【精品】医保定点诊所申请书
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【精品】医保定点诊所申请书药店名称
营业执照号
法人代表
所有制形式
邮政编码
单位地址
联系人
联系电话
药品经营许可证号
单位开户银行及账号
人
员
构
成
药学技术
人员数
其中:
高级职称中级职称人初级职称
营业员人数
人
其他人员数
人
合计
人
申
请
内
容
（申请单位印章）
法人代表签字年月日
统筹地区人力资源和社会保障行政部门审查意见
（印章）
年月日