腹部外科手术麻醉常规
麻醉科诊疗常规
第一部分：麻醉科诊疗规范及操作常规一择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药1. 麻醉科接到手术通知单后，由科主任根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉。
2. 麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前访视、麻醉前谈话和签字及麻醉前病人的准备。
(1) 麻醉前访视：掌握病情和体检，审查化验等检查结果，进行ASA 分级（详见附录一），对病情进行评估，预测麻醉和手术的危险程度。
麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟定麻醉前用药，麻醉选择。
手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理作出估计。
（2）麻醉前谈话和签字: 为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，将麻醉全过程及其可能发生的意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉协议书签字手续，谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字，作为病案必备项目。
（3）麻醉前病人的准备：术前禁食 6 小时，婴幼儿禁食 4 小时，拟全麻患者及剖腹产患者行术前留置导尿，余患者入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。
（详见附录二）麻醉前用药：苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0.006mg/kg 或阿托品0.1mg/kg，剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡0.2mg/kg ，均在术前30min 肌注。
麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减：①病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下应减量；②年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；③呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药；④小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；⑤心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。
麻醉用具和药品的准备：麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。
3 ．麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械, 常规配制抢救药物（麻黄碱，阿托品），准备麻醉药物，充分估计术中可能发生的麻醉意外，并做好预防和抢救准备工作，严格按麻醉原则选择麻醉方法，并按计划方案施行麻醉，严格无菌操作，避免损伤。
外科常见手术的操作过程和方法
23. 腹腔镜阑尾切除术术前及术后诊断: chronic appendicitis手术方式: 腹腔镜阑尾切除术 laparoscopic appendectomy麻醉方式：general anesthesia术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。
手术经过；1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。
2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。
4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。
5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。
6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。
7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。
8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返PACU，标本送病检。
24. 结肠癌 Colon cancer术前及术后诊断：结肠癌 Colon cancer手术方式：结肠根治切除术 Radical resection of colonal cancer 麻醉方式：插管全麻术中所见：术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。
肿块位于结肠肝曲，直径约5cm，质中，已浸润至结肠浆膜层和横结肠系膜，横系膜根部淋巴结肿大。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．取腹部正中切口，长约20cm，逐层进腹。
3．探查腹腔，如术中所见。
拟行右半结肠大部和横结肠大部切除术。
4．在升结肠和盲肠外侧缘剪开后腹膜直达肝曲，剪断肝结肠韧带，再沿横结肠上缘切断右侧的部分大网膜。
5．在横结肠左段中部和升结肠距回盲瓣约10cm处，用止血钳穿过横结肠和小肠系膜的无血管区，各带一纱布条分别结扎，闭锁病变肠段的近远端。
常见腹部外科手术的麻醉
常见腹部外科手术的麻醉
麻醉方法：下腹部短小手术可采用椎管内麻醉（骶麻、硬膜外神经阻滞或腰硬联合麻醉)复合静脉麻醉，中上腹部手术采用气管
插管全身麻醉
术前用药：长托宁0。
01－0.02mg/kg，氯胺酮1mg/kg（小儿哭闹）入室时静注
麻醉诱导：异丙酚2 mg/kg，舒芬太尼0.2～0。
5ug/kg(芬太尼5 ug/kg，新生儿2-3ug/kg）, 顺式阿曲库铵0。
1—0。
2mg/kg（或爱
可松0。
6—0.9mg/kg）
术中监测：常规监测ECG，HR，SPO2,BP，P ET CO2。
若患儿年龄小，术中可能存在电解质酸碱失衡，手术过程
需要进行控制性降压,或估计手术出血量较多建议术中动
脉穿刺置管做动脉压及血气监测。
注：腹腔镜手术常规行动脉测压。
麻醉维持:异丙酚持续静脉推注，吸入七氟醚，根据手术情况及病人的心率血压调节静脉推注速度和吸入气体的浓度。
必要时
追加肌松剂。
术中液体管理：1术前禁食量及术中生理维持量,计算遵循4－2－1原
则，一般10ml/kg/h。
2开腹手术不显性液体丢失5－7ml/kg
3补充术中失血量及尿液丢失
辅助用药：术后恶心呕吐发生率高，常规用止呕药：格拉司琼0。
05mg/kg或者合用地塞米松0。
2 mg/kg，苏灵1u减少术
中及术后出血,凯纷1mg/kg（术毕前30min）术后镇痛
术后拔管:婴幼儿多选用浅麻醉拔管或清醒拔管，拔管后注意反流误吸。
麻醉科操作常规(1)
气管插管操作常规
3.步骤 准备喉镜、气管导管、衔接管、导管芯、 牙垫、开口器、吸引器、简易呼吸器、注 射器、插管弯钳、局麻药、喷雾器及吸氧 设备等。 经口气管插管：对于心搏呼吸骤停或深昏 迷的急诊患者，只要条件具备应立即行气 管插管，通常于直视下使用喉镜进行经口 气管插管。
气管插管操作常规
（1）． 插管前的准备： 1） 准备和检查插管所需的设备。 2） 选择合适的气管内导管并准备相邻规格的导 管各一根，并对套囊作充气和放气实验。 3） 在气管导管前端涂上润滑油备用。 4） 应检查气管内导管的位置，确定其是否在气 管内。如在气管内管内持续有呼吸凝集的水分； 按压胸廓有气体自导管逸出；接简易呼吸器人工 通气可见胸廓抬起；两肺部听诊有呼吸音，而上 腹部听诊则无气过水声。
气管插管操作常规
（2）.心血管反应 又称为插管应激反应,表 现为喉镜和插管操作期间发生血压升高和 心动过速反应,并可诱发心律失常。
预防和处理: a.采取较深的麻醉深度,插管前适量应用麻 醉性镇痛药(常用芬太尼)以加深镇痛; b.尽量缩短喉镜操作时间; c.呼吸道表面麻醉,一般是在插管前即刻用 4%利多卡因或1%地卡因喷雾喉头气管,可 显著减轻插管引起的心血管反应;
Hale Waihona Puke 中心静脉穿刺置管操作常规6.插入引导丝 7.插入扩张管 8.沿引导丝插入导管（成人置管深度一般 以13~15cm为宜），拔除引导丝， 9.将导管固定处与皮肤缝合固定，应用敷 料覆盖。
中心静脉穿刺置管操作常规
五、锁骨下静脉穿刺置管操作步骤 1.患者去枕仰卧位，肩后垫高，最好头低 15°~30°，头转向对侧。 2.锁骨中下部皮肤消毒，检查导管完好性， 用肝素生理盐水冲洗各腔检查通透性并封 闭。 3.确定穿刺点：常用锁骨下径路。锁骨下 径路穿刺点定位于锁骨中、内1/3端交界处 下方1cm处。
腹腔镜下普外科手术配合
1．适应症：有症状的胆囊结石，以及结石直径大于3cm的无症状的胆囊结石。
有症状的慢性胆囊结石，以及发病24小时之内的急性胆囊炎（包括化脓性、坏疽性胆囊炎）。
有症状和手术指征的胆囊隆起性病变，包括直径大于0.6cm的胆囊息肉。
估计病人对手术耐受良好者。
2．麻醉方式气管内插管全麻3．手术体位仰卧位头高脚低向左倾斜15-30度4．手术切口脐口内下缘或内上缘，上腹正中线剑突下3cm处，右锁骨中线右肋缘下3cm处，右腋前线肋缘下。
5．备物（1）基础敷料包，开腹单，手术衣4件包，4毛，持物钳、腹腔镜器械包（2）ham－lock夹，密封穿刺器，，11＃刀片，7＃线，肥仔针，0、4/0蛋白线， 5×7敷贴3个，10×6敷贴1个，黄色引流管，冲洗泵（胆汁外流时用），英泰止血纱2包，腔镜纱（3）腔镜基础蓝、30°腹腔镜镜头，消毒的单极导线，细电勾，钛夹钳，绿色ham－lock钳、胆囊抓钳，胆囊取石钳（4）透明质酸钠手术步骤手术配合1、常规消毒铺巾同腹部开放手术2、准备腹腔镜物品连接调节腹腔镜摄像系统、CO2气腹系统及电切割系统。
酒精沙球消毒术野。
3、建立气腹：递11#刀在脐窝下缘（有下腹部手术史者选用脐窝上缘）切开皮肤一小口，用2把布巾钳提起脐孔周围组织，于脐孔切口插入气腹针，确认气腹针插入腹腔后，连接CO2气腹机，建立气腹。
4、插入穿刺器：取出气腹针，经切口旋转插入10mm穿刺器，在内镜监视下于正中线剑突下4-6cm处再置入10mm穿刺器，于右肋缘下锁骨中线处置入5mm穿刺器。
穿刺完毕，依次观察肝,胆，膈，胃，十二指肠，肠及盆腔脏器有无损伤。
去头高脚低位，向左倾斜15-30度。
视手术难易程度考虑是否再置入一个5mm穿刺器。
5、分离胆囊管及血管，显露递有齿抓钳夹胆囊底部，递剥离钩，胆囊动脉囊胆囊三角，游离胆囊管及胆侧用钛夹钳钳闭，近胆总管侧用ham-lock钳闭囊动脉，切断胆囊管及胆囊动脉递剪刀剪断6、切除胆囊，处理胆肝床区用电凝勾分离胆囊，术中用电凝止血，递小腔镜纱或吸引7、取胆囊开房间灯和手术灯，递有齿海绵钳抓住胆囊颈部，在镜头指引下从另外10mm切口处取出胆囊。
腹部外科手术的麻醉
腹部外科手术的麻醉1 胃肠道手术的麻醉（1）麻醉前准备① 胃肠道疾病，特别是恶性肿瘤病人，术前多有营养不良、贫血、低蛋白血症、浮肿、电解质异常和肾功能损害。
麻醉前应尽力予以调整，以提高病人对手术、麻醉的耐受性，减少术后并发症。
① 消化道溃疡和肿瘤出血病人多并存贫血，如为择期手术，血红蛋白应纠正到100g/L以上，血浆总蛋白到60g/L以上，必要时应予小量多次输血或补充白蛋白。
① 消化道疾病发生呕吐、腹泻或肠内容物潴留，最易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，出现脱水、血液浓缩、低钾血症，上消化道疾病易出现低氯血症及代谢性碱中毒；下消化道疾病可并发低钾血症及代谢性酸中毒等。
长期呕吐伴有手足抽搐者，术前术中应适当补充钙和镁。
① 为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢复，对幽门梗阻的病人术前应常规洗胃；胃肠道手术宜常规行胃肠减压。
① 醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。
对饱胃及可能呕吐者，应避免用药量过大，以保持病人的意识和反射。
（2）麻醉处理① 胃十二指肠手术：硬膜外阻滞可经胸8~9或胸9~10间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面以胸4~腰l为宜。
为清除内脏牵拉反应，进腹前可适量给予氟芬或杜氟合剂，或哌替啶及东莨菪碱。
上腹部手术的阻滞平面不宜超过胸3，否则胸式呼吸被抑制，膈肌代偿性活动增强，可影响手术操作。
此时，如再使用较大量镇痛镇静药，可显著影响呼吸功能而发生缺氧和二氧化碳蓄积，甚至发生意外。
因此，麻醉中除应严格控制阻滞平面外，应加强呼吸监测和管理。
腹部手术选用全麻时，宜选择麻醉诱导快，肌松良好，清醒快的麻醉药物。
肌松药的选择及用药时间应合理掌握，需保证进腹探查．深部操作，冲洗腹腔及缝合腹膜时有足够的肌肉松弛，注意药物间的相互协同作用，加强呼吸、循环、尿量、体液等变化和维护水、电解质，酸碱平衡的管理。
① 结肠手术：右半结肠切除术选用连续硬膜外阻滞时，可选胸11~12间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面控制在胸6~腰2。
腹部手术的麻醉
第一节 腹部手术的 麻醉前病情评估及处理
1、腹部手术主要为腹、盆腔内脏器质性 疾病的手术 麻醉前根据病人的病理生理改变以 及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以 改善全身情况，提高对手术和麻醉的耐 受性。
2、胃肠道每日分泌大量含有相当量的电 解质的消化液 纠正体液、电解质、酸碱失衡是麻 醉手术前准备的重要内容之一。
（2）但对过于肥胖的病人、难度大的再 次胆道手术、老年或有严重心血管并存病的 病人，仍宜选用气管内插管全身麻醉；
（3）无论选用何种麻醉方法，术 中均应注意对迷走神经反射的防治；
（4）胆道手术可使纤维蛋白溶酶活性 增强，导致异常出血。遇有异常渗血，应 及时检查纤维蛋白原、血小板。必要时给 予抗纤溶药物治疗。
5、腹部手术以急腹症多见，麻醉医师应 尽可能在术前短时间内对病情作出全面 的评估和准备、选择麻醉方法和麻醉前 用药，保证病人生命安全和手术顺利进 行，这是急腹症手术麻醉的关键所在。
6、肥胖，腹、盆腔巨大肿瘤或大量腹水 病人
术前常因腹压过高使膈肌运动受限而有 呼吸功能障碍。麻醉医师应作好防治， 避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克。
按照肝功能分级(表21-1)，肝功能Ⅲ级 的病人死亡率极高，不宜手术。
表23-1 门脉高压症肝功能分级
血清白蛋白(g/L)
凝血酶原时间(min) 转氨酶 金氏法(U)
赖氏法(U) 腹水 肝性脑变
肝功能分级
I
II
Ⅲ
≥35 26～34 ≤25
1～3 4～6 >6
<100 l00~200 >200
<40 40~80 >80
无 少量易控制 大量不易控制
无
无
有
3、麻醉前准备
简述腹膜腔穿刺术麻醉的步骤及要点
简述腹膜腔穿刺术麻醉的步骤及要点腹膜腔穿刺术麻醉是一种常见的外科手术麻醉方法，用于腹腔内脏手术或诊断性腹腔穿刺。
下面将以标题为导向，详细描述腹膜腔穿刺术麻醉的步骤及要点。
1. 术前准备在进行腹膜腔穿刺术麻醉前，需要对患者进行全面的术前评估，包括患者的病史、体格检查、实验室检查等。
确定患者适宜进行腹膜腔穿刺术麻醉，并告知患者相关的风险和注意事项。
术前还需要准备好麻醉所需的设备和药物，包括麻醉药品、监测仪器、穿刺针等。
2. 麻醉诱导在手术室内，患者需要平卧在手术床上，进入静脉通路，给予静脉镇静和麻醉诱导药物。
常用的麻醉诱导药物包括丙泊酚、咪达唑仑等。
同时，为了确保患者的安全，需要监测患者的血压、心率、血氧饱和度等生命体征。
3. 穿刺操作麻醉诱导后，麻醉医生会进行穿刺操作。
首先，麻醉医生会消毒患者腹部皮肤，然后进行无菌铺巾。
接下来，麻醉医生会用穿刺针逐渐穿过皮肤、腹壁肌肉，直到进入腹腔。
在穿刺的过程中，需要注意避开腹膜和腹腔内脏，以免造成损伤。
4. 确认位置穿刺针进入腹腔后，需要进行位置的确认。
可以通过注入生理盐水或空气，观察是否有腹腔内脏移动或腹膜腔内液体回流等现象来确定针尖的位置。
确认无误后，可以进行后续的操作。
5. 实施手术一旦确定穿刺针的位置正确，麻醉医生可以进行后续的手术。
根据具体的手术目的，可以进行腹腔内脏的检查、切取组织样本或者进行其他治疗操作。
在整个手术过程中，麻醉医生需要密切监测患者的生命体征，并根据需要进行相应的麻醉调整。
6. 术后处理手术结束后，麻醉医生需要对患者进行术后处理。
首先，需要拔除穿刺针，并对穿刺部位进行压迫止血。
然后，观察患者的恢复情况，包括神经系统、呼吸系统和循环系统等。
必要时，可以给予相应的镇痛药物或抗生素预防感染。
总结起来，腹膜腔穿刺术麻醉的步骤包括术前准备、麻醉诱导、穿刺操作、位置确认、实施手术和术后处理。
在整个过程中，麻醉医生需要密切监测患者的生命体征，确保手术的安全和顺利进行。
外科、各类麻醉后护理常规
外科、各类麻醉后护理常规外科手术前的护理常规包括以下几点：首先，向病人进行解释工作，消除其对手术的顾虑，介绍手术前后的注意事项，必要时指导病人在床上练大小便，并进行健康教育，要求病人戒烟。
其次，通知家属或单位负责人员来院，由医师详细介绍手术情况，并填写手术同意书。
接下来，按医嘱进行手术野皮肤准备，如发现病人有发热、感冒、女性月经周期、皮肤有损伤或感染等情况，应及时报告医师，考虑停止手术。
最后，做好全身清洁，洗头、洗澡、剪趾甲、更衣等工作，不能自理的病人由护士执行。
在手术室前，还需要按医嘱配血、皮试，并准备特殊用药和用物，通知病人停膳。
术前12小时禁食，4-6小时禁饮水并挂禁食标志。
注意病人睡眠情况，保证其有充足的睡眠，必要时给服安眠镇静药。
按需要做好术前准备，如留置尿管等。
女性病人除去发夹，长发者梳成双辫，有假牙者卸下假牙。
入手术室前排小便，备齐病历、X光片、特殊用药、用物随病人一齐送手术室，停止一切术前医嘱。
送往手术室前，还需测量体温、脉搏、呼吸、血压，检查手术野，了解有无生理、病理变化，不宜手术者及时报告医师。
在手术后，护理人员需要向麻醉师了解麻醉方式、术中情况、手术性质及部位、输液、输血量和特殊情况的处理等，并在搬动病人时防止各种导管脱出及增加伤口张力。
注意保暖，防止受凉，用热水袋等保暖时，应防止烫伤病人。
根据不同的麻醉方式，做好相应的护理。
全麻病人去枕平卧，头向一侧，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次，直至病人完全清醒，血压稳定。
腰麻后去枕平卧6-8小时，硬膜外麻后平卧4-6小时，椎管内麻醉后每半小时测量血压、脉搏、呼吸一次，至连续四次正常后止。
4、在更换敷料时，要密切观察伤口是否有渗血、渗液等情况，并及时通知医生进行处理。
5、各种引流管要保持通畅，避免扭曲和受压，同时要密切观察引流液的性质和颜色，并记录引流量。
6、输血和输液时要保持静脉通畅，根据医嘱和病情合理安排输液顺序和滴速等。
7、如果手术后7-8小时仍不能自行排尿，或者膀胱充盈，需要考虑进行无菌操作下行导尿及停留尿管24-48小时。
诊疗常规和操作规范 麻醉科诊疗规范与操作常规
诊疗常规和操作规范麻醉科诊疗规范与操作常规导读：就爱阅读网友为您分享以下“麻醉科诊疗规范与操作常规”的资讯，希望对您有所帮助，感谢您对92to 的支持!混合神经。
从椎间孔穿出后，在前、中斜角肌之间合并成上、中、下三干，其中上干由C5～6 组成，中干由C7 组成，下干由C8～T1 组成，至锁骨平面上每干又分成前后两股共6 股，至腋窝顶部上、中干前股组成外侧束，下干前股延伸为内侧束，三个后股组成后束，在腋窝中部分出正中、桡、尺神经。
臂丛神经在肌间沟内较集中且部位浅表，易于穿刺，阻滞较完全。
2.适应证：肩部、上臂、前臂桡侧手术和骨、关节复位，桡侧阻滞较完全。
3.操作方法：（1）体位：仰卧，肩垫薄枕，头转向对侧，显露患侧颈部；（2）定位：患者抬头，穿刺点位于前中斜角肌间隙（简肌间沟）内锁骨上三横指处（相当于C6 水平）；（3）穿刺方法：取 6.5 号针。
穿刺点处作皮丘，刺入肌间沟，方向向内、后、下向骶尾部或是寻找异感，找到异感后固定针头，回抽无血及脑脊液即缓慢注药。
4.局麻药浓度及剂量：（1）成人：2％利多卡因20ml，1％地卡因4ml，生理盐水6ml，0.1％肾上腺素3～4 滴，即为1.3％利多卡因及0.13％地卡因混合液共30ml，或用0.25%～0.375%布吡卡因与1%利多卡因混合液24ml，一次缓慢注入；（2）小儿：0.8%～1%利多卡因8～10mg/kg。
地卡因浓度较利多卡因小10 倍。
5.并发症：（1）Horner's 综合征：星状神经节阻滞，症状详见颈丛阻滞并发症；（2）膈神经阻滞：患者诉胸闷、气急，听诊同侧呼吸音减低。
处理：鼻氧吸入。
（3）局麻药误入椎动脉：可引起惊厥，意识丧失，处理：详见局麻药毒性反应；（4）气胸：胸闷、气急。
同侧呼吸音减弱或消失，处理：立即面罩吸氧和摄胸片明确诊断，并请胸外科协助诊治；（5）误入硬膜外腔或蛛网膜下腔，即刻出现高位脊麻现象，呼吸心跳停止。
外科常见手术记录
【大隐静脉高位结扎与剥脱术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方3～4cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm。
切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处。
解剖出旋髂浅静脉，腹壁浅静脉、阴部外静脉及股内、外侧静脉，分别予以结扎切断。
游离大隐静脉至与股静脉交界处，在距股静脉0.5～1cm处结扎并钳夹大隐静脉。
近端双重结扎，远端用止血钳暂时钳夹等待剥离。
将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口，插入静脉剥离器，暂用丝线结扎控制出血，将剥离器向小腿方向慢慢推进。
当剥离器进至内踝上方后，于该处切一小口，分离切断大隐静脉，远端结扎，近端则结扎于剥离器上。
然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出。
在严重曲张的大隐静脉分支处仔细切开皮肤，在皮下作潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除。
术毕。
【胆囊切除＋胆总管探查】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。
取右肋缘下斜切口，长约7厘米。
逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。
探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。
胆囊充血、肿胀，大小约为8×4cm，胆囊内可扪及数枚结石，胆囊与周围组织广泛粘连。
胆总管增粗，直径约1.0厘米，胆总管内未扪及明显结石，肝脏、胰腺未见异常，根据术中探查情况，决定行胆囊切除＋胆总管探查。
分离胆囊周围粘连，沿胆囊的底部及两侧，距肝床1厘米处切开胆囊两侧浆膜，自胆囊底部向胆囊颈方向，将胆囊从胆囊床上逐步游离。
剪开胆囊三角区上腹膜，钝性分离，显露胆囊管与胆总管，距胆总管0.5厘米处切断胆囊管使胆囊完整摘除，胆囊管残端分别结扎与贯穿缝扎各一次，胆囊床彻底止血后用丝线间断缝合关闭。
在十二指肠上缘纵行切开胆总管，用胆道镜探查，胆道内未见结石。
缝闭胆总管上切口。
在Winslow孔处放置腹腔引流管一根引流。
术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹。
急腹症患者的麻醉
急腹症患者的麻醉急诊手术中以急腹症最常见，急诊麻醉中急腹症约占82.6%。
其特点是发病急、病情重、饱胃患者比例大，继发感染或出血性休克者多，麻醉前准备时间紧，难以做到全面检查和充分准备。
麻醉危险性、意外发生率及麻醉手术后并发症均较择期手术高。
（一）麻醉前准备1.麻醉医师必须抓紧时间进行术前访视，重点掌握全身状况、神志、体温、循环、呼吸、肝及肾功能，追问既往病史、麻醉手术史、药物过敏史、禁食或禁饮时间。
根据检查，选定麻醉方法和药物，做好意外防治措施。
2.对并存血容量不足、脱水、血液浓缩、电解质及酸碱失衡或伴严重合并疾病以及继发病理生理改变者，根据血常规、血细胞比容、出凝血时间、血型、心电图、X线片、血气分析、血清电解质、尿常规、尿糖、尿酮体等检查结果，进行重点处理或纠正。
3.对休克患者必须施行综合治疗，待休克改善后再行麻醉，但有时由于病情发展迅速，应考虑在治疗休克的同时进行紧急麻醉和手术。
治疗休克应重点针对脱水、血液浓缩或血容量不足进行纠正，并纠正电解质与酸碱失衡以改善微循环和维持血压，收缩压维持在80mmHg 以上，血细胞比容在30%以上，重要脏器的血流灌注和肾功能尚可维持。
术前要备足浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆，以便于麻醉中进一步补足血容量。
4.饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎患者，麻醉前必须进行有效的胃肠减压。
麻醉诱导方式需根据患者有无饱胃及气管插管难易程度而定。
急症饱胃者（如进食，上消化道出血，肠梗阻等），为防止发生反流误吸，可酌情选用清醒表麻插管。
5.剧烈疼痛、恐惧和躁动不安必然促使儿茶酚胺释放，加重微循环障碍，促进休克发展，故麻醉前在不影响呼吸、循环和保持意识存在的前提下，可用一定的术前药，剂量不易掌握，应少量分次给予。
（二）麻醉选择及处理1.胃、十二指肠溃疡穿孔除应激性溃疡穿孔外，多有长期溃疡病史及营养不良等变化。
腹膜炎患者常伴剧烈腹痛和脱水，部分患者可继发中毒性休克。
在综合治疗休克取得初步纠正的基础上，可慎用硬膜外阻滞，但需小量分次用药，严格控制阻滞平面。
外科手术麻醉操作规范
确保患者在锻炼过程中的安全，避免发生意外损伤。
全面性原则
注重患者全身各部位的功能锻炼，促进整体康复。
06 总结回顾与持续改进计划
本次手术麻醉效果评价
麻醉诱导平稳
患者进入手术室后，麻醉诱导过程平稳，无明显血压波动和心率失常 。
术中生命体征稳定
在手术过程中，患者的生命体征保持稳定，包括血压、心率、呼吸等 指标均在正常范围内。
严格遵守无菌操作原则，定期更换敷料和 消毒管道接口。
标记和记录
拔管指征
对各个管道进行明确标记，记录引流物的 颜色、性质和量。
根据患者病情和医生指示，及时拔除不必要 的管道。
康复锻炼指导原则
个性化原则
根据患者的年龄、病情和手术方式，制定个性化的康复锻炼计划。
循序渐进原则
从简单的动作开始，逐渐增加锻炼强度和时间。
ห้องสมุดไป่ตู้实施方式
局部浸润麻醉通过将局麻药注射到手术部位周围组织中，使神经末梢受到阻滞而 达到麻醉效果。注射时需注意避免局麻药过量吸收和误入血管。
03 麻醉操作流程与规范
患者体位摆放与固定方法
患者体位选择
根据手术部位和麻醉方式，选择合适的患者体位，如仰卧位、侧卧 位、俯卧位等。
体位摆放原则
确保患者舒适、安全、便于手术操作和麻醉管理。
疼痛评估工具使用方法
数字评分法
使用0-10的数字表示疼痛程度，让患者选择符合自己疼痛的数字 。
面部表情疼痛评分法
通过观察患者面部表情来评估疼痛程度。
言语描述法
让患者用言语描述自己的疼痛感觉，如轻度、中度、重度等。
管道护理注意事项
保持管道通畅
防止感染
定期检查管道是否受压、扭曲或堵塞，确 保引流通畅。
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第二十一篇腹部外科手术麻醉常规
一、腹部外科麻醉的特点
1.腹部外科手术需要良好的肌肉松弛，尤其在腹腔探查、关腹等
操作时所需肌松要求最高；
2.腹腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与
内脏的神经支配有关。
因此腹部外科手术中常需要追加麻醉性镇痛药抑制内脏牵拉痛，追加阿托品抑制内脏牵拉所造成的心动过缓；
3.择期腹部外科手术的病人常有胃肠道梗阻或功能紊乱，造成呕
吐、腹泻或液体转移至第三间隙，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。
上述病理生理改变一般已在术前得到纠正，但麻醉医生仍应保持高度警惕；
4.消化道肿瘤、溃疡病人可继发消化道出血和贫血，同时伴有营
养不良，应在术前加以纠正；
5.胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸；门脉高压症病人则发生于
肝硬化基础，两者都可以引起肝功能损害和出凝血功能异常，术中应注意保护肝功能，改善凝血功能；
6.腹部外科急诊病人多，常见的有感染、创伤、穿孔、梗阻和栓
塞等，病情差异大，严重的病人常伴有血容量不足、休克、内环境紊乱和饱胃等。
术前应争取时间访视病人，对病情进行综合评估，力争在最短的时间做一些必要的术前准备，使病情有所改善，并有时间制订合理和安全的麻醉方案。
二、腹部外科手术的麻醉选择
(一)全身麻醉
1. 优点
（1）适合于各种手术和各类病人，无禁忌证；
（2）确保呼吸道通畅和控制呼吸；
（3）诱导快速，麻醉深度调节灵活、方便。
2.缺点
（1）术中及麻醉苏醒阶段有反流、误吸的可能。
（2）全身麻醉可能引起较剧烈的血流动力学波动
(二)蛛网膜下腔阻滞（脊麻）或连续硬膜外麻醉仅适用于下腹
部以下，手术时间2～3小时之内的手术，如斜疝修补、肛门、会阴区手术等，效果确切可靠。
(三)联合麻醉
即硬膜外阻滞加浅全麻，具有硬膜外阻滞和全麻的优、缺点。
目前已经成为上腹部大手术（如肝叶切除术、胰十二指肠切除术、全胃切除术和门体分流术等）的首选麻醉方法。
1. 优点
（1）病人术中意识丧失，苏醒迅速、舒适；
（2）联合麻醉使局麻药和全麻药量都下降，因此减少了麻醉药物的不良反应；
（3）术后止痛完善，有利于维持循环稳定。
对呼吸功能的维护和康复也有帮助。
2. 缺点
（1）联合麻醉比单独实施硬膜外阻滞或全麻时更容易出现低血压，因此血管活性药物如麻黄碱、苯福林的用量明显增加；
（2）操作复杂，比较费时。
三、腹部手术的术中管理
麻醉监测
应依据手术大小、病情轻重等选择恰当的监护项目。
1.一般腹部中、小手术，采用硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞，可
监测无创血压、ECG、SpO2；
2.大手术，但病人一般情况良好，实施全麻或联合麻醉者，应进
行直接动脉内测压、ECG、SpO2、PetCO2、尿量监测；
3.大手术，预计术中出血量较多，或病人一般情况较差者，应增
加CVP和体温监测等。
麻醉管理
1. 补充液体丧失，防治血容量不足
（1）腹部外科术中液体丧失的主要途径有肠道和肠系膜水肿、腹腔创面蒸发和胃肠减压等，应根据创面大小、手术时间长短及胃管中引流液的多寡补充LR溶液；
（2）术前液体丧失和术中出血应及时补给；
（3）肝硬化、肝功能不全的病人术中可丧失大量腹水，内含有丰富的蛋白质，因此需要补充25%白蛋白和血浆；
（4）术中出现顽固性低血压，不能用麻醉过深或硬膜外阻滞解释，
应及时监测CVP，排除血容量不足。
2. 维持肌肉松弛，给外科操作创造良好的条件
（1）联合麻醉下进行腹部手术理应有较好的肌松效果。
术中应及时追加足量的局麻药，防止阻滞平面逐渐变窄甚至阻滞效果脱节。
经过长时间的腹部手术后，肠管水肿、扩张，体积增加，可造成关腹困难，可在关腹前静脉给予琥珀胆碱；
（2）全身麻醉同样可在手术结束时遇到腹肌紧张，关腹困难，可静脉给予琥珀胆碱，也可给予中、短效非去极化肌松药维库溴铵、阿曲库铵或美维松。
3. 消除不良神经反射，保证手术安全
（1）术中牵拉胆囊或刺激胆管（或结肠、子宫和输卵管等）可能出现迷走神经反射，造成心动过缓。
应当重视的是，术中牵拉胆囊或胆管时也正是硬膜外阻滞的作用高峰时间，同时又有腹腔拉钩压迫下腔静脉造成回心血量减少，若术前存在血容量不足未能满意纠正，就很容易引起血压降低，心率减慢，严重者甚至造成心跳骤停。
因此，进腹后补足血容量，并按需给予麻黄碱维持血压常能预防牵拉胆囊或胆管时的血流动力学扰乱，必要时还可追加阿托品0.3～0.5 mg；
（2）牵拉小肠和肠系膜可引起血压下降、心动过速和颜面潮红，一般认为由于PG F1 释放入血所致。
静注0.1～0.2 mg苯福林常有良好的效果；
（3）术中刺激膈肌（胃扩张、手术操作、拉钩或敷料等）可引起呃逆，妨碍手术操作。
处理应首先解除刺激，如吸除胃内容物等。
全
麻时应加深麻醉，同时追加肌松药。
4. 饱胃病人的处理
5. 维护呼吸功能
6. 保持体温应使用血液加温器，减少术中热量丧失。
四、常见腹部手术的麻醉
阻塞性黄疸
1.阻塞性黄疸的病人常有凝血功能减退，肌松药的代谢异常，术后
容易出现肾功能不全；
2.麻醉常选择硬膜外阻滞、全麻或联合麻醉，阻塞性黄疸的病人硬
膜外局麻药耐量较小，应注意控制剂量；
3.术中可补充Vit K1，如病人有出血倾向，可补充新鲜冰冻血浆
（FFP）；
4.防治术后肾功能不全的主要措施是避免术中低血压和低血容量，
若血容量已经补足，而依然尿少时可给予甘露醇或速尿。
脾脏切除
1.目前因血吸虫病而切除脾脏的手术已经罕见。
多数病人患有血液
病，表现为贫血、血小板减少，有出血倾向，病人往往已经长期服用肾上腺皮质激素；
2.择期脾脏切除术常选择联合麻醉，但有血小板减少、出血倾向的
病人宜选用全麻；急诊脾破裂手术也以选择全麻为宜；
3.脾脏手术应有直接动脉内测压，同时应建立通畅的静脉，防止术
中大出血；
4.血小板低于20000/mm3的病人应准备好血小板悬液，待脾脏切除
后输入。
部分肝切除
1.适应证有原发性和转移性肝癌、肝血管瘤等，我国以原发性肝癌
多见，病人一般有乙型肝炎病史，伴有不同程度的肝硬化，手术危险取决于肝功能状况和肿瘤生长的部位；
2.一般选择联合麻醉，穿刺T8-9或T9-10硬膜外间隙，全麻诱导（见
联合麻醉）常用丙泊酚、芬太尼和罗库溴铵，气管插管后在硬膜外阻滞基础上维持用吸入麻醉药，N2O－O2和非去极化肌松药，术毕可早期清醒拔管；
3.常规直接动脉内测压。
应做好大量输血的准备，特别是第八段肝
癌切除术，应监测中心静脉压；
4.为减少术中出血，维持中心静脉压在较低水平（4～6 cmH2O）；
5.少数病人术中需阻断下腔静脉（无血切肝或取癌栓），此时会出现
严重低血压，需要快速补液、辅以血管活性药物苯福林、多巴胺等。
6.肝门阻断和大出血可使肝功能减退，大量输血后容易引起枸橼酸
中毒、低钙，需要补充钙剂。
门体循环分流术
1.病人为肝硬化、门脉高压症患者，以往曾有上消化道出血史，可
能伴有肝功能不全、腹水和黄疸；
2.一般选择联合麻醉，麻醉用药无特殊。
术中出血较多，应有足够
粗的静脉通路，术中需要直接动脉内测压和CVP监测。
术中补液以LR液为主；
3.机械通气应保证足够的氧合和正常的二氧化碳分压，避免低碳酸
血症；
4.少数病人术前有大量腹水，进腹后腹水引流一般不会引起明显的
血流动力学扰乱。
但术中由于腹水继续生成和丢失，会引起低血容量、低血压和少尿，应及时补充胶体液（25%白蛋白、血浆）；
5.少尿常由低血容量和低血压引起，因此术中应及时补足血容量。
若少尿仍未纠正，可超量补液使CVP达到18～20 cmH2O，然后静脉给予甘露醇或速尿；
胰十二指肠切除术
1.病人多为恶性肿瘤患者，常伴有阻塞性黄疸；
2.可选择联合麻醉和全麻，手术时间冗长，术中液体丧失甚多，需
注意补充。
术中应注意保持病人体温，防止体温过低。
腹腔镜手术
1.常规选择全身麻醉，控制呼吸；
2.人工气腹对呼吸、循环功能有较大的干扰，主要表现为功能残气
量减少，气道阻力和气道压力增加，通气/血流比例失调，下腔静脉回流受阻。
如气体注入腹膜外，可以引起气胸、皮下气肿、心包气肿和纵膈气肿。
人工气腹还增加反流、误吸发生率；
3.术中应监测ECG、无创血压、SpO2、PetCO2、气道阻力、潮气量
等；
4.建立人工气腹后应及时调整呼吸支持参数，可减少潮气量，增加
呼吸频率。