急性脑出血诊治指南(最新课件)

2020-11-19
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脑出血急诊诊断及病因评估
• 出血量的估算：临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT影像估算出血量。方法如下： • 出血量﹦0.5×最大面积长轴（cm) ×最大面积短轴（cm) ×层面数
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急性脑出血治疗推荐意见
颅高压推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始 ，如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)；
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急性脑出血治疗推荐意见
• 血糖推荐意见：应监测血糖，使血糖在正常范围内(Ⅲ级推荐，C级证据)，AHA/ASA指南建议为80110mg/dL可改善临床预后。
• 止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子VⅡ（rFVⅡa)可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风 险，临床效果尚不清楚，因此不推荐广泛无选择性使用(Ⅰ级推荐，A级证据)。
管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(Ⅱ级 推荐，B级证据)； • 所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)； • 建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)； • 建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据)。
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急性脑出血治疗指南
• 鼓励患者尽早活动，下肢抬高，尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（IV级推荐，D级证据）； • 可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞（II级推荐，B类证据）； • 对于易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉
• 神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅰ级推荐，C 级证据)。
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急性脑出血治疗推荐意见
• 痫性发作推荐意见： • 有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)； • 如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(Ⅱ级推荐，B级证据)； • 精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)； • 不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐பைடு நூலகம்B级证据)；卒中后2~3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗
血栓，但需注意出血的风险（II级推荐，B类证据）
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急性脑出血治疗推荐意见
• 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见： • 推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量(Ⅲ级推荐，C级证据)； • INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗纠正INR值
因此不推荐常规使用rFVⅡa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(Ⅳ级推荐，D级证据)；
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急性脑出血治疗推荐意见
• 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见： • 是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓的风险，脑出血复发的风险以及患者的总体状态，如缺血性
可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量 白蛋白(Ⅱ级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；
短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)； 对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)；尚不推荐常规使
用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(Ⅲ 级推荐，C级证据)。
脑出血诊治指南
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脑出血急诊诊断及病因评估
• 包括：院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断与治疗。 • 一、院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就
近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。 • 二、急诊室诊断及处理推荐意见：疑似卒中患者应尽快行头颅CT检查，脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅
(Ⅰ级推荐，A级证据)； • 尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推
荐，D级证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐，A级证据)
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脑出血急诊诊断及病因评估
• 三、急性期诊断与治疗推荐意见： • CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(Ⅱ级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血
，可静脉使用VitK(Ⅲ级推荐，C级证据)； • 与新鲜的冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物(PCCs)未显示更好的预后，但并发症少，可以作为FFP的
替代治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；
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急性脑出血治疗推荐意见
• 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见： • 尽管重组人活性凝血因子VⅡ(rFVⅡa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，
进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。
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急性脑出血治疗推荐意见
• 深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺 栓塞的预防；
• 可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、MRI等检查(Ⅲ级 推荐，C级证据)；
速的方法。必要时MRI检查 ，区别出血和缺血(Ⅰ级推荐，A级证据)；建议对疑似卒中患者进行快速诊断， 尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级证据)。
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脑出血急诊诊断及病因评估
• 三、急性期诊断与治疗推荐意见： • 脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断
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急性脑出血治疗推荐意见
• 血压控制推荐意见： • 如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察
血压变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测(Ⅲ级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐， C级证据)； • 将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐，B级证 据)。