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口腔检查—病历记录(口腔内科学课件)
Palmer记录系统
牙记录格式
Palmer记录系统
牙记录格式
通用编号系统
牙记录格式
国际牙科联合会系统
牙记录格式
国际牙科联合会系统
牙记录格式
小结
病历记录
(一) 口腔科门诊病历书写
治疗过程记录： 应具体、详细。（如根管治疗，应记录各根管预备情况，第一支锉和最
后一支锉的型号、根管工作长度、所封药物、充填后X线片表现等） 复诊应记录上次治疗后至复诊时症状的变化和治疗反应，本次治疗前检
查情况，进一步治疗内容及下次就诊计划。
病历记录
(一) 口腔科门诊病历书写
病历记录
依据《卫生部卫医政发〔2010〕11 号》文件 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、
图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历 和住院病历。 口腔科病历与一般的病历记录方式相比，有自身的特点 和重点。
病历记录
1.重要性： 法律：纠纷事故的鉴定依据。 诊断依据。 治疗及手术记录。 科研资料。 保证治疗的连续性。 医疗质量的控制。
病历记录
4.相关法律： 《中华人民共和国职业医师法》 第二十三条：…按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪
造或者销毁医学文书。 《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》 《医疗机构病历管理规定》 《处方管理办法》
病历记录
5.基本要求： 严肃对待、认真记录 完整准确、层次分明 清楚签名、承担责任 一定形式、文字通顺 文字工整、清晰易辨 前后一致、符合逻辑
治疗过程记录： 如用药，则应记录药名、剂量、用法等。如化验，应记录化验项目及结果。 每次治疗完应记录日期、检查情况、治疗项目和治疗效果、医嘱等，并有
医师签名，实习或进修医师还应请指导教师签名。
牙记录格式
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通用编号系统
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牙记录格式
国际牙科联合会系统
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小结
病历记录
(一) 口腔科门诊病历书写
治疗过程记录： 应具体、详细。（如根管治疗，应记录各根管预备情况，第一支锉和最
后一支锉的型号、根管工作长度、所封药物、充填后X线片表现等） 复诊应记录上次治疗后至复诊时症状的变化和治疗反应，本次治疗前检
查情况，进一步治疗内容及下次就诊计划。
病历记录
(一) 口腔科门诊病历书写
病历记录
依据《卫生部卫医政发〔2010〕11 号》文件 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、
图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历 和住院病历。 口腔科病历与一般的病历记录方式相比，有自身的特点 和重点。
病历记录
1.重要性： 法律：纠纷事故的鉴定依据。 诊断依据。 治疗及手术记录。 科研资料。 保证治疗的连续性。 医疗质量的控制。
病历记录
4.相关法律： 《中华人民共和国职业医师法》 第二十三条：…按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪
造或者销毁医学文书。 《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》 《医疗机构病历管理规定》 《处方管理办法》
病历记录
5.基本要求： 严肃对待、认真记录 完整准确、层次分明 清楚签名、承担责任 一定形式、文字通顺 文字工整、清晰易辨 前后一致、符合逻辑
治疗过程记录： 如用药，则应记录药名、剂量、用法等。如化验，应记录化验项目及结果。 每次治疗完应记录日期、检查情况、治疗项目和治疗效果、医嘱等，并有
医师签名，实习或进修医师还应请指导教师签名。
口腔内科疾病PPT
• 患牙高起 • 叩（+++） • 松动Ⅲ度 • 牙龈红肿，移
行沟变浅，有 明显压痛
• 可伴有体温升 高等全身症状
黏膜下脓肿
• 自发痛、咬合 痛减轻
• 叩（+）~（++） • 松动Ⅰ度 • 根尖区黏膜局
限性肿胀
• 扪诊波动感 • 全身症状缓解
主要表现 根尖周围组织慢性炎症反应
牙槽骨破坏 分类
根尖周肉芽肿 慢性根尖周脓肿 根尖周囊肿 根尖周致密性骨炎
感染、HPV感染 • 舌缘、舌腹、口底及口角部位为危险区 • 病程较长 • 不吸烟者 • 女性，不吸烟的年轻女性 • 面积＞200mm2
治疗
1、去除刺激因素；戒烟、禁酒，少吃烫、辣食 物；
2、局部治疗：用0.1%维甲酸软膏 3、药物治疗 鱼肝油丸 维生素A 4、手术切除并送病检。
口腔扁平苔藓
伴 病因 病因不明，好发于中年女性
急性假膜型（雪口病）: 新生儿多见，又叫鹅口疮。
急性红斑型：又称萎缩型，多见于成年人。
病因： A、长期应用广谱抗
生素和免疫抑制剂； B、患有消耗性疾病，
如白血病、肿瘤化 疗、艾滋病。
慢性红斑型：又称义齿性口炎。
治疗：
1、局部治疗： （1）2～4%小苏打；（2）华 素片； （3）制霉菌素。 2、全身抗真菌用药： （1）氟康唑；（2）制 霉菌素片；（3）酮康唑； 3、增强机体免疫力； 4、手术治疗。
疱疹样阿弗它溃疡 特点：直径<2mm
数目：十几个或多达
治疗
• 局部治疗 主要是消炎、止痛、防止继发感染，促进
愈合。
• 全身治疗 对因治疗、控制症状、促进愈合，减少
复发。
天疱疮
• 病因 病因不明。 与病毒、细菌感染、代射 障碍、内分泌变化、自身免疫等因素有关。
行沟变浅，有 明显压痛
• 可伴有体温升 高等全身症状
黏膜下脓肿
• 自发痛、咬合 痛减轻
• 叩（+）~（++） • 松动Ⅰ度 • 根尖区黏膜局
限性肿胀
• 扪诊波动感 • 全身症状缓解
主要表现 根尖周围组织慢性炎症反应
牙槽骨破坏 分类
根尖周肉芽肿 慢性根尖周脓肿 根尖周囊肿 根尖周致密性骨炎
感染、HPV感染 • 舌缘、舌腹、口底及口角部位为危险区 • 病程较长 • 不吸烟者 • 女性，不吸烟的年轻女性 • 面积＞200mm2
治疗
1、去除刺激因素；戒烟、禁酒，少吃烫、辣食 物；
2、局部治疗：用0.1%维甲酸软膏 3、药物治疗 鱼肝油丸 维生素A 4、手术切除并送病检。
口腔扁平苔藓
伴 病因 病因不明，好发于中年女性
急性假膜型（雪口病）: 新生儿多见，又叫鹅口疮。
急性红斑型：又称萎缩型，多见于成年人。
病因： A、长期应用广谱抗
生素和免疫抑制剂； B、患有消耗性疾病，
如白血病、肿瘤化 疗、艾滋病。
慢性红斑型：又称义齿性口炎。
治疗：
1、局部治疗： （1）2～4%小苏打；（2）华 素片； （3）制霉菌素。 2、全身抗真菌用药： （1）氟康唑；（2）制 霉菌素片；（3）酮康唑； 3、增强机体免疫力； 4、手术治疗。
疱疹样阿弗它溃疡 特点：直径<2mm
数目：十几个或多达
治疗
• 局部治疗 主要是消炎、止痛、防止继发感染，促进
愈合。
• 全身治疗 对因治疗、控制症状、促进愈合，减少
复发。
天疱疮
• 病因 病因不明。 与病毒、细菌感染、代射 障碍、内分泌变化、自身免疫等因素有关。
口腔内科课件ppt
戒烟限酒
戒烟限酒可以减少口腔黏膜损伤和口腔癌的 风险。
定期口腔检查
定期进行口腔检查，及时发现并处理口腔问 题。
感谢您的观看
THANKS
牙髓失活治疗
使用药物使牙髓失去活性，消除炎症 。
牙周治疗技术
洁治术
清除牙齿表面的牙石和菌斑，减 轻牙周炎症状。
刮治术
深入牙周袋内刮除龈下结石和病变 组织。
牙周固定
对松动牙齿进行固定，减轻牙齿松 动度。
口腔黏膜治疗技术
01
02
03
药物治疗
使用局部或全身药物进行 治疗，缓解口腔黏膜疾病 症状。
激光治疗
牙齿美白
通过化学或物理方法去除牙齿表面的 色素，使牙齿变白。
正畸治疗
使用矫治器对牙齿施加外力，使其移 动到正确的位置，改善牙齿排列和咬 合关系。
04 口腔内科诊疗注意事项
诊疗前的注意事项
预约挂号
准备资料
穿着要求
饮食注意
提前预约，避免长时间 等待。
带齐以往的病历、X光片 、CT等检查结果。
穿着舒适，避免过紧或 不便脱卸的衣物。
避免过硬、过热或刺激 性食物，保持口腔清洁
。
诊疗中的注意事项
01
02
03
04
遵守医嘱
医生嘱咐的各项要求，如禁食 、漱口等，务必遵守。
积极配合
保持放松，配合医生进行各项 检查和治疗。
及时反馈
如有不适或异常感觉，及时告 知医生。
保护隐私
诊疗过程涉及隐私，注意保护 个人隐私。
诊疗后的注意事项
按时服药
按照医生指导按时服药，不擅自更改剂量或 停药。
02
预防口腔疾病
定期口腔检查可以及时发现并处 理口腔疾病的高危因素，如牙结
口腔病例汇报ppt课件
对口腔医疗的建议与展望
2023口腔病例诊断准确率提升 2023年口腔病例诊断准确率达到了98%，较往年提高了5%，这得 益于医生对先进诊断技术的掌握和运用，提高了诊断的精准度，从 而确保了治疗的有效性。 2023口腔治疗效果显著 2023年口腔疾病治疗成功率达到90%，比去年提高了8%，这一成 果得益于新治疗手段的引入以及医生治疗水平的提高，使得患者能 够获得更好的治疗效果。
Logo/Company
20XX口腔病例诊 断与治疗成果汇报
Report on Diagnosis and Treatment Results of Oral Cases in 20XX
汇报人：XXX 20XX.XX.XX
目录
Content
01
口腔病例概况
▪ 口腔病例概况的简要概述为对病例背景和初步诊断 的总结。
诊断技术的提高
2023年，随着科技的进步，口腔疾 病的诊断更加精准。例如，AI辅助 诊断系统的应用，使早期口腔癌的 识别率提高了20%。精确的诊断为 后续治疗提供了更有针对性的方案。
治疗理念的转变
现代口腔治疗更注重患者的生活质量。 如功能性牙种植理念的推广，不仅恢复 了患者的牙齿功能，更考虑到了患者的 舒适度和美观需求。这种人性化治疗理 念的普及，提升了患者对治疗的满意度。
诊断流程与实践优化
口腔病例治疗中的个性化方案与 实践
03
治疗方法与效果
Treatment methods and effects
治疗方法选择与依据
数字化诊断技术在口腔疾病中的准确性与便捷性
随着数字化技术的进步，口腔疾病的诊断
越来越依赖于先进的影像设备。例如，
CBCT（Cone
Beam
《口腔医学常见病例总结课件》
口腔医学常见病例总结课 件
在这份课件中，我们将涵盖常见的口腔疾病，提供详细的病例解决方案，并 介绍如何预防这些疾病。了解更多关于口腔健康的知识，保持一个健康的笑 容。
口腔溃疡
常见原因
压力、缺乏维生素、口腔创 伤。
症状
发病时刺痛，随后出现溃疡， 大多數有疼痛。
治疗
药膏、漱口水和缓解疼痛的 药物。
牙周病
牙周囊肿
1 原因
牙周袋口深度，细菌侵入引 起的炎症。
2 症状
牙周囊肿，牙龈肿胀和疼痛。
3 治疗
药物疗法和手术治疗。
牙痛
1 常见原因
2 治疗
龋齿、牙齿裂纹、牙齿过敏、 牙齿周围炎症、智齿不断地 生长。
与医生进行咨询，根据原因 采取相应的治疗方式。
3 预防
刷牙两次以上，用牙线及定期检查牙齿健康。
口腔异味
原因
牙周病、牙结石、口腔干燥、 口腔感染、菌斑、饮食习惯。
治疗
调整饮食，改善口腔卫生， 进行口腔清洁和治疗牙周病。
1
轻度牙周炎
牙周袋的深度在1-3毫米之间。
中度牙周炎
2
牙周袋的深度在4-6毫米之间，伴有出血
和疼痛。
3
重度牙周炎
牙周袋深度6毫米以上，伴有严重的出血、 疼痛和牙齿松动。
龋齿
预防
每天刷牙两次，并使用牙线清洁 牙齿。
治疗
洞洗净后用填充材料填补洞，粘 着牙面或加固牙面。
保持牙齿健康
定期体检，少吃糖果和饮料，定 期洁牙。
预防
坚持基本的口腔卫生习惯和 口腔清洁措施。
牙髓炎
1
症状
2
深度龋洞，感染后出现牙髓腐烂、疼痛、
牙龈红肿，甚至流脓。
在这份课件中，我们将涵盖常见的口腔疾病，提供详细的病例解决方案，并 介绍如何预防这些疾病。了解更多关于口腔健康的知识，保持一个健康的笑 容。
口腔溃疡
常见原因
压力、缺乏维生素、口腔创 伤。
症状
发病时刺痛，随后出现溃疡， 大多數有疼痛。
治疗
药膏、漱口水和缓解疼痛的 药物。
牙周病
牙周囊肿
1 原因
牙周袋口深度，细菌侵入引 起的炎症。
2 症状
牙周囊肿，牙龈肿胀和疼痛。
3 治疗
药物疗法和手术治疗。
牙痛
1 常见原因
2 治疗
龋齿、牙齿裂纹、牙齿过敏、 牙齿周围炎症、智齿不断地 生长。
与医生进行咨询，根据原因 采取相应的治疗方式。
3 预防
刷牙两次以上，用牙线及定期检查牙齿健康。
口腔异味
原因
牙周病、牙结石、口腔干燥、 口腔感染、菌斑、饮食习惯。
治疗
调整饮食，改善口腔卫生， 进行口腔清洁和治疗牙周病。
1
轻度牙周炎
牙周袋的深度在1-3毫米之间。
中度牙周炎
2
牙周袋的深度在4-6毫米之间，伴有出血
和疼痛。
3
重度牙周炎
牙周袋深度6毫米以上，伴有严重的出血、 疼痛和牙齿松动。
龋齿
预防
每天刷牙两次，并使用牙线清洁 牙齿。
治疗
洞洗净后用填充材料填补洞，粘 着牙面或加固牙面。
保持牙齿健康
定期体检，少吃糖果和饮料，定 期洁牙。
预防
坚持基本的口腔卫生习惯和 口腔清洁措施。
牙髓炎
1
症状
2
深度龋洞，感染后出现牙髓腐烂、疼痛、
牙龈红肿，甚至流脓。
口腔内科病例展示
第二阶段
矫治器调整，精细调整牙齿位置和咬合关 系，确保牙齿排列整齐、上下颌骨关系协 调
05
CATALOGUE
病例五：牙髓炎根管治疗过程
病例概述
患者年龄：45岁
04
既往病史：无特殊
01 03
患者性别：女
02
主诉：牙齿疼痛数日，冷热 刺激痛加重
诊断与治疗计划
诊断：右下颌第一磨牙慢性牙髓炎 治疗计划：根管治疗
治疗过程及效果
第一次治疗
开髓，拔髓，根管预备，樟脑酚封药
第二次治疗
根管充填，永久充填窝洞
治疗效果
患者疼痛消失，牙髓活力正常，咀嚼功能恢复良好。
THANKS
感谢观看
02
CATALOGUE
病例二：龋齿填充治疗过程
病例概述
01
患者年龄：35岁
02
患者性别：女
03
04
主诉：牙齿疼痛，影响进食
既往病史：无特殊病史
诊断与治疗计划
诊断
龋齿（中龋）
治疗计划
填充治疗，以恢复牙齿形态和功能，阻止病变进一步发展
治疗过程及效果
局部麻醉
减轻治疗过程中的疼痛感
龋坏组织清除
使用牙钻将龋坏组织彻底清除
既往史：无
04
05
家族史：无
诊断与治疗计划
诊断
中度牙周炎
治疗计划
洁治、刮治，局部药物辅助治疗，定期复查
治疗过程及效果
洁治、刮治
去除牙石、菌斑，平整根面，减轻炎症
局部药物辅助治疗
使用抗菌药物漱口水和局部涂抹药物，控 制炎症发展
定期复查
治疗效果
每3个月进行一次复查，监测治疗效果，及 时调整治疗方案