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颅内感染
·系列讲座之二·颅内感染（药剂科陈龙英）
在国内部分研究中，颅内感染已列为四大医院感染之一(肺部、泌尿
系统、深部外伤切口、颅内)。

且病情常是危重的，有效抗菌药物难以在
脑脊液中达到足够浓度，致病菌耐药率居高不下，致使平均每例住院费用
增加，平均住院日增加，病死率高，存活者中也常遗留神经功能受损的症
状和体征。

一、脑神经外科病房常见的病原菌
医院内CNS感染2、3为革兰阴性杆菌,1、3为革兰阳性球菌。

铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）鲍曼不动杆菌
G-大肠埃希菌
肠道杆菌肺炎克雷伯杆菌
阴沟肠杆菌产气肠杆菌
金黄色葡萄球菌
凝固酶阴性葡萄球菌G+肺炎链球菌
尚有2种细菌混合感染者，例如铜绿假单胞菌+结核分枝杆菌、肺炎
克雷伯杆菌+金黄色葡萄球菌、-G杆菌+真菌。

-有报道：神经外科术后脑膜炎：69%由G杆菌引起（70%是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌。

不动杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌亦常见）。

19%由葡萄球菌属引起。

-脑室分流术后感染：75%由金黄色葡萄球菌引起，少数由G杆菌引起。

对硬膜外麻醉和镇痛病人进行调查后发现，从硬膜外导管末端分离出
的微生物，依次为凝固酶阴性葡
-萄球菌（41%）、金黄色葡萄球菌（35%）、G杆菌（14%）、其他细
菌（10%）。

在脑脓肿中，厌氧菌是最常见的致病菌。

在免疫受损病人的CNS感染，真菌相对多见，以假丝酵母菌属、曲菌、新生隐球菌属引起为多。

二、传染源及传播途径
可来自于自身菌丛，也可来自外环境，包括周围病人或医务人员。

1．颅脑外伤
2．侵袭性操作和手术，包括腰穿、鞘内给药、脑室穿刺、颅脑手术等，手术切口部位的正常菌丛，空
2、CSF涂片CSF涂片染色是确诊颅内感染病原体的简便而有效的方法，但约有半数CSF涂片染色找不到细菌，真菌则需取CSF离心沉淀物涂
片多次检查，累加阳性率可达59。

6%。

3、CSF培养是确诊颅内感染的经典方法。

在抗生素给药之前采集CSF
标本，用离心后的CSF做需氧、厌氧和真菌培养。

阴性者要继续培养
72～96h,若已用过抗生素者,必须培养5～7日。

厌氧菌培养至少7～10日。

做真菌培养的CSF至少需5ml,且应反复多次培养,可提高阳性率。

（血培
养应在患者寒战高热时取标本5～10ml，亦应反复多次培养，以提高阳性率。

）
4、其他行头颅CT或MRI检查，可发现脑膜炎性改变，明确脑实质受
累部位。

必要时可做脑组织活检，从病变组织分离出病原体后可确诊。

四、治疗
1、对症及支持治疗降低颅压、止痛、抗惊厥、保护脑细胞及调节电
解质平衡、增强免疫、营养支持等。

2、清除感染灶彻底处理手术感染伤口，根治中耳炎、乳突炎，取出被污染的脑室分流装置，对脑脓肿者进行
穿刺或手术治疗等。

积极治疗肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等，可切断
血行感染的途径。

3、抗菌药物治疗由于存在血-脑屏障，CNS和CSF中抗菌药物难以达
到有效浓度，因而抗菌药物剂量一定要足够才能有效。

动物实验证明，CSF中抗菌药物浓度必须达到致病菌最低杀菌浓度（MBC）的10～20倍才具治疗效果。

在抗菌药物中，β—内酰胺类为非脂溶性药物，在
炎性CSF中浓度仅能超过一些病原菌MBC的数倍；万古霉素、庆大霉素、
四环素很少透过炎性CSF；磺胺类、氯霉素等易于透过CSF，但对一些病
原菌无效；颅内感染常见致病菌的多数菌株耐药严重，因而造成了治疗上
的困难。

近年来的研究显
+-示，三代头孢中的头孢噻肟、头孢曲松，氧头孢烯类的拉氧头孢在CSF中浓度高，达到G菌和G菌的MBC
的20倍以上，静脉给药治疗细菌性脑膜炎和颅内感染可取得好的效果，但耐药问题值得注意。

联合使用2种以上抗生素可减少耐药的产生。

当全身常规给药疗效不佳时，同时鞘内给药可提高CSF中的药物浓度，为
防止药物的化学性刺激，可于鞘内给药的同时注入地塞米松1mg。

抗感染治疗时，疗程一定要足够，一般认为需至体温正常、CSF正常、病原学检查阴性后10～14日方才停药。

颅内感染的抗菌药物选择如下：
铜绿假单胞菌：预后较差，病死率60%以上，大剂量头孢他啶、头孢
吡肟、环丙沙星或+氨基糖苷类（阿米卡星或妥布霉素），必要时鞘内注
射庆大每次5～10mg或阿米卡星每次25mg（儿童1、2成人量）。

肺炎克雷伯菌或肠杆菌属：根据药敏结果可选哌拉西林、头孢呋辛、
头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、阿米卡星20mg、kg、d或妥布霉素5mg、kg、d。

表１常用抗菌药物的脑膜通透性
易透入氯霉素、SD、SMZ、甲硝唑、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡
嗪酰胺、氟康唑炎症时可达有效浓度青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢
呋辛、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松、拉氧头孢、磷霉素、培氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、美洛培南炎症时可达一定浓度
头孢哌酮、万古霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、红霉素、酮康唑（>800mg、g）不易透入两性霉素B、多黏菌素类、林可霉素、克林霉素、酮康唑
表２抗菌药物在CSF中与血中药物浓度的百分比抗菌药物青霉素氨苄
西林哌拉西林头孢呋辛头孢噻肟头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮头孢曲松拉氧
头孢亚胺培南美洛培南阿米卡星
正常脑膜<1少-00<112110，20脑膜炎症时3，55，10306，1610，2720，40105，98，1615，308。

515，24抗菌药物2
正常脑膜661，12050-2070，80脑膜炎症时667，2520，
30>5030252590，10085，10025560，90>70氯霉素红霉素万古霉素SMZ甲
氧苄啶利福平乙胺丁醇异烟肼吡嗪酰胺磷霉素酮康唑氟胞嘧啶氟康唑庆大
霉素奈替米星妥布霉素病原体
0-0药物名称
10，3021，2614，23剂量
成人12g／d2g／d
1280～2000万U／d
6～12g／d4～6g／d4g／d
12～16g／d6～7。

5g／d6～12g／d4g／d
４～８g／d400，800mg、d
小剂量开始，1，2mg，遂日增加到1mg(kg·d)
环丙沙星氧氟沙星甲硝唑5516，43疗程
5，3730，50100备注加庆大霉素或头孢唑林鞘内注射配合鞘内给药宜分次静脉滴注
宜分3～4次静脉滴注
表３中枢神经系统感染抗病原体药物选择
小儿
50～100mg／(kg·d)
20～40mg／(kg·d)
1280～2000万U／d
100～150mg／(kg·d)
150mg／(kg·d)
50，100mg／(kg·d)50，100mg／(kg·d)
金黄色葡萄球菌苯唑西林MRSAMRCNS肺炎链球菌肠球菌属流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌其他G杆菌
>4周
>2周
>2周>4周
>4周
万古霉素万古霉素青霉素G同MRSA氨苄西林头孢他啶头孢吡肟哌拉西林头孢呋辛头孢噻肟头孢曲松头孢他啶环丙沙星两性霉素B 氟胞嘧啶
氟康唑
隐球菌属
100～150mg／(kg·d)
200，300mg／(kg·d)
15mg／(kg·d)1，2g、d
1280～2000万U／d
5，10mg、（kg·次）每8小时1次
同左同左
3，6mg／(kg·d)
厌氧菌
甲硝唑氯霉素
青霉素G阿昔洛韦更昔洛韦
单纯疱疹病毒巨细胞病毒
同左
50mg／(kg·d)
30万～60万U／(kg·d)同左同左
总量约3g
至CSF培养阴性8，12周2，3周
配合鞘内注射，0。

05，0。

1mg、日，逐渐递增至0。

5，1mg、日，可与氟胞嘧啶合用
易产生耐药性，宜与两性霉素B合用
新生儿及血液病人不用
2，3周2，3周
5，10mg、
（kg·次）每12小时1次
注；MRSA为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MRCNS为耐甲氧西林凝固酶葡萄球菌。