护理文件书写修改

护理记录单书写要求


1.应真实、客观、准确、及时、完整。使 用规范学术语，避免自编缩略语。 2.时间记录，具体到分钟。 3.生命体征记录。体温单位为℃，脉搏单 位为次/分，呼吸单位为次/分，血压单位为 mmHg,血氧饱和度单位%。神志记录用清 醒，嗜睡、意识模糊，浅昏迷，深昏迷等。 瞳孔单位‘mm’.
危重病人护理记录

（二） 记录要点：护理行为 护理措施、护理观察、护患沟通、健 康指导、执行医嘱、但不应将执行医嘱做 为核心内容记录。
能反映病情变化与治疗护理过程，能反映 护理人员准确、及时执行医嘱过程。
一般护理记录单的组成部分

首次记录 住院过程记录 转科、出院记录。
首次护理记录
（一）首次护理记录书写的内容及 层次
危重病人护理记录
（二）危重病人护理记录
（一） 护士根据医嘱和病情对危重病 人住院期间护理过程的客观记录。危 重病人护理记录适用于抢救、危重， 大手术及须严密观察病情的所有住院 病人。
• 危重病人护理记录应根据医嘱、护理常 规和病情做好记录，记录时间应具体到分 钟。病情观察应根据各专科护理特点，如 实记录病人客观的病情变化，施行的护理 措施和护理效果。

1.入院时间、方式、诊断
2.主诉不适症状 3.护理查体获得的阳性体征 4.生活自理情况 5.护理级别 6.医嘱饮食 7.治疗护理措施实施情况及效果 8.重要的告知项目、效果


病例1

于12:00平车推入病房，诊断为“支气管 炎”，自诉：“喘、呼吸费力、不能平 卧”，口唇发绀，双下肢水肿，Ⅰ级护理， 低盐低脂饮食，吸氧2/mine,半卧位，心电 监护示：窦性心率，律齐。左克静滴，采 血标本急查肾功，告知卧床休息，床上进 食、洗漱、大小便，体位变动不宜过大， 应用左克相关知识，表示了解。

(一）护理记录中不应出现的语言


4.工作中的观察记录成主诉 （1）患者自诉；“以无菌纱布包扎，无脱 落。” （2）患者自诉：“全腹无压痛”
(一）护理记录中不应出现的语言


5.不恰当语言 （1) 嘱患者不能私自调节输液滴数
自行



（2）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生 指导（协助）患者2小时翻身1 次 （3）嘱患者家属24小时留陪护 告知家属需24小时留陪护 （4）患者自行前往血透室，嘱其注意安全 住院患者检查必须有人陪同
（二）护理记录和医嘱不符
医疗记录

护理记录
患者饮水500ml 无血糖监测单及相关记 录 无记载 神志清 记录中该患者返回病房神 志已清醒，予以去枕平 卧位，之后未记何时给 更改卧位。
1 .禁食 2 空腹及三餐后血糖监测 3 血氧监测 4 医疗记录患者神志恍惚 5 清醒后半卧位
(一）护理记录中不应出现的语言

6.语言不准确
（1）患者躁动不安，偶有对答，排尿1次 （记录对答是否准确，用于判断患者意识障 碍程度，或用于比较） （2）问话可答，回答准确差 （回答是准确，还是差，混淆不清，记：回 答准确性差）
(一）护理记录中不应出现的语言

（3） 排出少量粘痰 排出黄色粘痰10ml (4)小剂量胰岛素治疗中 8u胰岛素餐前30分钟皮下注射
抢救护理记录
（一） 抢救护理记录内容
1. 2.
3.
4.
包括危重患者记录的各项内容 抢救时的各项治疗，护理措施的时间 及效果等 抢救开始时间，死亡时间 补写记录时应写明记录时间及执行医 嘱时间。
（二）抢救记录容易出现的问题



补记时间超过6小时 未注明补记，导致记录失真 抢救记录内容不全 与医生的记录不相符 层次混乱，言语不规范
(一）护理记录中不应出现的语言



2.指令性语言 （1） 会诊意见，继续相关检查 （2）请夜班注意病情变化 （3）随时观察病情变化，加强护理 （4）嘱咐患者大量饮水
(一）护理记录中不应出现的语言
3.易纠纷的语言 （1）通知医生，暂未给处置。 （2）患者疼痛，可以忍受，未给处理。 （3）心律不齐，通知医生，未给特殊处理 嘱继续观察 （4） 病人要求外出，嘱多穿衣 住院病人外出应劝解，未经医生允许，不 能私自离院
· 内容包括病人姓名、科别、住院病历号、 床号、页码、记录日期、时间、病情观察 情况、护理措施和效果、护士签名等。
• 抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记 录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并加以注明。
·危重病人及须严密观察病情的病人日间至
少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次， 病情变化随时记录。病情稳定后至少每班记 录1次。
入院评估单填写注意事项
皮肤情况：完整/有压疮写具体的。 活动：正常/卧床，有特殊原因如 骨折，要写明“左髋关节骨折，左 下肢活动障碍”。 自理能力：自理/部分自理/完全不 能自理

入院评估单填写注意事项


饮食：正常/食欲下降 天/吞咽困难/拒食 睡眠：正常/药物辅助/睡眠质量差 大便：1-2次/天或便秘1次/ 天，腹泻 次 /天 小便： 次/天 入院介绍不包括探视制度 特别指导：床档、床头柜和呼叫器的使用。

（三）护理首次注意事项
3.护理查体有压疮的患者，必须在首次上 注明：查体见骶尾部5*5cm皮肤压红，由 院外带入，家属签字为证：XXX
同时通知医生，保证医生的首页和护理首 页保持一致。填写压疮呈报表，上报护理 部。3者记录必须保持一致。
住院过程记录




（1）针对首次记录中患者健康问题的病情 观察； （2）病情变化时患者的主诉； （3）发生变化的生命体征、护理查体获得 的阳性体征； （4）针对病情变化采取的治疗、护理措施， 效果； （5）主要的健康教育项目，效果。
（五）记录后无措施


1.记录：T40.2℃,之后无下文，未通知医 生，无相关健康指导，体温单上有物理降 温标记，未反映在护理记录中 2.患者自诉头痛剧烈，之后无下文。 患者自述腹痛，现已缓解，无时间描述， 无处理措施。
护理文件书写
内科：全怡
什么是护理文件？
护理人员在护理过程中形成的 文字、符号，图表等资料的总 称。 它包括：体温单、护理记录单、 手术护理记录单、长期医嘱单、 临时医嘱单、交班报告等。

入院评估
入院评估单填写注意事项



填写完整，不能缺项。 入院时间填写与体温单时间一致，精 确到分钟。 入院方式：急诊/平诊；入院形式： 步入/扶入/轮椅/平车 沟通能力：正常/听力障碍/语言障碍
护理记录单书写要求

4.出入量记录。入量包括输液，输血， 鼻饲，口服饮食含水量及饮水量等， 如为输液应注明液体加入药物后的总 量；出量包括大便，小便，呕吐物， 出血量，各种引流液量，痰量等，同 时应观察其颜色及性状并记录。
护理记录单书写要求

5.记录要体现专科护理特点。 6.护理记录顶格书写。 7.液体出入总量：应于下午19:00做 12小时小结，其格子上下用红笔各划 一条红线；至次日晨7：00做24小时 总结，其格子上下用红笔各划一条红 线
1.注明：预约出院，给予出院指导 2.出院指导的重要内容应记录 3.需要出院后连续进行的护理措施的指导 应予记录


（二）出院护理记录容易出现的问 题



出院时继续存在的健康问题无解决方案和 宣教记录。 出院后继续实行的治疗，护理措施。特殊 用药无宣教指导。 例：患者出院时继续进行的治疗和护理措 施，如携带尿管或PICC导管者，应记录对 出院患者或家属或法定代理人宣教指导的 相关知识及掌握程度。
T36℃，P88次/分，R20次/分， BP120/80mmHg.言语流利，四肢肌力Ⅴ级，全 身皮肤完好。心电监护示：心率116次/分，律不 齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷”。长期医嘱输 液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科， 携带氧气袋，由王兰护士护送前往。 王兰
出院护理记录
（一）出院护理记录的内容和层次
新入院病人病人当天要有记录。
· 一般手术病人手术前、手术当 术后第1天要有记录。
天，
· 特殊检查，特殊治疗，特殊用药、输血 病人等应及时记录病人情况，根据病人 病情决定记录的频次。 · 仅记尿量,血压的医嘱，可不记其他内 容 · 仅安置心电监护的病人，每两小时记录 一次数据，每班记录一次病情变化。
护理记录单

护理记录单是护士根据医嘱和病情对 患者住院期间护理过程的客观记录， 护理记录分一般患者护理记录和危重 患者护理记录
护理记录单

护理记录的书写是我们护理工作中非 常重要的一项工作，护理记录是具有 法律效力的，在很多医疗纠纷时是非 常重要的法律文件，写好护理记录也 是我们护士自我保护非常重要的一个 方面
（一）住院过程中护理记录 书写层次
住院过程护理记录范例1

病员于10：00在局麻下行左侧腹腔穿 刺术，术中顺利，抽出淡黄色清亮液 体500ml,穿刺点敷料清洁干燥，无渗 血渗液。自诉：“腹胀缓解”,持续氧气 吸入2L/分，告知健侧卧位休息。
（二）住院过程记录中容易出现的问题


缺乏连续性： 如 全麻返回病房时为去枕平卧位，6小时 后遵医嘱更改为半卧位，记录中未予体 现。。。。。 主要信息遗漏。。。。。 未体现专科特点



(5)血糖高于来自百度文库常水平 (6)用物理降温，现在 正常范围 (7)患者精神异常 (8)患者血压偏高 (9)患者夜间病情稳定 (10)患者生命体征平稳 BP120/80mmhg


血糖8.6mmol/L 于19：20给予25%酒精 擦浴， 现T37.6℃ 哭笑无常,寻骂他人，乱扔 物品 BP160/100mmHg 自诉：“夜间睡眠较好， 无不适感觉。” T36℃,P18次/分
• 大手术后的病人根据术后情况随时记录， 至少连续记录2-3天。手术当天应重点记录 手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返 回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤 口情况、引流情况、阵痛药使用情况，详 细记录生命体征变化情况及出入液量。
· 危重病人护理记录白班交班前小结12小
时（日间）出入量，夜班交班前总结24小 时出入量，不足12小时或24小时按实际时 间记录。
(三）记录不准确性




1.将医嘱的“持续给氧”写成了“间断给 氧” 2.将“胃肠减压”写成“留置胃管” 3.24小时尿量写成尿少 4.向患者及家属介绍介绍疾病相关知识， 宣教内容不具体
（四）记录不及时



1.室速为17：00发生，下一次记录却间隔 了三小时。 2.医疗记录禁食水，执行情况无记录。 3.入院时，骶尾部1*2cm压疮，已结痂， 之后未在记录压疮情况
护理记录存在问题分类 分析
(一）护理记录中不应出现的语
言
1.主观判断性语言 不应写
（1）瘙痒与黄疸增高有关 （2）输液顺畅
应写为
自述“皮肤瘙痒” xx静脉输入，40 滴/分 输液部位 无红肿 用数据说明病情好转 自诉“夜间睡眠x小
（3）对症治疗，病情好转 （4）夜间睡眠尚可 时”
(一）护理记录中不应出现的语言
（二）首次记录中容易出现的问题
漏项，如漏记入院时间、方式 内容层次不清，混乱 出入量记录不准确 初步诊断与入院诊断不符 记录内容不全



（三）护理首次注意事项

1.首次入院记录中，对特殊饮食要有记录； 凡是大于70岁的老年人，入院记录中最后 要记：病员高龄，需留陪伴在身边，以防 发生坠床，摔伤、走失、自杀等意外。告 知家属，其表示能理解，接受并积极配合。 签字为证：XXX 2.冬季，所有新入院病人在“特别指导” 一栏要特别注明：告知患者和家属，禁止 使用热水袋，以免发生烫伤，表示理解， 签字为证：XXX
护理记录相关知识

（一）一般病人护理记录

（二）危重病人护理记录
一般病人护理记录
（一）一般病人护理记录
记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、 床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、 护理措施和效果、护士签名等。
根据病人病情决定记录频次，病情变化随时 记录。病情稳定的一级护理病人每日至少记录1 次，病情稳定的二、三级护理病人每周至少记 录1-2次。
转出护理记录
（一）转出护理记录的书写内容及层次
（1）患者当时的一般情况：生命体征、护 理查体获得的阳性体征、主诉不适症状； （2）患者正进行的治疗、护理措施； （3）将转入的科室名称。 （转入护理记录内容同首次护理记录）




转出记录规范样例
科别：神经内科 姓名：马海 床号：4 住院号： 43121