儿童支气管哮喘PPT课件

Acute on chronic inflammation
Acute inflammation
Steroid response
慢性炎症
结构改变
时间
Barnes PJ
临床表现
急性发作临床表现
先兆表现
典型表现
喘息(吼喘)——较为特征性的表现 反复发作
夜间或清晨加重 白天稍缓解
咳嗽、咳痰 较频繁 可排出大量泡沫痰
—— GINA
病因
病因复杂
受 遗 传、环 境 因 素双重 影 响
遗传因素
Atopy-特应质
多基因遗传， 遗传度70-80%
疾病相关基因是染色体5q31上 的IL-4，IL-13和IL-4受体基因 的突变或多态性
遗传因素
哮喘是一种具有遗传和家族性的呼吸道过敏性疾病
父母一方患哮喘，孩子患哮喘的风险为30% 父母双方患哮喘，孩子患哮喘的风险可高达50%
1-4项为诊断基本条件
2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南
婴幼儿哮喘 ？
年龄<3岁，喘息发作3 1、2、5确诊
次 发作时肺哮鸣音
如喘息发作2次，并具有 2、5，诊断为可疑哮喘
特应性体质
或哮支炎
父母哮喘病等过敏史
如同时有3和/或4条做诊
除外其他引起喘息的疾 断性治疗
调查发现哮喘患者亲属或本人患有其它过敏性疾病
过敏性鼻炎 荨麻疹 婴儿湿疹等
环境因素
呼吸道感染
病毒感染： 呼吸道合胞病毒（RSV）、 鼻病毒等 肺炎支原ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 细菌感染少数
吸入性变应原：尘螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂等 其他： 气候骤变、 运动、 精神因素、食物
非特异性刺激物、 药物等
平滑肌收缩
水肿，粘液 血浆渗出
气道重塑
哮喘病人的气道
病理和病理生理
气道重塑 粘液分泌 平滑肌痉挛 粘膜水肿
气流受限 气道阻塞
病理和病理生理
环境 因素
遗传 因素
气道炎症 高反应性
免疫学 机制
神经调 节机制
粘膜水肿 平滑肌痉挛
粘气 液道 分重 泌塑
气气 道流 阻受 塞限
临 床 表 现
哮喘慢性疾病发展过程
儿童哮喘的流行病学
儿童哮喘的患病率(0-14岁)
1990年 2000年
0.11-2.03 % 0.12-3.34
80%左右在5岁前首次发病,50%在3岁前发病 男:女=2:1
全国儿科哮喘协作组 .中华结核和呼吸杂志 2004 ; 27 (2): 112-116
儿童哮喘的负担
治疗费用是主要负担 家庭成员陪同就诊造成误工 哮喘反复发作降低患儿的生活质量 哮喘反复发作降低家庭成员的生活质量
肺功能检查 舒张试验与激发试验 皮肤过敏原试验 X线检查 嗜酸性细胞计数 血清IgE 血气分析
肺功能检查临床意义
测定气道阻力的客观指标
明确诊断：对疑诊病人，通过检测明确诊断 判断病情：通过检测判断病情严重程度 监测疗效：通过检测监测疗效
肺功能
常用指标： FEV1 第一秒用力呼气容积
释放大量的炎性介质 (组胺、白三烯、碱性蛋白、前列腺素等)
分泌许多细胞因子 (白细胞介素IL-4、5、13 γ -干扰素 粘附分子等)
形成一个复杂网络，参与慢性炎症的形成
气道炎症存在于哮喘病的不同时期、不同严重程度
气道高反应性
气道高反应性
遇极微小刺激，即可引起气道平滑肌 强烈收缩，高于正常人100—1000倍。
机理： 气道平滑肌松弛而导致支气管扩张 稳定肥大细胞膜 增加气道的粘液纤毛清除力 改善呼吸肌的收缩力
快速缓解药物—2受体激动剂
首选吸入速效2受体激动剂
万托林雾化溶液
(沙丁胺醇雾化溶液)
万托林气雾剂
(沙丁胺醇气雾剂）
快速缓解药物—2受体激动剂
吸入药物： 沙丁胺醇、特布他林，气雾剂及雾化溶液，吸入 后5 ~ 10分种起效，维持4~6小时 优点：直接作用于气道，起效迅速，药物浓度高， 用药剂量小，全身副作用小
判定为阳性
计算公式： 用药后肺功能值 — 用药前肺功能值
上升率 = ————————————————— 用药前肺功能值
100%
肺功能激发试验
FEV1.0 (%)
吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV1减少>20%，为阳性， 提示气道反应性增加。
中度哮喘
轻度哮喘
下 降
过敏性鼻炎、慢支炎
率
1～2mg/kg/次 或
琥珀酸氢化可的松 5～10mg/kg/ 次
2～ 3 次/日
吸入：丁地去炎松雾化液 （普米克）
0.5～1mg/次
口服: 强地松 1～2mg/kg/日 (<30mg )
总疗程 2~3~7
快速缓解药物—抗胆碱能药物
溴化异丙托品（爱全乐/爱喘乐） 对气道平滑肌的M受体有较高选择性 降低迷走神经张力而舒张支气管
符合1-4条，或 第4、5条，可以诊断哮喘
2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南
咳嗽变异性哮喘诊断标准
1. 咳嗽持续或反复发作性>4周，常在夜间和(或)清晨发作或 加重,以干咳为主
2. 临床无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效 3. 抗哮喘药物诊断性治疗有效 (基本诊断条件) 4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽 5. 支气管激发试验阳性和(或) PEF日内变异率≥20% 6. 个人或一二级亲属特应性疾病史.或变应原试验阳性
口服用药： 短效—博利康尼、舒喘灵 中长效—美普清
快速缓解药物—糖皮质激素
机理: 治疗哮喘最有效的抗炎剂
• 抑制炎症细胞及细胞因子合成释放 • 阻制白三烯、前列腺素等合成释放 • 减少微血管渗漏 • 增加气道平滑肌对2激动剂的敏感性 • 降低气道高反应性
快速缓解治疗—糖皮质激素
静脉：甲基强的松龙
平滑肌收缩, 粘膜水肿,粘 液腺分泌亢进
哮喘发作
气道慢性炎症学说
1883年Laenne提出哮喘是一种气道结构的病变 1892年 Osler提出是小气道的一种特殊炎症病变 近 20—30 年纤支镜 肺泡灌洗 电镜 尸解
以嗜酸性细胞为主,多种炎性细胞浸润 (T淋巴细胞、肥大、上皮、内皮、嗜碱性、嗜酸性粒细胞)
并发症
肺炎 肺不张 气胸 纵膈气肿
慢性持续期临床表现
咳嗽 可作为临床唯一表现，持续或反复 > 1月 （咳嗽变异性哮喘）
胸闷 喘息 运动受限 睡眠受影响
长年发作或一年四季常有间断发作，病人能耐受 危害
胸廓畸形、矮小、肺功能损害、肺心病等
辅助检查
辅助检查
神经调节机制
神经调控: 支气管、肺受植物神经调控
哮喘患者植物神经调控紊乱 肾上腺素能神经↓→β 2肾上腺能受体↓→平滑肌收缩 胆碱能神经↑→M胆碱能受体↑→平滑肌收缩 其它 非肾上腺素能非胆碱能神经紊乱
病理和病理生理
哮喘的本质 — 气道炎症+平滑肌痉挛
炎性细胞浸润 上皮脱落，受损
平滑肌
上皮
健康人的气道
呼吸困难、胸闷 呼气性呼吸困难
肺体征
广泛哮鸣音，呼气相延长
哮喘急性发作病情严重度分级
气促 呼吸频率 辅助呼吸肌活动 哮鸣音 出汗 体位 讲话能力 脉博 精神意识
PaO2 PaCO2 SaO2 pH PEF占正常预计值的百分数(%)
哮喘危重(持续)状态
2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长 3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解 4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷 5、临床不典型：
(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性 (2)证实存在可逆性气流受限
舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂15min FEV1增加≥15% 抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（吸入）糖皮质激素治疗 1-2周后， FEV1增加≥15% (3)最大呼气流量（PEF）每日变异率≥20%
正常
激发剂量 哮喘患者BHR的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高
PEF变异率
峰流速仪
日内最高PEF — 日内最低PEF
PEF变异率 = ————————————————— 100% ½ （日内最高PEF +日内最低PEF）
PEF(最大呼气流量)变异率>20% 有意义
过敏原检查
明确过敏原－采用点刺法/IgE定量检测
雾化溶液：每1ml含药物250ug < 6岁，每次0.25-0.5ml，每日3次 > 6岁，每次0.5-1.0ml，每日3次 爱全乐雾化吸入与β2激动剂联合吸入治疗
DCII （II型树突状细胞）在IL-4诱导下Th0向Th2发育，IL-4分泌增高，B细胞产生
IgE增多、并分泌细胞因子，刺激炎性细胞产生系列炎症介质等
最终诱导速发型(IgE增高）变态反应 和以及慢性气道炎症
免疫失衡---IgE-I型变态反应
IgE 致敏原
肥大细胞
嗜碱性细胞
组胺,5-羟色胺, 白三烯,前列腺 素D2
发病机制
哮喘的发病机制
免疫学发病机制 气道慢性炎症学说
---本质: 气道慢性炎症 ---特征: 气道高反应性
神经调节机制 其它
免疫失衡---细胞免疫紊乱
TH亚群失衡（TH1 / TH2 )
TH1
TH2
TH1
IFN-
IL4
TH2 IL5
DCI （I型树突状细胞）成熟障碍，IL-12分泌不足，Th0不能向Th1细胞分化
Felix HS, et al. Paediatric 2005; 6:2-7
儿童哮喘导致误学/误工
/
40
哮
喘 误
30
工
误 20 学 率 （ 10
）
0
42.7
17.1
儿童
成人
全国儿科哮喘协作组 .中华结核和呼吸杂志 2004 ; 27 (2): 112-116
%
哮喘的定义
哮喘是一种气道慢性炎症性疾病 许多细胞和细胞组分起重要作用 炎症导致气道反应性增加，有广泛的可变的气道阻塞 从而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽 可以自行或经治疗后缓解
（ 肺活量中第一秒用力呼出气量）
PEF 最大呼气峰流速（ml/s）（最大呼气流速容量）
正常 >80%; 轻 75%－60%; 中 60%－40%; 重 40%－20%; 极重 < 20%
支气管舒张试验 （短效2 受体激动剂/肾上腺素） 支气管激发试验 （运动/组胺等）
肺功能舒张试验
吸入速效ß2 受体激动剂 或皮下注射 0.1%肾上腺素 (0.01ml/kg, 最 大剂量不超过0.3ml)，15分钟后， FEV1和/或 PEF上升 >= 15 % 可
急性发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 慢性持续期：长期控制症状、抗炎、降低
气道高反应性、 避免触发因 素、自我保健
—— GINA
快速缓解治疗药物
短效吸入型2受体激动剂 口服2受体激动剂（短、中、长效） 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱
—— GINA
快速缓解药物—2受体激动剂
支气管哮喘
1
概述
儿童哮喘的流行病学
据估计目前全球有3亿人患哮喘 儿童哮喘发病率介于1%~30%,尤其是婴幼儿哮喘 全世界每年死于哮喘的病人有18万之多 用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和
WHO.Global Burden of Asthma 2004 Global Initiative for Asthma:Pocket Guide for Ashma Management and Prenvention in Children 2006
病
中华医学会儿童哮喘防治指南
哮喘的分期与病情的分级
分期：
急性发作期 慢性持续期 临床缓解期
分级：
急性发作期病情严重程度的分级（轻度、中度、重度） 慢性持续期病情严重程度分级(一级、二级、三级、四级)
鉴别诊断
毛细支气管炎 支气管异物 肺结核
治疗
治疗原则
坚持长期、持续、规范、个体化
(status asthmaticus)
定义 哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素
等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者 ， 称为哮喘危重状态（哮喘持续状态 status asthmaticus)
临床表现 呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言
不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全 气道严重阻塞-闭锁肺、沉默肺
呼吸道过敏原：尘螨、花粉、屋尘、霉菌、蟑螂等 食入过敏原：牛奶、鸡蛋、大豆、鱼、虾 等
避免接触过敏原 确定脱敏治疗过敏原种类
其他辅助检查
X线检查 肺过度充气，肺纹理可能增多
血气分析 嗜酸性细胞计数 血清IgE、特异性IgE、T细胞亚群检测等
诊断
儿童支气管哮喘的诊断
1、反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、理化 刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧