针刀医学诊断、鉴别诊断---任月林

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尾肿瘤 □依病变水平可表现为小便潴留、大便困难或大小
便失禁。
■ 肿胀:
□肿瘤生长处疼痛,局部压迫可有压痛及棘突叩击 痛。
□脊柱附件处的肿瘤,在较晚时可出现局部软组织 肿胀或肿块。
■ 对具有以上症状者,
□用其他病因不能解释
□具有明显的感觉平面。
□首选MRI检查 □可据病情平扫和强化两种方法。
□ MRI可清晰地显示脊柱和脊髓全貌,了解病灶和 周围结构改变。
■ 脊柱结核 □有肺结核病史,脊柱多有后突畸形。 □ X线片脊柱有破坏,椎间隙变窄或消失有的脊柱
旁出现冷脓肿阴影。 ■ 硬脊膜外脓肿 □多有化脓感染的病史。 □疼痛为突发性持续性剧痛。 □可有发烧,白细胞增多,血沉快等。 □病变部位棘突有明显的压痛。 □病情发展迅速短时间内出现脊髓休克。 □慢性硬脊膜外脓肿和脊髓肿瘤往往不易区别。
伸:20°、左右侧弯各30°;左旋 30° 右旋 30° 。 □L4/5、L5/S1棘间、两棘旁压痛。双侧臀上皮 神经、梨状肌体表投影处压痛。
■神经系统检查: □生理反射正常,霍夫曼(±)。 □T3-T10平面感觉减退,皮肤划痕征(-),腹壁反射(-
),双侧髌阵挛(±),双侧踝阵挛(+),双侧巴氏征 (+),直腿抬高试60°、右70°,仰卧挺腹试验(±)。 提颈试验(+),双侧臂丛牵拉试验(+),椎间孔挤压试 验(-),压颈试验(-)。 ■肌肉检查 □肌肉无萎缩, □双上肢肌力、肌张力正常,双侧胫前肌肌力Ⅳ级,肌张力 略有增强, ■ CT检查 □ L4.5间盘突出(偏右)、L5/S1间盘突出(偏左); □ C2/3间盘突出。
碍、夜静后有疼痛加重之症状。还有一些骨内压 增高者或皮神经卡压者亦有静息痛的表现应与夜 间痛鉴别。
■ 不能仰卧者
□多是由于腰背部叩痛、 压痛明显者
□腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症多不能俯 卧,喜高枕仰卧而髋、膝关节屈曲,椎管 容积扩大疼痛可缓解。
■ 运动障碍:
病变水平以下肢体力量减弱,并有肌肉萎 缩,步态改变、站立不稳、动作不准。
鉴别诊断
■ 疼痛是临床各科共有的一种主观感觉,经 常存在异病同症情况
□腰椎结核、强直性脊柱炎、肾结石等均可 表现为腰痛。
□胸膜炎、心绞痛、肋间神经痛等均可表现 为胸痛。
□股骨头坏死、腰椎间盘突出症、下肢深静 脉炎等均可表现为腿痛。
■疼痛病因复杂,对不典型或疾病早期,明 确诊断确有困难,但必须弄清楚
□ 疼痛范围较广且深多为韧带骨膜等深部软组织受 损。
□ 颈痛牵引缓解,多为颈神根受压;牵引加重,多 为颈部扭伤。
□ 腰腿痛,休息、卧床缓解或消失,多为腰椎关节 不稳或间盘突出早期。腹压增高(咳嗽、排便等) 加剧,表明病变位于椎管内。
□ 腰椎仰伸时加剧见于腰椎管狭窄、黄韧带肥厚。 □ 腰部前屈加重,腰椎间盘脱出多见。 □ 自足上行疼痛、麻木,应排除脊髓鞘膜瘤之可能。 □ 静息痛多见于骨质疏松、神经卡压或炎症。 □ 活动轻、休息重,提示“不荣则痛”,气虚血瘀
(+), □ CT示:L4/5间盘突出(偏右)、L5/S1间盘突出(偏左); ■胸椎髓内病变 □诊断依据:T3-T10平面感觉减退,双侧髌阵挛(±),
踝阵挛(+)触激松解并用,解除肌肉痉挛,改善脊髓缺 血
■辅以活血化淤、抗炎治疗。
■ 经过治疗后
□双侧髌阵挛(-),踝阵挛(+) □腰部活动度前屈:90°、后伸:30°、左右侧弯各30°,
■经当地医院按腰椎间 盘突出症保守治疗半 年无明显效果,
■ 专科检查: □ 颅神经检查正常。 □ 脊柱无畸形,无侧弯; □ 颈部活动度:前曲40°后伸:15° 左右侧弯各
10°;左旋 30°右旋 20°。 □C2/3、C3/4棘间压痛,C2左棘旁肌肉紧张、僵
硬,双侧冈上肌、斜方肌、冈下肌、小圆肌压痛; □T5/6棘突两侧压痛。腰部活动度前屈:70°、后
■治疗似改善胸髓缺血为主
□经针刀颈、胸、腰椎针刀刺激松解缓解椎管周围软组织痉 挛,刺激马尾神经改善直肠、膀胱功能。
□颈部活动度:前屈:40°;后伸:30°;左右侧弯各30°; 左旋 30°;右旋 30°
□颈肩部无明显压痛点。
□放射样双下肢疼痛、麻木消除,咳嗽或打喷嚏无不适感; 腰部活动度前屈:80°、后伸:30°、左右侧弯各30°; 左旋 30°右旋 30°
□是哪类疾病 □病变部位
□属于骨骼、肌肉、脏器还是神经系统疾病。 然后有目的去做影像或其它检查。
□同时必须重视与结核、肿瘤的鉴别。
■ 在同一个人身上可以患有多种不同的疾病
■ 在同一个人身上颈、胸、腰、骶病可同时存在
□ 对治疗得力其疼痛应该缓解而不能缓解,夜甚或 非镇痛药无法缓解,对诊断应从新考虑,排除肿 瘤。
去病人的治疗时机。 □甚至引起医疗纠纷 ■ 早期临床症状并不典型 □和一般的颈、肩、腰背疼痛临床表现大致相同 □常规做CT或MR,势必给病人造成经济负担。 □全面仔细的临床查体是关键 ■ 习惯上将原发或继发于椎管内的各种肿瘤统称为
椎管内肿瘤或称脊髓瘤。 □一般分为髓内、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三类。
■室管膜瘤、星形细胞瘤:
C2/3间盘突出 2月21日
入院诊断:
■ 颈椎病,脊髓型?
□诊断依据:蹒跚步态,足下踩棉感;霍夫曼(±),双下 肢肌张力略有增强;
□ CT示:C2/3 间盘突出。 ■腰椎间盘突出症(L4~L5、L5~S1) □诊断依据:有腰部扭伤史,双下肢呈放射样疼痛、麻木,
咳嗽或打喷嚏加重;间歇性跛行, □ L4~L5、L5~S1棘间、两棘旁压痛,双下肢直腿抬高试验
□ 对认为明确诊断的病历,经合理治疗后无 效或疗效不明显,应对所做的诊断重新认 识,进一步分析病因或考虑治疗方法是否 正确。
□ 针刀治疗后缓解了一部份症状。只能说明 针刀刺激松解取了一定疗效。对应该恢复 的症状不能恢复应重新考虑病因。
□ 应做到临床症状、体征与影象诊断相符, 才能明确诊断,避免产生误诊、延诊、延 误治疗。
□感觉平面由T3-T10缩短为T5-T8平面
□感觉减退,触觉存在,双侧巴氏征(+)
■脊髓受压情况仍存在,遂转上级医院做MRI增强扫描,诊 断为:脊髓室管膜瘤,转到北京手术治疗。
■ 室管膜瘤诊断要点:
□ 病程较长,早期症状多不明显,首发症状 以平面以下的肢体麻木和无力多见,根性 疼痛者少见。
□ 病变平面以下出现不同程度的感觉分离现 象,感觉障碍多为自上而下发展。
□多发生在胸段脊髓,MRI可见脊髓增粗。 ■髓外硬脊膜下肿瘤:
□神经鞘瘤占椎管内肿瘤的首位,30~50岁为好发年龄,多 起源于脊神经后根部,肿瘤经椎间孔发展到椎管呈哑铃形。
■脊膜瘤:
□女多于男,40~60岁为多发年龄,多发于胸段局部与膜粘 连;
■硬膜外肿瘤多为恶性:
□如转移瘤、淋巴细胞瘤。
□硬膜外还有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、软骨瘤、神经 鞘瘤和脊索瘤。
□ 脑脊液蛋白含量轻度增高,淋巴细胞轻微 增加。
□ X线平片多无异常发现; □ MRI增强扫描可以明确诊断。
■ 应注意的问题
□ 不能完全依靠影像学诊断,要做到详细询 问病史及系统临床查体
□ 病人的蹒跚步态、胸部感觉障碍、病理征, 用C2/3椎间盘突出0.2cm并不能完全解释现 有的临床表现时,没有即时进一步分析其 病因。
典型病历
■脊髓室管膜瘤(典型病历一) 患者李某,男,43岁,住院号:97688,工作
单位:山东莱阳农学院,因腰背酸沉、疼痛2余年, 双下肢疼痛、跛行半年于2002年2月1日入院。
2年前常在劳累及受凉后觉腰背部酸痛、沉重, 休息后可缓解,呈间歇发作。半年前因劳动时不 慎扭伤腰部,双下肢呈放射样疼痛、麻木,咳嗽 或打喷嚏加重;行走不能过百米即觉双下肢疼痛, 经当地医院按腰椎间盘突出症保守治疗半年无明 显效果,病情逐渐加重,行走跟足步态、足下踩 棉感,并经常出现不自主双下肢肌肉抖动,小便 失禁、大便干燥,慕名前来我院就诊。
■ 感觉障碍: □ 麻木感、蚁走感、烧灼感、束带感。 □但少见感觉减退,而感觉过敏是其特点。 □但当感觉纤维被破坏后,则表现为感觉减退或缺
失。 □临床上将感觉减退或缺失与感觉正常区的临界面
称为感觉平面,是判断脊髓损害的重要依据之一。 ■ 大小便功能障碍: □ 多见于髓内病变,如室管膜瘤、星形细胞瘤、马
■ 经验提示: □ 颈胸段的椎管肿瘤早期容易漏诊或误诊。 □ 腰骶段常误诊为腰椎间盘突出症。 □ 在一个病人身上同时患有几种疾病,而将
椎管内肿瘤掩盖,造成漏诊或误诊。 □ 要求询问病史要认真, □分析主诉中的相关性。
□体检要细致,对查出的阳性体征要寻根查 源。
□对高度可疑病历要果断采用MRI明确诊断。
左旋 30°右旋 30° □L4/5、L5/S1棘间、两棘旁压痛。双侧臀上皮神经、梨
状肌体表投影处压痛不明显
□胸背部感觉障碍平面仍存在,蹒跚步态、大小便症状无缓 解。考虑胸髓有受压缺血情况
□做MRI检查:示T1-T4椎水平胸髓外形增粗,T6~T7椎间 盘略向后突出,硬膜囊略受压,符合脊髓空洞MRI表现。
■ 先天性肿瘤:
□上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤。
脊髓内肿瘤临床表现
■ 疼痛 □ 多为肿瘤刺激神经根和脊膜引起, 疼痛为自发性,
且剧烈。 □ 疼痛常为首发症状,且具有定位表现。 □ 多并有沿神经根区放射痛,咳嗽、喷嚏、用力排
大便时加重症状。 □ 疼痛夜间加重,不能仰卧。 □ 对夜间痛甚者要具体分析,有些病人由于精神障
椎管肿瘤的鉴别诊断
■ 对脊髓肿瘤必须要有高度的警惕,避免医疗差错、 纠纷
■主要和椎间盘突出、脱出相鉴别。 □ 颈椎间盘突出、脱出多在C5~C6; □腰椎突脱出多在L4~L5或L5~S1。 □一般保守治疗症状可减轻,X线平片可见椎间隙
变窄。 □ 腰椎间盘突出症疼痛为间歇性,卧床休息能使症
状缓解。 □颈肩臂、腰腿痛呈持续性进行性加重,不因卧床
针刀医学诊断、鉴别诊断---任月林
诊断
■ 正确的诊断是有效治疗的基础。 □ 根据病史采集、体格检查、实验室检查、影像检
查等完整的临床资料进行综合分析,分清病变是 在骨骼、肌肉还是神经,确定病因、部位、性质。 □ 对针的刺激强度作用或刀的切割作用及范围,提 供可靠的治疗依据。 ■ 对原有疾病必须有充分的认识和明确诊断,以选 择针刀治疗的适应症。 ■ 本次治疗的疾病(可以凭主观感觉来进行诊断, 如肩臂痛、腰腿痛);主观感觉的诊断,确定了 部位,但没有能确定性质。
影像诊断
■ X线、CT、IMR等,阳性改变可不具有临 床症状。同时症状与影像改变也可没有对 应关系。
□ 病人腰痛时间2天,影像诊断腰椎骨质增 生。骨质增生是个蠕变过程,2天时间不可 能增生出新骨质。其痛必有其它因素。
□ 病人腰痛,CT检查为腰4-5间盘突出0.5cm, 徒手检查未发现腰突症体征。而发现L3横 突尖压痛明显。据症状、体征,针刀医学 诊断为L3横突综合症。
把躯干四肢的感觉信号上传至大脑的神经中枢,同时也将 中枢神经所下达的命令传达至四肢躯干。 □正因为脊髓在人身功能如此重要,所以在脊髓内有肿瘤上 传下达就会受到严重影响。
■ 椎管内肿瘤亦称脊髓肿瘤 □是针刀科、疼痛科经常接触到且需鉴别诊断的病
种之一,是针刀治疗的禁忌症。 □对脊髓肿瘤如不能早期明确诊断,常可延误或失
而减轻。 □ 转移癌病人往往发生于中年以上或老年,较腰椎
间盘突出症发病年龄高。
■ 脊髓型颈椎病或腰椎间盘脱出 □可有脊髓受压症状并和脊髓肿瘤很相似。 □ 肿瘤早期有根性症状,逐渐出现脊髓受压。 ■ 脊髓蛛网膜炎 □病前多有发烧感染或外伤等病史,病程长。 □运动障碍较感觉障碍严重。 □深感觉障碍往往比浅感觉障碍明显。 □感觉平面多不恒定,且不对称。 ■ 横贯性脊髓炎 □多有感染或中毒的病史,起病迅速, □可有发烧等先驱症状。
所致。 □ 夜间痛提示骨内压增高病情严重多预后不良。 □ 腰痛伴腹痛应想到腰3横突综合症压迫腰丛神经、
髂股神经之可能。 □ 足跟痛活动后减轻多为足跟刺、跟腱滑囊炎,活
动后加重应考虑跖管综合症。
椎管内肿瘤的诊 断
■ 重视椎管内肿瘤的临床表现,争取早期发现 ■ 脊髓是神经系统中的重要的部分 □上端在齐枕骨大孔处与延髓相连 □下端平齐第一腰椎下缘 □末端变细称为脊髓圆锥 □脊髓圆锥向下为无神经组织的细丝,称终丝。 □脊髓可藉每对脊神经根出入范围划分为31节 □每一节的脊椎孔都会派出一对脊神经与躯干或肢体相连,
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