食管癌综合治疗PPT课件

低剂量DDP+5-Fu的生调节疗法或单药节拍化疗.
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中外食管癌指南对比
NCCN食管癌指南
中国食管癌规范化诊疗指南
治疗类别
方案
证据类型
治疗类别
术前化疗*
辅 助 术前化放疗 性 化 放 疗
术后化疗
顺铂+5-Fu+表柔比星
1类推荐
顺铂+5-Fu/卡培他滨
顺铂+伊立替康/多西他赛 顺铂/卡铂+紫杉醇 多西他赛/紫杉醇+5-Fu/卡培他滨 奥沙利铂+5-Fu/卡培他滨
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规范化诊治流程
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治疗策略
根据病人情况，科学合理安排
不同类型 不同阶段 不同策略
术前患者（联合化疗/化放疗）
积极准确 快速缓解 治疗更高更快
术后患者（联合化疗，化放疗）
把握机会 争取治愈 治疗标准规范
复发患者（单药序贯化疗、靶向治疗）
TNM
分期
细水长流 延年益寿 治疗温和温柔
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分期治疗策略
中外食管癌指南差异
顺铂Ⅰ类证据 奥沙利铂、卡铂ⅡB类 证据
NCCN 食管癌
指南
中国食 管癌指
南
顺铂、奈达铂一线药 物 奥沙利铂、洛铂二线 药物
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辅助性放化疗
(术前化疗，术前放化疗，术后化疗，术后放化疗)
晚期转移食管癌的放化疗及姑息治疗
(局部复发，晚期转移性食管癌，靶向治疗)
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1.1、术前新辅助化疗
注：二线方案组成原则：1、一线用顺铂者二线改为奈达铂或洛铂或奥沙利铂；2、一线用5-Fu者二线改为卡培他滨或S-1或替加氟或加CF；3、一线用PTX者二线改为GEM或
NVB或CPT-11或TXT;4、不宜用Platinum或Taxanes患者二线可用GEM、NVB、CPT-11、BLM等二药联用；5、体弱或骨髓功能低下者可用VCR-PYM(或BLM)同步化序贯疗法或
顺铂+5-Fu+表柔比星
2A类推荐 2B类推荐 1类推荐
新辅助化疗 新辅助化放疗 辅助化疗
方案 顺铂+5-Fu/四氢叶酸钙（CF) 顺铂+紫杉醇/伊立替康 奈达铂+替加氟/5-Fu/CF 顺铂+5-Fu/卡培他滨
顺铂+5-Fu、顺铂+5-Fu+CF 顺铂+紫杉醇/多西他赛
推荐级 别
术后化放疗* 5-Fu/卡培他滨
第7版 食管癌TNM分期示意图 12
Ⅰ期：首选手术治疗
✓ 心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。 ✓ 完全性切除，术后不行辅助放疗或化疗。 ✓ 内镜下粘膜切除仅限于粘膜内癌，而粘膜下
癌应行标准食管癌切除术。
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II期：首选手术治疗
✓ 如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。 ✓ 完全性切除T2-3N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。 ✓ 对于完全性切除的T1-2N1M0患者，术后行辅助放
组织学类型也存在显著 差异。美国和西欧人群 以腺癌为主，占70%[3]； 中国以鳞癌居多，占 90%以上[4] 。
中国高发区的发病率 比非洲西部低发区高 出20倍[2]。
1.Verschuur EM, Siersema PD. Diagnostics and treatment of esophageal cancers. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2010 Sep;117(9):427-431
✓ 治疗前多学科会诊，制定治疗方案；治疗中及 时评估，及时采取干预措施，进行多学科会商 调整治疗方案，努力使患者最大受益。
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1.3. 术后辅助化疗
T1,N0
淋巴结 阴性
腺癌
T2,N0 T3-4,N0
食 管 癌
R0 切 除
鳞癌 鳞癌
T1-2,N0 T3-4,N0
淋巴结 近端或中段
阳性
食管腺癌
术
远端食管
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1.3.术后辅助化疗
手
术
术前已有潜在的微小转移灶
治
疗
失
术中切除不彻底、淋巴结清扫不完全
败
的 主
术后患者免疫功能降低
要
原 因
术后可能因负反馈大量肿瘤细胞进入增殖周期
辅助治疗目的：防止肿瘤复发和远处转移
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我国食管癌高发区发病率及死亡率
WHO统计资料显示， 2008年全世界67.5亿人口中新发食管癌病例48.2万例，发病 率为7.0/10万；死亡40.7万例，死亡率5.8/10万。
我国食管癌发病地区差异很大，高发区主要分布在太行山地区的河南林州、河北磁 县和涉县、山西阳城等，此外四川盐亭、山东肥城、江苏淮安等地区发病率也较高。
方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术 相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。
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Ⅳ期： 以姑息治疗为主要手段 放疗
营养
姑息
止
支持
治疗
痛
内镜 治疗
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提纲
• 一、概况 • 二、综合治疗的原则 • 三、合理用药 • 四、常用的化疗方案 • 五、结语
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食管癌化疗
中国食管癌规范化诊疗指南推荐的化疗方案
疗可能提高5年生存率。 ✓ 对于食管鳞癌，目前尚无证据支持术后化疗。 ✓ 对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。
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Ⅲ期：综合治疗
对于T1-2N2M0，T3N1-2M0和部分T4aN0-2M0： 手术为主的综合治疗；
对于Ⅲb和Ⅲc：术前辅助治疗后再手术； ✓ 建议有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂
1类推荐
辅助化放疗
顺铂+5-Fu
姑
息
性
转移或局部 进展肿瘤的
化+多西他赛 顺铂+5-Fu+表柔比星
曲妥珠单抗
顺铂+伊立替康 奥沙利铂+5-Fu/卡培他滨 伊立替康+5-Fu/卡培他滨 紫杉醇为主的方案
1类推荐 2A类推荐 2B类推荐
晚期复发转移食 管癌
顺铂+5-Fu、顺铂+5-Fu+CF 顺铂+紫杉醇/伊立替康 奈达铂+5-Fu/替加氟/卡培他滨/ 伊立替康
相对术后长期预后差
放化疗敏感性
敏感性稍欠
相对敏感
Her-2/neu表达
过表达比例较高，约15% 过表达比例低，约1%-5% 左右
食管鳞癌和腺癌是完全不同的两种疾病。
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食管癌中西方诊治差异
——治疗剂量的差异
国内食管癌患者
★ 营养状况差 ★ 确诊时多为中晚期 ★ 毒性反应耐受性差
治疗剂量 1. 化疗用药量偏低 ，实
嘧啶为基础的 术前联合化疗 方案：有效率 40%-58%，病
多西紫杉醇 伊立替康 奈达铂等
理完全缓解
(pCR)率为2.5%-
5.0% 24
目前常用化疗方案
✓ DDP+5-Fu/（CF） ✓ PTX/ CPT-11+ DDP ✓ NDP+FT207/5-Fu+CF 建议化疗2周期后，进行疗效评估，对于适合
化放疗
奈达铂、奥沙利铂、 长春瑞滨、吉西他滨、
顺铂
卡培他滨、平阳霉素等
多西他赛+长春瑞滨、洛铂+5-Fu 长春瑞滨/吉西他滨+顺铂/奈达铂/奥沙利铂 卡培他滨+奥沙利铂/奈达铂/顺铂 顺铂+5-Fu生化修饰方案、长春新碱+平阳霉素
三线化疗
奈达铂、奥沙利铂、 5-Fu、CF、紫杉醇、伊立
顺铂
替康等
顺铂、顺铂+5-Fu/CF/S-1（替吉奥）+放疗 奈达铂/奥沙利铂+5-Fu+放疗、 紫杉醇+顺铂+5-Fu+放疗 紫杉醇+放疗、 伊立替康+顺铂+放疗
新辅助化疗原则
新辅助
化疗
作用
目的
降低肿瘤级别 缩小原发肿瘤体积 控制和消除微小转移灶
对化疗药物体内敏感性的评价 提高手术切除率
提高术后长期生存率
超过T2及任何淋巴结阳性的局部晚期食管癌患者可考虑行术前新 辅助化疗
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主要III期临床试验
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新辅助化疗
目前标准方案
新一代化疗药物
顺铂、5-氟尿
紫杉醇
长春瑞滨+顺铂/奈达铂/奥沙利铂 吉西他滨+顺铂/奈达铂/奥沙利铂 卡培他滨+奥沙利铂/奈达铂/顺铂 顺铂+5-Fu生化修饰方案 洛铂+5-Fu/CF
一线方 案
二线方 案
注：* 只仅针对食管下段腺癌或贲门腺癌患者。 NCCN指南中还列出根治性化放疗，推荐方案有：
顺铂+5-Fu（1类推荐）、顺铂+伊立替康、顺铂+紫杉醇/多西他赛、多西他赛/紫杉醇+5-Fu/卡培他滨、奥沙利铂+5-Fu/卡培他滨。 19
｝际应用≤国外低限水平 2.分割药物降低副反应 3.同步放化因毒性反应重 ，文献报道较少，相对 序贯放化疗或交替放化 疗应用较多
亟需国内多中心随机对照临床剂量确定试验面世
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提纲
• 一、概况 • 二、综合治疗的原则 • 三、合理用药 • 四、常用的化疗方案 • 五、结语
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食管癌治疗发展史
新辅助治疗、辅助治疗、靶向治疗 等综合治疗的研究，疗效进一步提高。
手术的患者间歇2-4周，即可行手术治疗。
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1.2、同期化放疗
人群
优势
方案
有淋巴结转移和局部 分期较晚的ⅡB和Ⅲ期
患者
可提高1年生存率， 有利于降低术后局 部复发率，不增加 手术并发症发生率
DDP+5-FU/卡培他滨 PTX+CBP
OXA+5-FU/卡培他滨 CBP+5-FU PT-11+DDP
DOC/PTX+5-FU/卡培 他滨
✓ 中国食管鳞癌居多，倾向放化疗联合的保留 食管的治疗，以铂类为基础化疗，局部晚期 食管癌建议放化疗联合
✓ 国外的研究结果不能完全适用于中国的食管 鳞癌治疗，不能盲目照搬国外的研究结果， 应该有条件和有选择地借鉴国外经验。
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食管腺癌和鳞癌的差异
腺癌
鳞癌
流行情况 发生部位 危险因素
术后预后
多见于食管癌非高发区， 如西欧国家
顺铂与氟尿嘧啶等联合应用， 临床疗效明显提高。
化疗只用于晚期食管癌，多数 采用单药治疗，疗效不理想。
1877年Czerny首次报道食管癌手 术获得成功，1940年，吴英恺教 授在我国开创外科治疗食管癌先 河。
综合治疗模式 20世纪90年代
顺铂 20世纪80年代
单药化疗 20世纪70年代
外科手术 19世纪70年代
放射剂量：临床靶区(CTV)剂量40Gy(36-46Gy)。放化疗后4~5周左右手术。 3周重复1次，共2个疗程；
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新辅助治疗需慎重
✓ 改善局部晚期食管癌预后，关键在于提高R0切 除率，尤其是pCR率与控制围手术期死亡率， 新辅助放化疗的人群应该选择有淋巴结转移和 局部分期较晚的ⅡB和Ⅲ期患者
✓ 新辅助治疗有可能错过切除局部病灶的最佳时 机，尤其是治疗失败后造成转移范围扩大。
新辅助化疗
常用铂类药物
局部晚期 食管癌
新辅助放化疗 辅助化疗
顺铂、奈达铂
常用非铂类药物
5-Fu、紫杉醇、CF、替加 氟、伊立替康
常用方案
顺铂+5-Fu/CF、紫杉醇/伊立替康+顺铂 奈达铂+替加氟/5-Fu+CF、
5-Fu、卡培他滨、长春瑞 顺铂+5-Fu/卡培他滨/紫杉醇/长春瑞滨/伊立替康 滨、伊立替康、紫杉醇等 奈达铂+5-Fu
多见于食管远端及胃食管 连接处 肥胖、高BMI、胃食管返 流、Barrett食管、贲门失 弛缓症、酗酒，
R0切除后长期预后较好
多见于食管癌高发区，如 亚洲、南非、东非、法国 北部等
多见于食管中上三分之一 段
社会经济地位低下，营养 状况差，食物被亚硝胺等 污染，缺乏维生素、微量 元素等，吸烟，喜食刺激 性食物
5-Fu、紫杉醇、多西他赛、 顺铂+5-Fu/CF、
四氢叶酸钙（CF）
顺铂+紫杉醇/多西他赛
辅助化放疗
顺铂
5-Fu
顺铂+5-Fu
一线化疗
顺铂、奈达铂
5-Fu、紫杉醇、伊立替康 、CF、卡培他滨
顺铂+5-Fu/CF、顺铂+紫杉醇/伊立替康 奈达铂+5-Fu/替加氟、 奈达铂+卡培他滨/伊立替康
晚期复 发转移 食管癌
2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005 Mar-Apr;55(2):74-108
3. 2013年NCCN食管癌诊疗指南
4. 中国食管癌规范化诊疗指南
后
腺癌，GEJ
R1 切除
R2 切除
观察 观察或以5-FU为基础的 放疗/化疗 以5-FU为基础的放疗/化 疗 观察 观察或以铂类/5-FU类为 基础的放疗/化疗 观察或以5-FU为基础的 放疗/化疗
观察或以5-FU为基础的 放疗+化疗
以5-FU为基础的放疗+化疗
以5-FU为基础的放疗+化疗 或挽救治疗
我国食管癌高发地区的发病率和死亡率均是世界平均水平的10倍以上，男性高于女性[5]。
References
5. 中国部分市县1998~2002年食管癌发病与死亡。中国肿瘤 2007;16(3):142-146
4
食管癌中西方诊治差异
✓ 西方食管癌治疗因腺癌居多，借鉴胃癌经验 较多，以氟尿嘧啶类为基础化疗，倾向手术 ，检测Her-2等
食管癌综合治疗及合理用药
1
提纲
• 一、概况 • 二、综合治疗的原则 • 三、合理用药 • 四、常用的化疗方案 • 五、结语
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食管癌概况
早期诊断困难，5年生存 率在10%-25%[1] 。世界范 围内食管癌发病率和死亡 率分居第九、第八位；中 国分居第五、第四位。
流行病学特征
男性发病率高 于女性，东欧 国家男女发病 率比为7:1[2]。