右心功能-PPT课件

• 最大血管收缩反应性
• PaCO2增加
酸中毒
PVR增加
一、右心的重要性 二、右心解剖特点及与左心的相互影响 三、右心功能障碍发病机制 四、右心功能的评价及管理
四、右心功能的评价及管理
右心功能的评价
ECHO 心包积液；右心面积；偏心指数；下腔静脉直径等 CMR RVEF;右室容积等 心肌标志物 BNP；NT-proBNP;cTnT等 运动能力评价 6MWD;CPET等
三、右心功能障碍发病机制
• CVP与CO？ 静脉回流曲线 Frank-Staring 曲线
三、右心功能障碍发病机制
血流与右心
• 从哪里来 • 到哪里去
三、右心功能障碍发病机制
影响肺循环的因素
• 肺血流 • 肺容积 • 化学因素 • 神经体液因素
三、右心功能障碍发病机制
• 肺循环：低压低阻 肺动脉
肺容积 U-shape curve
肺血管阻力
取决于肺泡毛细血管与肺泡外毛 细血管间的阻力
The normal lung,ed 2,Philadephia,1986,Saunders
三、右心功能障碍发病机制
PEEP不足： 低氧性肺血管收缩
肺不张加重
PEEP不足： 右心不应答
启动肺复张
改善通气 改善循环！
三、右心功能障碍发病机制
右冠血流降低对右室影响
• 右冠血流降低，右室收缩压上 升
• 心输出量下降 • 平均主动脉压下降 • 左室舒张末压力下降 • 右室舒张末压力上升
三、右心功能障碍发病机制
• LVAD对右室影响 • 418例接受左室辅助装置心脏移植过渡患者；30例（7%）发生右心衰竭，
死亡风险增加20%， • 接受机械通气，CVP/PCWP>0.63和BUN>39mmol/l是RV独立危险因素； • 机制：LVAD对左室卸载，室间隔左移，右室负荷增加引起RV衰竭
三、右心功能障碍发病机制
PEEP过高： 氧合无法进一步改善 甚至降低 肺过度膨胀 肺血管阻力明显增加
PEEP过高； 右心不应答
三、右心功能障碍发病机制
Minerva Anestesiol.2012 78(8):941-8
三、右心功能障碍发病机制
影响肺循环的因素
• 肺血流 • 肺容积 • 化学因素 • 神经体液因素
心律失常
三、右心功能障碍发病机制
心前肌负荷病变
心脏节律
后负荷
血流动力学
心室间相 互作用
收缩力
三、右心功能障碍发病机制
心肌病变
血流动力学
三、右心功能障碍发病机制
septic cardiomyopathy
治疗前后右心 室变化
vieilard-baron annals of intensive care 2011,1:6
血栓性肺高压（如急性肺栓塞）
心肌病变
左心疾病相关性肺高压（如急性左心衰） 其他不明原因或多种因素所致肺高压 心包病变（缩窄性心包炎、心包填塞等） 容量过负荷 先天性心血管畸形 瓣膜病变
心肌缺血、炎症、损伤、心律失常等 导致右室收缩及舒张功能障碍
脓毒症诱导心肌抑制
心肌炎
心肌病
心肌梗死（冠脉病变） 心脏手术
影响肺循环的因素
• 肺血流 • 肺容积 • 化学因素 • 神经体液因素
三、右心功能障碍发病机制 肺容量
阻力小
阻力大
阻力增加 阻力下降
肺容量增加 肺泡外毛细血管扩张 肺泡毛细血管收缩
Assessment of pulmonary function,New York,1980,McGraw-Hill
三、右心功能障碍发病机制
四、右心功能的评价及管理
• 1、治疗诱因、支持治疗 • 吸氧：SpO2≥90% • 纠正贫血：Hb≥10g/dl • 纠正电解质、酸碱平衡紊乱 • 心律失常、感染的治疗 • 排除肺栓塞、心肌梗死和其他情况
四、右心功能的评价及管理
• 2、优化容量平衡 • 如果容量不足进行补液； • 如果容量负荷过重进行利尿或血滤治疗
体循环充盈压
张力性容量产生的压力 血流停止时血管内压力 是静脉回流的上游驱动压
三、右心功能障碍发病机制
• 增加静脉回流 • 提高Pms; • 降低Pra; • 降低静脉血管阻力
三、右心功能障碍发病机制
• 静脉回流增加的因素（1）：血容量增加，Pms升高
三、右心功能障碍发病机制
• 静脉回流增加的因素（2）：血管张力增加，Pms升高
三、右心功能障碍发病机制
• 肺组织缺氧
肺血管收缩
• 缺氧性肺血管收缩
当PaO2<70mmHg
主要是毛细血管前小动脉收缩
• 小静脉收缩到一定程度
• 肺容积压力增加
• 高度肺水肿
三、右心功能障碍发病机制
•
酸碱失衡加重缺氧性肺血管收 缩
• Normal PH 7.4
• PaO2 60-70mmHg
• PaO2 50-60mmHg
一、右心的重要性
ICU中急性右心功能障碍很常见
急性压力过负荷 急性容量过负荷 急性收缩功能降低 急性右心功能障碍
误导血流动力学支持 通过心肺相互作用影响左心 增加血流动力学支持的难度 导致循环障碍或加重循环障碍 增加死亡率
一、右心的重要性 二、右心解剖特点及与左心的相互影响 三、右心功能障碍发病机制 四、右心功能的评价及管理
四、右心功能的评价及管理
• 3、降低右室后负荷 服用肺高压靶向药物
四、右心功能的评价及管理
• 4、增加心输出量 • 多巴酚丁胺，维持血压 • 左西孟旦，米力农
四、右心功能的评价及管理
5、维持灌注压 权衡去甲肾上腺素使用
四、右心功能的评价及管理
• 6、考虑肺移植 • 肺移植 • ECMO
谢谢聆听！
二、右心与左心的相互影响
正常左室短轴切面 心动周期
全程室间隔凸向右心（左室 压力>右室压力）
左室短轴切面室间隔凸向右心
二、右心与左心的相互影响
二、右心与左心的相互影响
提示右心室 后负荷明显
增加
提示右心室 容量过负荷
室间隔表现为收缩末期左 移，舒张期不能完全恢复
室间隔舒张末期左移显著， 收缩早期迅速右移
右室游离壁由横行纤维构 成，明显薄于左心室，右 室心肌厚度是左室壁的 1/3，造成右室对压力和 容量负荷敏感，且右室几 何形状与左室截然不同， 造成右室心肌收缩力远弱 于左室
二、右心与左心的相互影响
右室压力 耐受差
二、右心与左心的相互影响
右心房容量大于左心房， 静水压低于左心房；
右心室的收缩压（25mmHg） 约为左心室收缩压（120mmHg） 的1/6；
三、右心功能障碍发病机制
血管张力增加导致的病理生理改变
Anesthesiology 2008;108:735-748; Crit Care Med 1998, 26:1061-1064
三、右心功能障碍发病机制
Crit Care Med.2013 41(1):143-50
三、右心功能障碍发病机制
NE降低CO
影响静脉回流曲线或CO的机制： 1.Pms增加：因血液由非应力间隙转移至应力间隙，导致有效循环 血量增加（Pms升高） 2.RVR增加较CO增加组更显著，超过Pms升高的影响
导致静脉回流（CO）减低，心功能曲线右移
三、右心功能障碍发病机制
• 增加静脉回流 • 提高Pms; • 降低Pra（CVP）; • 降低静脉血管阻力
肺循环
肺静脉
三、右心功能障碍发病机制
右心容量顺应性好， 压力耐受差
Jennifer Coager Malthews Current Cardiology Review,2008,4；49-60.
三、右心功能障碍发病机制
• 肺循环：低压低阻 肺动脉
肺循环 降低PAR尤为重要
肺静脉
三、右心功能障碍发病机制
二、右心解剖特点
• 右心包括右心房和右心室； • 右心房为不规则的六面卵圆
体； • 右心室为不规则几何形状，
分为窦部、肉梁化部和圆锥 部，三部分会合处为膜部间 隔； • 界脊分隔右室流入道和流出 道；
二、右心解剖特点
• 右心主要由RCA供血， 部分由LCA供血；
二、右心与左心的相互影响
右室肌纤维结构 及收缩运动特点
J Thorac Cardiovasc Surg,2010;139;1316-24
三、右心功能障碍发病机制
心肌病变
血流动力学
三、右心功能障碍发病机制
血流与右心
• 从哪里来 • 到哪里去
三、右心功能障碍发病机制
血流=血压差/血管阻力
血容量产生的压力（Pms）-右房压(Pra)
三、右心功能障碍发病机制
中华内科杂志，2017,56（07）：483-484
一、右心的重要性 二、右心解剖特点及与左心的相互影响 三、右心功能障碍发病机制 四、右心功能的评价及管理
三、右心功能障碍发病机制
右心功能障碍病因：
压力过负荷
肺动脉高压（特发性、遗传性、药物毒性诱导、先心病等相关因素所致）
呼吸系统疾病或缺氧相关肺高压（如ARDS、慢性肺病和/或低氧血症的恶化等）
一、右心的重要性
2007年中国《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》没有涉及右心衰竭的诊断和 治疗。 2009年《加拿大心血管病学会2009心力衰竭更新共识》，将右心衰竭诊断 和治疗的内容作为独立的章节列出。 2010年中国《急性心力衰竭诊断和治疗指南》仅包含了急性右心衰竭的内 容。 2012年6月《中国右心衰竭诊断和治疗专家共识》在《中华心血管病杂志》 正式发表 2014年2月《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》包含右心衰竭内容
右心功能
一、右心的重要性 二、右心解剖特点及与左心的相互影响 三、右心功能障碍发病机制 四、右心功能的评价及管理
一、右心的重要性
• 长期以来，对右心结构和功能异常与心血管疾病相关性的认识仍 十分有限，对右心功能的研究远落后于左心功能。
• 右心在心衰研究中处于“旁观者”、“被动者”和“受害者”的位置。 • 近年来，右心衰竭的相关研究日益得到广泛重视。
右心室搏出功仅为左心室的 1/4；
二、右心与左心的相互影响
右心“恃弱凌强”
左右心室血流上串联，右心室CO减少直接导致左心室CO减少； 两心室共存于一个心包中，一个心室的容积、压力的改变会影响另 一个心室。
二、右心与左心的相互影响
心尖四腔心切面：正常RV:LV (0.35-0.6）
Байду номын сангаас
心尖四腔心切面 RV:LV >1