合理应用药物,标本兼治类风湿关节炎

很 多 人误 认 为抗 风 湿就 是 消 炎 镇 痛 ，服 用 消 炎镇痛 药 后 ，
关节不痛则疾病就不再复发和进展。而事实上 ，消炎镇痛 药仅为 “ 治标药” ，达不到类风湿关节 炎的治疗 目标 ，即 防止 关节破坏 、保护 关节功能 、最 大限度提 高生活质量
３ 个 月 内。大量临床 案例证 实 ，多数 Ｒ Ａ 患 者 的大 部分关节侵 蚀发 生在发病 １ —２
管 高危人群应谨慎选 用 ＮＳ Ａ Ｉ Ｄｓ ，如
需使 用，建议 选用对 乙酰氨基 酚或
尽 管 甲氨 喋呤是 雷前全球 公 认 的治 疗Ｒ ． Ａ 最 有 效 的 药 物 ，早 在
１ ９ ８ ８ 被 美 国Ｆ 【 ） Ａ批 准 用于 治 疗 活动
萘 普 生 。⑦ 肾 功 能 不 全 者 应 慎 用 Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ ｓ 。⑧ 注意血 常规 和肝 肾功能
是一 种长效抗 风湿药物 ，具有 Ｃ Ｏ Ｘ 一 ２ 倾
向性 抑 制 的作 用 ，胃肠 道 不 良反应 轻 ，
ＤＭＡ ＲＤ ｓ ：改善病情 ，减 少致残 ，一经
确 诊 即 需 服 用
氨喋呤是一种经典的免疫抑制剂 在
Ｒ Ａ治疗 中 起 着抑制免疫和抗炎两方
则换 用 另 一 种 制 剂 ，尽 量 避 免 同 时
服 用 ≥２ 种 的 ＮＳ ＡＩ Ｄｓ 。④ 对有 消化
性 溃 疡 病 史 者 。 宜 选 用 选 择 性 ｃｏｘ一 ２ 抑 制 剂 或 其 他 ＮＳ Ａ Ｉ Ｄｓ ＋ 质

治疗 Ｒ Ａ的常用的 Ｄ Ｍ Ａ Ｒ Ｄ ｓ ，见表 １ 。
●专家提示 避免对 甲氨蝶呤的认知误区
疾 病 治 疗 的难 度 ，降 低 患 者 的 生 活 质
量 。 因 此 ， 应 教 育 患 者 一 旦 出 现 症 状 ，要尽 早诊 治 。 目前 ，治 疗 Ｒ Ａ的 药 物 分 为 几 大 类 。 一 是 控 制 症 状 的 药 物 ，又 称 为 治 标 的药 物 ，主 要 包 括 消
作 用 ，以镇 痛 作 用 较 强 。 治疗 剂 量 为
１ ８ ０ ｍ ｇ ／日，分 ３ 次 口服 。
Ｄ Ｍ Ａ Ｒ Ｄ ｓ 联 合治疗 。一般对 病情 呈进 展
●专 家 提 示
性或预 后不 良或重 症或难 治性患者采 用
炎 止 痛 的非 甾体类 抗炎 药 （ Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ ｓ ） ；另
治疗 Ｒ Ａ常 用 的Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ ｓ 如下 ：① 布 洛 芬 ：有 较 强 的解热 镇 痛和 抗炎 作用 ，
胃 肠 道 不 良反 应 小 ，治 疗 剂 量 为 １ ． ２
子泵 抑制 剂 。⑤ 老年人 可选 用半衰
期短或较 小剂量的 ＮＳ Ａ Ｉ Ｄｓ 。⑥心血
２ ． ４ ｇ ／ 日，分次服 用。②双 氯芬酸 ：其解 热 镇 痛 和 抗 炎 作 用 较 强 ， 口服 剂 量 为 ７ ５～１ ０ ０ ｍ ｇ ／ 日 ，分 次 服 用 。 ③ 美 洛昔
的定期监测。
康 ：该药 是一种 与炎痛 喜康类 似的烯 醇
氨基 甲酰 ，胃肠 道不 良反 应较少 ，治疗
性王 ｛ 。但在我 国，其说 明书上仍写
着 “ 抗肿瘤药物” ，使患者甚至是非
专科 医生产生疑 问和顾虑。其 实，甲
剂量为 ７ ． ５— ２ ２ ． ５ ｍｇ ／ 日。④ 萘 丁 美 酮 ：
一
Ｒ Ａ ． 患者 Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ ｓ 使用 中的注意事项
机制不 同的 Ｄ ＭＡ Ｒ Ｄ ｓ 联 合治疗 。联合 用
药 时 ，可 适 当减 少其 中每 种 药 物 的 剂
量 ，以 减少 不 良反 应 。
类 是作 用慢 ，但能缓 解病情 的药 ，即 改善 病情抗 风湿药（ Ｄ ＭＡ Ｒ Ｄ ｓ ） ，俗称 “ 治
根据 现有 的循 证 医学证据 和专
家 共 识 ，ＮＳ Ａ Ｉ Ｄｓ 使 用 应 注 意 以 下 几
本 ”药 。
点：① 注重ＮＳ ＡＩ Ｄ ｓ 的种 类、剂量和 剂型的 个体化 。② 尽 可能 用最低 的 有效 剂量 、短 疗程 。③ 一般 先选 用
一
甲氨 蝶 呤是联 合 治疗 方 案 的核心 ， 目前 常用 的联 合方 案有 ：① 甲氨蝶呤 ＋
编 辑 ：牛静
Ｅ — ｍａ ｉ ｌ ：ｎ ｉ ｕ ｘ ｉ ｎ ｙ ｕ ａ ｎ ｌ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ
专题讲座
合理应用药物 ，标本兼治类风湿关节炎
▲１ ０ ０ １ ９ １ 北京大学第三医院风湿免疫科 金银姬 刘湘源
类 风湿 关节 炎（ Ｒ Ａ ） 软骨 或骨质 破 坏 可 在发 病 的 ３ 个月 内就 出现 。 国际公认 的治疗 窗 口期 （ 即治疗 的最佳时 间） 是起 病
柳氮磺 吡啶。② 甲氨蝶 呤＋羟 氯喹ｆ 或 氯
喹） 。③ 甲氨蝶 呤 ＋来氟米特 。④ 甲氨蝶 呤＋ 金诺芬 。⑤ 甲氨蝶呤＋ 柳氮磺吡啶＋ 羟 氯喹。⑥柳 氮磺 吡啶＋ 羟氯喹。⑦甲氨蝶 呤＋ 雷公藤 。
种 ＮＳ Ａ ｔ Ｄｓ ， 应 用数 日至 １ 周 无 明
显 疗 效 时应 加 到足 量 ，如 果 依 然 无效
年 内 。此 时 ，如 不 立 即进 行 恰 当 的 治 疗 ，会导致关 节畸形 、功 能受 损 ，加 大
治 疗剂 量为 ３ ０ ～ １ ２ ０ ｍＳ ／ 日。 ⑦ 洛 索 洛 芬 ：该药起 效快 ，有镇痛 、抗炎及解 热
坏仍可 发生和进展 ，因此及 早积极合 理
应用Ｄ ＭＡ Ｒ Ｄ ｓ 是减少致 残 的关键 。首 推 甲氨蝶 呤 ，也 可选 用来氟米 特 、柳氮 磺 吡啶和羟氯 喹等 。并可视病情选用 ≥２ 种
Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ ｓ： 能缓解症状，不能阳止疾病进展 Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ ｓ 是Ｒ Ａ治 疗 中 的 常用 药 物 。 此类 药物 主要通 过抑制 炎性介 质的释放 和 由此 引起 的炎 性 反 应 过 程 而 发 挥 作 用 ，只能缓解症状 ，并 不能阻止 Ｒ Ａ病情 的进展 ，因此 ，Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ ｓ 治标不治本 。