中风疑难病例讨论

中风疑难病例讨论

2012年第四季度疑难病例讨论记录

讨论时间：2012年12月20日16：00

地点：针灸科护士站主持人：XXX（主管护师）参加人员：

患者姓名：XXX性别：男年龄：55岁病历号：诊断：脑梗塞后遗症

讨论记录：

主管护师XXX：今天我们针对脑梗塞后遗症患者3床XXX进行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。现在请管床护士XXX汇报病例。

管床护士XXX汇报病史：

护师XXX：与医师、康复治疗师共同对患者进行入科后第一次康复评定结果：

1.简易精神状态量表（MMSE）评定：27分（满分30分），定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力无明显减退。

2.吞咽功用评定：洼田氏饮水实验Ⅱ。

3.肌力评定：左上肢肌力级，左下肢肌力4级。右边肢体肌力5级。

4.肌张力评定(改良Ashworth)，左上肢级，左下肢正常，右上下肢正常。

5.主动关节活动度：左上肢受限，左下肢髋关节屈曲伸展～40°，膝关节屈曲伸展～60°，踝关节5°。

6.运动功能评定（Brunstrom分期）：左上肢Ⅱ期，左手Ⅱ期，左下肢Ⅲ期。

7.日常生活能力评定（Bathel index）：50分（总分100分），日常生活大部分依赖。

8.平衡功用评定（Bobath平衡）：坐位Ⅱ级，站位未获得。

9.移动能力评定（Modified Rivermead Mobility Index）：19分（总分40分）。

10.手的实用性：左手完全残废手。

护师XXX：目前该病人的康复治疗方案：1.偏瘫护理，定时翻身，左侧良肢位摆放。

2.偏瘫肢体综合训练，1次/天。

3.平衡功能训练（徒手），1次/天。

4.关节松动训练，1次/天。

5.作业疗法1次/天。值班护士作为当日病人的责任护士，要做好病人当日的理疗和康复运动的安排，掌握患者当日完成的情况，并能够指导患者简单的康复运动动作。

护师XXX：目前我们护理人员要指导并督促患者主动及家属协助完成：

1.保持身体清洁和皮肤干燥。

2.对患者侧上下肢经常按摩，被动活动各个关节，15分钟/次，2次/天。

3.患者家属督促患者进交活动、平衡功用训练，2次/天。

4.帮助患者每日床旁坐位保持20分，床旁站位保持10分。

5.家属鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合临床治疗和参加康复训练。

6.家属提醒并且帮助患者翻身，预防并发症。

主管护师XXX：针对此类脑梗塞后遗症（脑卒中）的病人良姿位如何摆放？

护士XXX：良姿位的摆放是早期抗痉挛的重要步伐之一，能预防上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，是预防当前出现病理性活动模式的方法之一。原则是：上肢伸展位预防上肢屈肌痉挛、下肢愚昧位预防下肢伸肌的痉挛。

1.仰卧位：在肩胛后方放一薄垫，纠正肩胛内旋内收，肩稍外旋，伸肘腕，手指伸展，防止手指愚昧痉挛；下肢呈膝、髋自然愚昧；踝枢纽保持背屈。

2.健侧卧位：患肩前屈90°左右，手平放于枕头上，伸肘，下肢患侧膝、髋愚昧，放于支持枕上使髋稍内旋。

3.患侧卧位：患肩前伸，伸肘前臂旋后，腕指伸展，患侧下肢稍后伸，屈膝，健侧下肢放于患肢前方，其下垫枕，注意患肩不能受压，防止肩关节损伤。较常用体位。

4.半坐卧位：保持患者躯干的端正，可用大枕垫于身后，使髋枢纽愚昧90°，将双上肢放于移动小桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下方垫枕，防止肘部受压。尽量不采取半卧位，仅在卧床患者进食、渗出等不得已的情况下采取。

护士长XXX：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的产生，以及如果产生压疮，应采取哪些照顾护士步伐？

护士XXX：

1、及时准确采取压疮评估，高危病人及时上报照顾护士部，并采取相应的预防步伐。

2、勤翻身，每两小时一次。

3、大小便后及时清算，保持干净。

4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。

5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。

6、如发生压疮，请伤口小组会诊，按伤口小组的会诊意见做好护理，做好记录及交接班。