门静脉系统血栓的介入治疗

马 婧 睭 ，罗 剑 钧
关 键 词 ： 静脉血栓形成； 门静脉； 外科手术， 微创性 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ： Ｒ３６４． １５ ；Ｒ５７５． ２ 文 Ａ
文 章 编 号 ： １００１ － ５２５６ （ ２０１８ ） １０ － ２０５３ － ０５
Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ
发 生 率 更 是 高 达 肝 移 植 患 者 中 ＰＶＴ 的 ３０％ ～ ［ ］ 。ＰＶＴ 形 成 不 仅 机 械 性 的 阻 碍 门 静 脉 血 液 ５０％ 回 流 ， 加 重 门 静 脉 高 压 ， 同 时 对 于 门 静 脉 侧 支 建 立 不 良 的 患 者 ， 会 减 少 门 静 脉 入 肝 血 流 ， 影 响 肝 功 能 ， 从 而 总 病 死 率 低 于 增 加 患 者 出 血 及 死 亡 风 险 。ＰＶＴ 的 但 合 并 肝 硬 化 或 肝 脏 恶 性 肿 瘤 时 ， 病 死 率 会 增 １０％ ， ［ ］ 论 使 用 内 镜 下 治 疗 或 介 入 性 分 流 ， 肝 加 到 ２６％ 。无 硬 化 合 并 者 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 的 风 险 约 为 不 ＰＶＴ 患 ［ ］ 合 并 者 的 治 疗 目 的 主 要 是 减 ＰＶＴ 患 ３ 倍 。ＰＶＴ 的 少 血 栓 负 荷 、 复 通 闭 塞 的 门 静 脉 ， 降 低 门 静 脉 压 力 ， 增 加 肝 内 门 静 脉 血 流 灌 注 ， 避 免 出 血 、 肠 坏 死 等 严 重 并 发 症 。 治 疗 主 要 包 括 抗 凝 和 介 入 治 ＰＶＴ 的 目 前 ， 针 对
Ｔｈｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ａｒｔｅｒｙ ａｐ
ａｎｄ ｍｏｒｅ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ． Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｄｒｕｇ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｃａｎ ｐａｒｔｌｙ ｏｒ ｅｖｅｎ ｃｏｍ ｐｌｅｔｅｌｙ ｒｅｖｅｒｓｅ ｔｈｅ ｌｏｃａｌ ａｎｄ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ ｃｈａｎｇｅｓ ａｆｔｅｒ ＰＶＴ ｒｅｓｔｏｒｅ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｆｌｏｗ ａｎｄ ｒｅｄｕｃｅ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｐｒｅｓｓｕｒｅ． Ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ａｎｄ ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ ｆｏｒ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｐｒｏａｃｈ ｈａｓ ａ ｒｅｌａｔｉｖｅｌｙ ｌｏｗ ｒｉｓｋ ｂｕｔ ｉｔ ｄｏｅｓ ｎｏｔ ｈａｖｅ ａ ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔ ｉｎ ｓｕｂａｃｕｔｅ ／ ｃｈｒｏｎｉｃ ＰＶＴ ｏｒ ＰＶＴ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｉｎ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｗｉｔｈ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｆｏｒｍａｔｉｏｎ． Ｔｈｅ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ａｐｐｒｏａｃｈ ｉｓ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｃｏｍｍｏｎｌｙ ｕｓｅｄ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｔ ｐｒｅｓｅｎｔ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｔｈｅ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｈｅ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｒａｎｓ － ｓｐｌｅｎｉｃ ａｐｐｒｏａｃｈ ａｎｄ ｔｈｅ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ｖｅｉｎ ａｐｐｒｏａｃｈ． Ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒ ｉｎｔｒａｈｅ ｐａｔｉｃ ｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃ ｓｈｕｎｔ ｃａｎ ｐｒｏｖｉｄｅ ａ ｌｏｗ － ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｏｕｔｌｅｔ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｏｒｔａｌ ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ｔｈｕｓ ｒｅｄｕｃｅ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｂｌｏｏｄ ｓｔｒｅａｍ ｓｔａｓｉｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ． Ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ＰＶＴ ｉｓ ａ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｔｈａｔ ｃｏｍｂｉｎｅｓ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ａｎｄ ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ． Ｔｈｅｓｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ａｎｄ ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ ｕｓｅｄ ａｌｏｎｅ ｏｒ ｉｎ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ ｃａｎ ａｃｈｉｅｖｅ ａ ｇｏｏｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｒｅｄｕｃｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ．
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Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ
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门 静 脉 系 统 血 栓 （ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＰＶＴ）形 成 是 指 门 静 脉 系 统 包 括 肝 内 门 静 脉 、 门 静 脉 主 干 、 肠 系 膜 上 静 脉 及 脾 静 脉 管 腔 部 分 或 完 全 被 血 栓 阻 塞 。 随 着 影 像 诊 断 技 术 的 不 断 发 展 ， 发 现 率 也 逐 年 ＰＶＴ 的 ［ ］ 上 升。肝 硬 化 患 者 中 发 生 率 高 达 ＰＶＴ 的 １０％ ～ 并 且 随 肝 硬 化 ％ ， 临 床 显 著 性 门 静 脉 高 压 患 者 约 有 成 ， ３０％ 伴 ＰＶＴ 形
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ｄｏｉ １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１８． １０． ００３ ２０１８ － ０６ － ２１ ２０１８ － ０７ － ２４ ２０１５４０２７２ ２０１７４Ｙ００５７ １９８６ －
： 收 稿 日 期 ： ； 修 回 日 期 ： 。 基 金 项 目 ： 上 海 市 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 （ ）； 上 海 市 卫 生 ） 和 计 划 生 育 委 员 会 （ 作 者 简 介 ： 马 靖 （ ）， 女 ， 主 治 医 师 ， 博 士 ， 主 要 从 事 门 静 脉 血 栓 及 门 静 脉 高 压 的 介 入 治 疗 ， 肿 瘤 介 入 治 疗 。 通 信 作 者 ： 罗 剑 均 ， 电 子 信 箱 ： １３８０１９２４７７７＠ １６３． ｃｏｍ。
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３４ 卷 １０ 期 ２０１８ 年 １０ 月 Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３４ Ｎｏ． １０， Ｏｃｔ． ２０１８ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
疗 。已 有 确 凿 证 据 显 示 门 静 脉 系 统 的 血 栓 极 少 可 自 行 再 通 ， 而 早 期 抗 凝 治 疗 可 使 许 多 患 者 阻 塞 的 门 静 脉 ［ ， ］ 此 ， 门 静 脉 系 统 血 获 得 部 分 甚 至 完 全 再 通 。因 ［ 栓 患 者 只 要 没 有 明 确 的 禁 忌 证 均 需 行 抗 凝 治 疗 ］。 但 多 项 研 究 表 明 相 当 一 部 分 患 者 单 纯 抗 凝 治 疗 效 果 ［ ］ 道 抗 凝 治 疗 后 门 静 脉 、 脾 静 并 不 理 想 ， Ｐｌｅｓｓｉｅｒ 等 报 脉 和 肠 系 膜 上 静 脉 的 再 通 率 分 别 为 １年 ３８％ 、 ６１％ 和 ［ ］对 ５４％ 。Ｈａｌｌ 等 １５ 篇 文 献 进 行 系 统 综 述 ，发 现 完 全 性 门 静 脉 栓 塞 的 患 者 经 抗 凝 后 有 ２２８ 例 ３８． ３％ 达 到 门 静 脉 完 全 再 通 ， 分 再 通 。同 时 约 １４％ 部 ５０％ 的 者 在 诊 断 时 已 合 并 静 脉 曲 张 ， 约 ＰＶＴ 患 ３０％ 的 ＰＶＴ 患 者 会 发 生 消 化 道 出 血 ， 合 并 肝 硬 化 者 出 血 发 生 率 更 ［ ］ 高 。对 这 部 分 患 者 是 否 选 用 抗 凝 治 疗 目 前 并 没 有 定 论 。 因 此 ， 对 于 凝 治 疗 效 果 不 佳 或 不 适 合 进 行 ＰＶＴ 抗 ［ 抗 凝 治 疗 的 患 者 ， 越 来 越 多 的 医 师 选 择 介 入 治 疗］。 介 入 治 疗 的 血 管 内 碎 栓 、 溶 栓 术 再 配 合 全 身 性 抗 凝 治 ＰＶＴ 后 疗 能 部 分 甚 至 完 全 地 逆 转 的 局 部 及 全 身 性 血 流 动 力 学 改 变 ， 恢 复 门 静 脉 系 统 的 血 流 ， 达 到 降 低 门 静 脉 压 力 、 减 轻 症 状 、 延 缓 病 程 、 改 善 预 后 的 目 的 。介 入 治 疗 ＰＶＴ 需 根 据 不 同 情 况 选 择 合 适 的 治 疗 方 法 及 途 径 。 １ 介 ＰＶＴ 的 入 治 疗 基 本 方 法 ＰＶＴ 的 介 入 治 疗 基 本 方 法 包 括 局 部 溶 栓 、 机 械 碎 ［ ， ］ 栓 和 血 栓 去 除 等 。局 部 溶 栓 是 指 通 过 留 置 的 溶 栓 导 管 持 续 滴 注 溶 栓 药 物 消 除 血 栓 。目 前 常 用 的 溶 栓 药 主 要 包 括 尿 激 酶 和 械 碎 栓 是 指 利 用 球 ｔ － ＰＡ。机 囊 扩 张 、 网 篮 搅 拌 粉 碎 血 栓 。血 栓 去 除 是 利 用 导 管 ／ 鞘 或 专 用 的 血 栓 抽 吸 装 置 降 低 血 栓 负 荷 。机 械 碎 栓 联 合 血 栓 抽 吸 能 够 迅 速 清 除 血 栓 、 缩 短 溶 栓 时 间 ， 减 小 潜 在 的 威 胁 生 命 的 溶 栓 治 疗 并 发 症 。 ２ 介 ＰＶＴ 的 入 治 疗 途 径 介 入 治 疗 途 径 主 要 包 括 经 肠 系 膜 上 动 脉 ＰＶＴ 的 途 径 （ 间 接 途 径 ） 、 经 门 静 脉 途 径 （直 接 途 径 ）和 经 颈 静 脉 途 径 （ 介 入 性 门 体 分 流 术 ） 。 肠 系 膜 上 ２． １ 经 肠 系 膜 上 动 脉 途 径 （间 接 途 径 ） 经 动 脉 途 径 是 指 将 溶 栓 导 管 置 于 肠 系 膜 上 动 脉 并 持 续 滴 注 溶 栓 药 物 ， 通 过 血 液 回 流 间 接 使 溶 栓 药 物 作 用 于 门 静 脉 尤 其 是 肠 系 膜 上 静 脉 的 血 栓 ， 起 到 溶 栓 复 通 血 ［ ］ 管 的 治 疗 目 的 。文 献 报 道 经 肠 系 膜 上 动 脉 途 径 ＰＶＴ 有 治 疗 急 性 一 定 效 果 ， 早 期 治 疗 可 使 部 分 患 者 血
ＭＡ Ｊｉｎｇｑｉｎ ＬＵＯ Ｊｉａｎｊｕｎ．
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｒａｔｅ ｏｆ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ＰＶＴ
：
，
（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００３２，Ｃｈｉｎａ） （ ），ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ＰＶＴ ｈａｓ ａｔｔｒａｃｔｅｄ ｍｏｒｅ ， ， ， ’ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ．
． 门 马 婧 睭 ， 等 静 脉 系 统 血 栓 的 介 入 治 疗
２０５３
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２０００３２ ） （复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 介 入 科 ，上 海
随着门静脉系统血栓（ ＰＶＴ） 的确诊率不断提高，针对 ＰＶＴ 的介入治疗也日益受到重视。 机械性碎栓及药物性溶栓配合 摘 要 ： 全身性抗凝治疗能部分甚至完全地逆转门静脉血栓后的局部及全身性血流动力学改变，恢复门静脉血流，降低门静脉压力。 介入 治疗 ＰＶＴ 需根据不同情况选择合适的治疗方法及途径。 经肠系膜上动脉途径创伤及风险相对较小，但对亚急性、慢性血栓或侧支 已形成的单纯门静脉主干血栓溶栓效果多不理想。 经门静脉途径是目前最常用的介入治疗手段，包括经皮穿肝、经皮穿脾和经肠 系膜静脉等多种入路。 经颈静脉肝内门体分流术治疗可为门静脉系统提供一个低阻力的流出道，降低门静脉压力、改善门静脉血 流瘀滞。 ＰＶＴ 的介入治疗是多手段多途径联合的综合介入治疗。 根据病情分别或联合应用多种治疗途径及多种治疗手段能取得 更好疗效并降低并发症和病死率。