手卫生PDCA模板

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持续质量改进（PDCA）

20 年度病区月

1.监测项目：手卫生依从性低

2.预期目标：手卫生依从性>85%

3.检测结果：1月手卫生依从性55.95%

4.问题叙述：

1)护理病人之前及后未洗手；

2)无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；

3)脱手套后未洗手；

4)护理不同病人后未洗手。

5)

5.原因分析：

主观原因：1.手卫生意识不强；

2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。

3.对实习生带教老师未做好规范示范。

客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙；

2.手卫生相关内容及操作培训不足；

3.监督力度不足，管理上不够重视；

4.手卫生设施不够完善。

6.是否展开调查与改进：√□展开PDCA 调查与改进□偶发性异常不需调查

计划（Plan）

1.规范执行医院手卫生作业

流程

2.时间：2011-2-1至

2011-3-30 实施(Do)

1.全民手卫生相关知识及作业流程培训

（2.1—2.28）

2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头

备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15)

3.每床及每治疗车配备速干手消毒剂

(2.1--2.15)

4.向护理部申请增加护士人力配备，弹性

排班(2.1—3.30)

5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核

(2.22—2.28)

6.院感质控员实时检查手卫生执行情况

(2.1—3.30)

7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结

问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30)

总结、再优化（Action ）

1. 手卫生依从性有所提高

2. 手卫生培训规范化，作为每年

新护士培训课程。

检查（Check ）

手卫生相关知识理论考试：平均分93.5分 手卫生操作考：平均成绩98分 手卫生检查评价：

2月份手卫生依从性89.31% 3月份手卫生依从性91.57%

一、项目：手卫生依从性

二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为肝癌、乙型肝炎伴消化道大出血病人护

理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。 三、成立改进小组

组长：茅秋琴

成员：丁敏吉、谢素娣、罗夏芬、朱园华、孙舜男、付丹丹、

连桂青、罗津津、俞月凤、徐益红

四、改进前现场调研

对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.注：

项目

时间

总检查数

护理病人之前及后未洗手

无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范

脱手套后未洗手

护理不同 病人 后未洗手

不合格数

合格率

合格率 平均值

1月5日 35 8 4 2 6 20 42,86% 55.95% 1月10日 28 6 3 1 4 14

50%

1月15日 42 7 2 0 5 14 66.67% 1月20日

38

9

1

2

6

18 52.64%

D

A P

C

1月25日

37 5 0 2 5 12 67.57%

五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析

六、改进方案

1. 规范执行医院手卫生作业流程。 七、改进措施

1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（

2.1—2.28）

2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15)

3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15)

4. 向护理部申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30)

5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28)

6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30)

7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30)

手卫生依从性

差

方法

制度

环境

人员

护士长监控欠有力,

管理上不够重视， 全员手卫生氛围不足

洗手设施不完

善 手卫生教育培训不足

手卫生用品取得欠方便

护理人员配备不足

手卫生意识不强

未养成良好的手卫生习惯

八、改进后效果

对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：

1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表

项目时间总检查

数

护理病

人之前

及后未

洗手

无菌操作前

未洗手或操

作后洗手不

规范

脱手

套后

未洗

手

护理不同

病人

后未洗手

不

合

格

数

合格率合格率

平均值

2月2日37 2 1 1 1 5 86.49% 89.31% 2月10日38 2 2 0 1 5 86.85%

2月17日43 2 1 0 1 4 90.7%

2月24日44 1 0 0 2 3 93.2%

3月1日50 2 0 0 2 4 92% 91.57% 3月8日50 3 0 0 1 4 92%

3月15日49 1 1 0 2 4 91.84%

3月23日50 1 0 0 3 4 92%

3月30日50 2 0 0 3 5 90%

2.手卫生相关知识理论考试成绩：

名单茅

秋

琴

丁

敏

吉

谢

素

娣

罗

夏

芬

朱

园

华

孙

舜

男

付

丹

丹

连

桂

青

罗

津

津

俞

月

凤

徐

益

红

平

均

分

成绩97

分

95

分

95

分

93

分

94

分

93

分

92

分

94

分

91

分

92

分

93

分

93.5

分

3.手卫生操作考试成绩：

名单茅

秋

琴

丁

敏

吉

谢

素

娣

罗

夏

芬

朱

园

华

孙

舜

男

付

丹

丹

连

桂

青

罗

津

津

俞

月

凤

徐

益

红

平

均

分