸痛可能由多种原因引起，如心绞痛、心肌梗死、 肺栓塞、主动脉夹层等。医生首先需要对患者进行详细 的病史询问，了解胸痛的特点、伴随症状以及患者的既 往病史。体查和实验室检查可以帮助医生了解患者的生 命体征、心肺功能以及相关生化指标。影像学检查如心 电图、超声心动图、胸部X线或CT等可以帮助医生进一 步明确胸痛的原因。根据患者的具体情况，医生需要制 定个性化的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗或手术 治疗等。
慢性咳嗽的临床诊治思维
CVA 诊断： ① 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽； ② 支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>20％，或支气管舒张试验阳性； ③支气管舒张剂治疗有效。
EB 诊断: ① 慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量粘痰； ②x线胸片正常； ③肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常； ④痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2．5％； ⑤排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； ⑥ 口服或吸入糖皮质激素有效。
5.慢咳诊断要点
诊断要点（病史、症状、体征、检查） 病史：发病史、服药史 症状：咳嗽咯痰特点、伴随症状 咳嗽：持续时间、时相、性质、音 色，诱发/加重因素、体位 影响、伴随症状等 痰液：数量、颜色、气味、性状 体征：鼻、咽、 气管（位置）、 颈（颈静脉有无怒张）、 肺呼吸音、啰音（固定）、 哮鸣音；心脏、双下肢 检查：胸片&CT，诱导痰、肺功能、FENO，气管镜
3.1 UACS / PNDS
诊断: UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病 症状及体征差异较大， 且很多无特异性 难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断 注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况
3.1 UACS / PNDS
治疗： 原则：依据导致PNDs 的基础疾病而定 非变应性鼻炎和普通感冒：首选第一代抗组胺剂和减充血剂 变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗 抗组胺药首选第二代抗组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂 可短期鼻用或口服减充血剂 细菌性鼻窦炎：抗感染 抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌 （急性不少于2 周；慢性酌情延长） 长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用 联合鼻吸入ICS 3 个月以上 第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术
临床诊疗思维 试题
临床诊疗思维试题以下是一些关于临床诊疗思维的试题，旨在测试医生或医学生在面对患者时的诊断和治疗思维能力。
请注意，这些试题仅供参考，并不能完全代表实际临床情况。
一、试题一患者男性，50岁，因“持续性胸痛3小时”来就诊。
患者自述疼痛位于胸骨后，向左肩放射，伴有出汗和轻度呼吸困难。
既往有高血压病史。
体检：BP 150/90 mmHg，HR 80次/分，律齐，无杂音。
心电图示V1-V3导联ST段抬高。
问题：a. 根据患者病史、体检和心电图表现，最可能的诊断是什么？b. 针对该患者，你会采取哪些紧急治疗措施？c. 简述该疾病的病理生理过程。
二、试题二患者女性，25岁，因“发热、咳嗽、咳痰3天”就诊。
患者自述3天前开始出现上述症状，伴有全身乏力、头痛和肌肉疼痛。
体检：T 38.5℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 120/80 mmHg。
双肺听诊可闻及湿啰音。
实验室检查：WBC 12,000/μL，中性粒细胞比例80%。
问题：a. 根据患者病史、体检和实验室检查结果，列出可能的诊断。
b. 为明确诊断，你会建议患者进行哪些进一步检查？c. 针对该患者的可能诊断，简述治疗方案。
三、试题三患者男性，65岁，因“进行性吞咽困难2个月”就诊。
患者自述近2个月来吞咽困难逐渐加重，伴有体重下降和乏力。
既往有吸烟史40年。
体检：一般情况尚可，无明显异常体征。
问题：a. 根据患者病史和症状，列出可能的诊断。
b. 为明确诊断，你会建议患者进行哪些影像学检查？c. 如果诊断为食管癌，简述治疗方案及预后因素。
咳嗽从状态论治
内容摘要
对于干咳和湿咳，作者也进行了详细介绍。干咳通常由过敏和空气污染引起，需要采取抗过敏和 缓解呼吸道痉挛的药物治疗。湿咳通常由感染引起，需要使用抗生素和祛痰药物治疗。作者也介 绍了一些非药物治疗方法，如吸入蒸汽、多喝水、休息等。 《咳嗽从状态论治》是一本非常有价值的医学书籍，它详细介绍了咳嗽的不同状态和相应的治疗 方法。对于医学专业人士和非医学专业人士都有很好的参考价值。
目录分析
《咳嗽从状态论治》是一本探讨咳嗽治疗方法的书籍，其目录包含了以下内容：
该章节主要介绍了咳嗽的定义、分类、病因等方面的基本知识，为读者提供了 对咳嗽的初步了解。
该章节分析了咳嗽的不同状态特性，如寒热虚实、内邪外邪、湿邪干邪等，为 后面的论治提供了理论基础。
该章节主要介绍了中医对于咳嗽的治疗方法，包括解了咳嗽的各种状态，以及针对不同状态的个性化治疗方案。作者 运用生动的语言和清晰的逻辑，将复杂的病理情况归纳为容易理解的知识点， 让读者能够轻松掌握。同时，我也了解到咳嗽并非简单的病症，其背后可能隐 藏着多种病因，只有准确判断其状态，才能进行有效的治疗。
书中的“状态论治”思想，强调了治疗咳嗽的关键在于把握病症的具体状态， 并根据状态采取相应的治疗策略。这种理念既突出了中医的个性化治疗特点， 又强调了医生在诊疗过程中的重要性。对于我来说，这是一个全新的观念，使 我认识到，在治疗咳嗽的过程中，应更多细节，找准问题所在，从而更好地进 行针对性的治疗。
精彩摘录
咳嗽的定义：咳嗽是指由呼吸道感染或非感染因素引起的气道收缩和胸壁呼吸 肌收缩的协调运动，从而将呼吸道的痰、分泌物或异物排出体外。
咳嗽的分类：根据病因，咳嗽可分为感染性咳嗽和非感染性咳嗽。感染性咳嗽 主要包括急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽；非感染性咳嗽主要包括上气道咳 嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、支气管哮喘等。
以症状为导向的诊疗模式
二、鉴别诊断
• 肺结核：白细胞数正常或稍高，血沉快； • 肺部肿瘤：白细胞数正常，合并炎症时增 高。
二、鉴别诊断
• 2.影像学检查： • SARS：不同程度片状、斑片状浸润性阴影 或网状改变，迅速进展会呈大片状，常为 多叶或双侧改变； • 流感：病初沿肺门向周边走向的炎症浸润， 以后出现节段性均匀片状阴影，分布多个 肺野； • 普通感冒：大部分无异常，继发细菌感染 炎性浸润。
• 正常体温在24小时内一般波动范围不超过 1C
• 发热通常不是独立疾病，而是发热性疾病 的重要病理过程和临床表现 • 许多疾病常是由于早期出现发热而被察觉 的，因而它是疾病的重要信号，甚至是潜 在恶性病灶（肿瘤）的信号。
病
因
• 感染性发热 细菌,病毒,肺炎支原体,立克次 体,真菌,螺旋体及寄生虫等侵入机体后,引起 发热.
一、以问题为向导的诊疗思维模式
常见症状 全科医生必须能够知道如何妥善的解决和处理 前20个症状（占常见症状的75%），应该能 够处理最常见的30个症状（占常见症状 85%）。
全科医疗中常见症状大致为：
1.咳嗽、咳痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热；
5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；6.消化不良；7.
腹痛；8.腹泻；9.便秘；10.肩部疼痛；11.
病
•
因
• 5.体温调节中枢功能失常
物理性因素:中暑; 化学因素:重度安
眠药中毒;机械性因素:脑震荡,颅骨骨折,脑
出血及颅内压升高等. • 发热特点：高热无汗。
病
• 6.植物神经功能紊乱 • ① 原发性低热 • ② 感染性低热 • ③ 夏季低热 • ④ 生理性低热
因
二、鉴别诊断
• （一）病史 • 详细询问病史对发热的诊断及鉴别诊断提供重要线 索。如发病地区和季节，对传染病和寄生虫病特别 重要。 • 1.某些寄生虫病如血吸虫病、丝虫病有严格的地区 性； • 2.斑疹伤寒、流脑等流行于冬春季； • 3.伤寒、乙脑流行于夏秋； • 4.麻疹、伤寒、猩红热等病愈后有较牢固的免疫力， 第二次发病的可能性甚少。
浅谈咳嗽从心肝论治_李红华
第11卷 第5期 2009 年 5 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 11No. 5May，2009肺饮组疗效较为明显和持久。
牛艳艳等[12]通过测定肺纤维化模型大鼠的肺系数、肺组织过氧化脂质和羟脯氨酸含量，并观察肺组织形态学变化，认为肺康灵胶囊可显著降低大鼠肺 系数，减轻肺间质成纤维细胞增生及炎性细胞浸润，显著降低肺组织羟脯氨酸含量、血清过氧化脂质含量及单胺氧化酶活性，提示本药对肺纤维化有一定的防治作用。
戴令娟等[8]对博莱霉素造模大鼠腹腔注射川芎嗪注射液、当归注射液，并设正常组及模型组，各组均于4周后处死，作组织病理学检查，并用电子计算机图像分析仪进行肺泡炎和肺间质纤维化定量分析，结果川芎嗪治疗后肺泡炎和肺间质纤维化明显减轻，当归次之。
提示中药川芎嗪、当归治疗肺间质纤维化疗效满意，副作用小，为肺纤维化的中药治疗提供了依据。
钟殿胜等[9]观察雷公藤T4单体腹腔注射对肺纤维化模型大鼠肺组织病理及肺羟脯氨酸含量，结果表明雷公藤T4单体可使肺泡炎和肺纤维化程度有所减轻，并使肺羟脯氨酸含量下降，说明T4单体具有一定的抗肺纤维化的疗效。
3 问题展望西医细胞因子拮抗剂及抗纤维化药物的出现，使我们在沿袭多年的传统的激素和免疫抑制剂治疗IPF的基础上有了更多的选择余地。
虽然还有许多问题亟待解决，如抗体的人源化，药物的副作用等，但毕竟我们在最终征服IPF的道路上有了一个良好的开端。
近年来中医对肺间质纤维化病因病机的认识渐趋统一，中医药治疗本病的疗效肯定，前景令人鼓舞，对个别复方、单味药及其单体的疗效机理已有深入研究，但就总体而言，本病的研究尚处在起步阶段，存在的问题还是很多，请各位专家多多交流，研究。
◆参考文献[ 1 ] 陶凯，周晓圆.肺通口服液治疗间质性肺病20例[ J ] .北京中医， 1997，16 ( 2 )：13-15.[ 2 ] 唐玲华，李春生.特发性弥漫性肺间质纤维化13例治疗报告[ J ] . 中医杂志，1997，38 ( 1 )：34-36.[ 3 ] 张纾难，李兰群，张洪春，等.益气润肺化瘀解毒法治疗特发性肺纤维化临床研究[ J ] .北京中医药大学学报，1999，22 ( 3 )： 57-59.[ 4 ] 仝润芍.血府逐瘀汤加减治疗弥漫性间质性肺炎46例[ J ] .河 南中医，1996 ( 16 )：233.[ 5 ] 刘晓滨，姜晓姝，周亚滨，等.活血化瘀、益气养阴法对实验性 肺纤维化LPO和 SOD的影响[ J ] .中国中西医结合杂志，1994， 14 ( 12 )：733-735.[ 6 ] 欧阳修河，韩荣庆，张天嵩，等.补气通肺饮对大鼠肺纤维化 的作用[ J ] .中药新药与临床药理，1999，10 ( 2 )：93-94.[ 7 ] 牛艳艳，顿颖，武玉鹏，等.肺康灵对实验性大鼠肺纤维化的 作用[ J ] .中药药理与临床，1997，13 ( 4 )：37-38.[ 8 ] 戴令娟，侯杰，蔡后荣，等.川芎嗪当归治疗肺间质纤维化的 实验研究[ J ] .中华结核和呼吸杂志，1996，19 ( 1 )：26-28. [ 9 ] 钟殿胜，朱元珏，郭子建，等.雷公藤T4单体治疗肺纤维化的 实验研究[ J ] .中华结核和呼吸杂志，1997，36 ( 8 )：546-547.咳嗽是指外感或内伤等多种病因所致，肺失宣肃，肺气上逆，以咳嗽、咳痰为主要症状的病证。
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咳嗽诊疗思维
鼻后滴流综合征--定义和表现
• 多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反 流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征
• 除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻痒、鼻 塞、流涕、打喷嚏 • 有时会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽
• 通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史
咳嗽诊疗思维
病史和体格检查
• 了解咳痰液的数量、颜色、气味及性 状对诊断具有重要的价值 • 痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼 吸道感染性疾病 • 查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气 管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音， 要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核
2013年8月2日星期五4时 1分58秒 18
咳嗽诊疗思维
咳嗽诊疗思维
咳嗽敏感性检查
• 通过雾化方式使受试者吸入一定量 的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的 咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入 物浓度作为咳嗽敏感性的指标 • 常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验 • 咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、 GERC
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咳嗽诊疗思维
其它检查
30
2013年8月2日星期五4时 1分58秒
慢性咳嗽的病因-日本
50
可能 确定 可能+确定
咳嗽诊疗思维
40
30
20
10
AC 2013年8月2日星期五4时 1分58秒
0
CVA
SBS
BA
GER
双病因
其它
未知
31
Fujimura M, et al.Respirology 2005; 10: 201-207.
2013年8月2日星期五4时 1分58秒 13
咳嗽诊疗思维
不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的 定义
• • • • • •
咳嗽症状持续8周以上 咳嗽是现有的主要症状 无咯血 有痰或无痰 胸部放射影象正常 无反复呼吸道感染疾病史
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2013年8月2日星期五4时 1分58秒
咳嗽诊疗思维
慢性咳嗽的常见原因
• • • • • 咳嗽变异型哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢 性咳嗽比例的70%～95%
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2013年8月2日星期五4时 1分58秒
咳嗽诊疗思维
慢性咳嗽其它病因
• 其它病因较少见，但涉及面广
–慢性支气管炎 –支气管扩张 –支气管内膜结核 –变应性咳嗽（AC） –心理性咳嗽等
相关辅助检查-诱导痰检查
• 最早用于支气管肺癌的诊断 • 诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳 性率显著增高，甚至是早期肺癌患者 的惟一诊断方法 • 细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜 酸细胞性支气管炎的主要指标。 • 采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进 行痰液的诱导
2013年8月2日星期五4时 1分58秒 19
咳嗽诊疗思维
我国咳嗽病因学研究尚需深入开展
• 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组应组织 一项全国的关于慢性咳嗽病因的流行病学 调查（evidence-based）
2013年8月2日星期五4时 1分58秒
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咳嗽诊疗思维
咳嗽变异性哮喘—定义和诊断标准
• 咳嗽是其唯一或主要临床表现 • 无喘息、气促等症状，气道高反应性 诊断标准： • 慢性咳嗽，常伴明显夜间刺激性咳嗽 • 支气管激发试验阳性或最大呼气流量 （PEF）昼夜变异率>20%； • 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效 • 排除其它原因引起的慢性咳嗽
咳嗽诊疗思维
相关辅助检查-诱导痰检查
• 但开展单位较少
• 技术简单，易掌握，无需复杂的设备
• 应广泛推广
2013年8月2日星期五-影像学检查
• X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形 态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指 导经验性治疗和相关室检查。
• X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发 现器质性病变，根据病变特征选择相关检查 • X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程 序进行检查
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咳嗽诊疗思维
相关辅助检查-影像学检查
• 胸部CT检查，有助于发现纵隔前后肺 部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴 结及边缘肺野内较小的肿物。
• 高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾 病和非典型支气管扩张。
2013年8月2日星期五4时 1分58秒
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咳嗽诊疗思维
肺功能检查--纤维支气管镜检查
• 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断 和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性 支气管炎和大气道肿瘤等
• 常规肺功能正常 激发试验可诊断CVA
• 纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病 变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等
2013年8月2日星期五4时 1分58秒
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咳嗽诊疗思维
2013年8月2日星期五4时 1分58秒
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咳嗽诊疗思维
咳嗽诊治指南的历史
• 我国近年也开展了咳嗽病因诊治的临床 研究，并取得了初步结果。 • 进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和 治疗，加强咳嗽的临床和基础研究 • 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织 相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临 床研究结果，共同制定了《咳嗽的诊断 和治疗指南》（草案）
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咳嗽诊疗思维
咳嗽反射的解剖学
感受器
喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、 无 髓鞘C纤维
传入神经
支气管粘膜下层腺体
同侧迷走神经 舌咽, 横膈
“咳嗽中枢”
传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢
传出神经
横膈
& 脊髓神经 喉返神经 支气管树迷走神经
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咳嗽诊疗思维
《咳嗽的诊断和治疗指南》的意义 有助于各级医师: • 克服以往的习惯思维局限 • 开阔咳嗽诊治思路 • 对不同类型的咳嗽进行科学的 诊断和有效的治疗
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咳嗽诊疗思维
中国第一部 《咳嗽的诊断与治疗指南》
肌肉效应器
呼气肌、 横膈、喉、支气管SM
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咳嗽诊疗思维
咳嗽诊治指南的历史
• 近年先后制定了咳嗽相关的诊治指南
– 1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识 – 2001年日本制定咳嗽诊治指南 – 2003年日本修订咳嗽诊治指南 – 2004年欧洲制定咳嗽诊治指南
2013年8月2日星期五4时 1分58秒
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咳嗽诊疗思维
PNDs咳嗽的机制
迷走神经反射 分泌物
PNDs
分泌物后滴
刺激咳嗽感受器
咳嗽
50%
气道粘膜损伤 无分泌物后滴
气道炎症
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?
?
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咳嗽诊疗思维
鼻后滴流综合征-诊断标准
• •
•
•
发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽 为主入睡后较少咳嗽 鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着 感； 有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽 喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液 附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解
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广州呼研所，2005
咳嗽诊疗思维
国内外病因构成的差别
• 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：
– PNDS、CVA、GERC、EB、AC
• 但构成比不同
– 广州呼吸疾病研究所：EB22% – 日本：AC 35.8% – 美国、欧洲：PNDS占首位 – 国内多数资料：CVA占首位
2013年8月2日星期五4时 1分58秒 34
• 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师， 平均每个病人做过8.5次检查 2 2013年8月2日星期五4时
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咳嗽诊疗思维
有关咳嗽的传统认识
• • • • 咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎） 疗效差：多种抗生素治疗无效 费用高：无效的治疗，无益于病人 作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医 师
2013年8月2日星期五4时 1分58秒
2013年8月2日星期五4时 1分58秒 29
咳嗽诊疗思维
慢性咳嗽的病因-Irwin
• • • • • • • • 哮喘和气道高反应（33％） 鼻后倒流（28％） 慢性支气管炎（12％） 症状性胃食道返流（10％） 病毒感染后咳嗽（25％） 及其他因素，包括ACE抑制剂性咳嗽 精神性咳嗽（10％） 多因素所致的咳嗽约占20％
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2013年8月2日星期五4时 1分58秒
咳嗽诊疗思维
咳嗽的分类和原因--亚急性咳嗽
最常见原因: • 感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽） • 细菌性鼻窦炎 • 支气管哮喘等
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咳嗽诊疗思维
慢性咳嗽
• 慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：
– 初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺 结核、支气管肺癌等 – 胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症 状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽 （简称慢性咳嗽）
2013年8月2日星期五4时 1分58秒 16
咳嗽诊疗思维
病史和体格检查
• 仔细询问病史对病因诊断具有重要作用 • 能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步 诊断进行治疗或根据现病史提供的线索 选择有关检查 • 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、 及诱发或加重因素、体位影响，伴随症 状等
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咳嗽诊疗思维
有关咳嗽的新的认识
• 涉及不同解剖部位 :鼻,气管,肺,胃, 食道 • 分属不同专科: 呼吸、感染、变态反应科、 消化、心脏、耳鼻喉科 • 存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反流 • 治疗：多方面(途径) • 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估 • 治疗咳嗽, 需要一个科学规范的诊治指导