医保支付方式改革对医院的影响及对策研究

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医保支付方式改革对医院的影响及对策研究
王芳 新乡医学院第一附属医院
摘要：为进一步深化基本医疗保险支付方式改革，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，国务院发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，指导公立医院的基本医疗保险支付方式改革工作。

本文通过分析公立医院几种医保支付方式的优缺点，进一步对其复合式医保支付方式进行了探索和研究。

关键词：医保支付方式；公立医院；医改
2017 年6月，国务院办公厅印发了国办发[2017]55号文件《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称指导意见)，要求2017 年起各地要逐渐实施按病种付费支付方式、开展按DRGs 付费试点，结合按床日、人头、项目付费及符合中医药服务特点的多元复合式医保支付方式。

对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups ，简称DRGs)付费；长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费[1]。

一、几种主要支付方式的优缺点
支付方式改革的基本方向，是从“后付制”转向“预付制”。

按项目付费是后付制，其余几种支付方式：按病种付费方式，按DRGs 付费方式，按床日付费方式及按人头付费方式均为“预付制”。

(一)在传统的按服务项目付费方式下，医院按政府规定的价格收取费用，医院提供医疗服务收取相应的费用，医保管理机构在医疗服务行为发生后，按实际发生的医疗费用对医院实施补偿。

在这种后付制的支付方式下，医院收治的患者越多，提供的医疗服务越多，医院的收益就越好。

在这种环境下，大多数的医院会倾向选择规模扩张，通过引进高端诊疗和检查仪器以增加提供医疗服务的种类，增加
治疗诊次，增加医疗服务产品数量，延长医疗服务时间，引进高价格的药物，增加耗材品种，采用新业务、新技术等多种方法来增加收益。

与此同时，医保管理机构对医院的约束作用又非常有限，导致医院普遍存在过度医疗、重复检验、大处方等不合理现象，医疗费用持续上涨且难以控制，医院缺乏降低医疗费用的内生动力，医疗资源浪费严重，加重了群众“看病难、看病贵”的问题。

(二)在按工作量(人头和床日)付费方式下，有利于医院提高工作效率，但也可能会导致患者被迫增加复诊次数或被迫延长住院天数的情况发生，医疗费用控制效果一般。

(三)按病种付费支付方式目前仅用于临床路径规范、治疗效果明确的常见病与多发病，它可以促使医院规范临床诊疗路径，减少不合理的药品和检查费用，降低医疗费用，但是这种付费方式的缺陷也是客观存在的。

1.医务人员为减少医疗费用而缩短住院日或者取消一些成本较大但治疗效果较好的医疗服务项目，尤其不利于新医疗技术、新医疗业务的开展；
2.导致医务人员会选择病情轻、诊治简单的患者，而不愿意选择疑难重症患者，出现推诿病人的现象；
3.由于同一病种下患者的个体差异及并发症、合并症等情况的存在，医务人员可能让治疗难度大、医疗费用高的参保患者分解住院次数，导致参保患者自负医疗费用增加；
4.按病种付费方式仅仅以单一的疾病病种进行分类，不考虑合并症和并发症等情况，灵活度
较差。

实际诊疗过程中由于患者个体差异，完全符合单一病种的患者可能较少，且执行难度大，执行过程中常常发生不得不退出此种支付方式的情况；
5.病种数量、治疗方案的标准化和费用的测算仍为实际工作中的难点，目前已知病种数量有近万个，而单病种付费支付方式目前只选择了少数病种开展工作，需要进一步增加单病种的数量。

(四)按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups ，简称DRGs)付费方式是将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性(即按照病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度)分成一定数目的疾病组，并以组为单位制定医疗费用标准的预付打包的收付费方式[2]。

单病种付费方式与DRGs 付费方式同属于按病种付费的范畴，都是以疾病诊断为基础的患者分类方案，具有相似的优缺点，都具有规范诊疗行为，减少医疗费用，提高医疗服务效率的优点。

但是单病种付费方式仅考虑单一的疾病诊断，DRGs 付费方式则根据患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症等多种情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRGs 组。

而且与单病种付费方式近万个病种不同的是，DRGs 疾病诊断分组样本仅有500-600个，却可以覆盖几
乎所有病种，相对来说更科学、合理，但
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由于确定分组样本及支付标准的工作量较大，还需要在实践中不断摸索并逐步完善。

DRGs付费方式在发达国家已经相继实施并已经取得了良好的效果，我们在改革前期可以借鉴国外的先进经验，结合当地实际情况将其本土化，以适应当地的具体情况，未来还可以通过大数据分析推进DRGs付费方式的不断优化。

二、复合式医保支付方式下公立医院的应对策略
(一)建立医保支付方式改革管理组织
医保办公室不仅负责医保政策的贯彻与执行，还需做好医保数据的在线监控、医保报销手续等相关工作；医务科不仅要做好医疗质量管理工作，还需按照国家卫生健康委要求尽快统一疾病分类编码和手术操作编码，规范临床诊疗路径，提高病案首页质量管理，这是开展单病种付费方式、DRGs付费方式改革的基础，也是推行多元复合式医保支付方式改革的必要条件；绩效考核部门要按照国务院发布的[2019]4号文件《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》的精神，稳步推进三级公立医院绩效考核改革工作，将新医保支付方式改革纳入绩效考核体系中，发挥绩效考核工作的正向引导作用，促进新医保支付方式改革的顺利实施；信息科负责对医保信息系统与医院电子病历系统进行优化升级和维护，确保新医保支付方式改革的顺利进行。

新医保支付方式改革需要多个部门齐心协力共同完成，但各个部门之间职能分散，缺乏统一协调的管理，增加了医保支付方式改革工作的难度。

需要医院领导的高度重视，建立医保支付方式改革管理组织，成立医保支付方式改革领导小组，下设医保支付方式改革办公室，由院领导担任医保支付方式改革领导小组成员，以医保办公室为主导，医务科、信息科、经济管理科室等相关职能部门共同参与，各个职能部门各司其职，共同推进新医保支付方式改革的顺利实施。

此外医保办公室还需定期与政府的医保管理机构协商医保结算相关事宜，提高医院的资金周转率，降低医院的运营风险。

(二)开展医保支付方式改革的培训工作
由于多元复合式医保支付方式改革涉
及新医保相关政策、病案首页质量、疾病
分类编码、手术操作编码、临床诊疗路
径、新信息系统操作等一系列相关的新工
作，医务人员需要进行规范化、系统化的
培训，以适应多元复合式医保支付方式的
改革。

应由医保支付方式改革办公室统一
安排医务人员分批次、分时间、分步骤进
行，确保全院医务人员熟知多元复合式医
保支付方式的所有内容，还可以通过知识
竞赛、答题奖励等多种方式调动医务人员
的学习积极性。

(三)加强临床诊疗路径的推广，规范
医疗行为
临床诊疗路径是针对某一疾病建立的
一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个
有关临床治疗的综合模式，它以循证医学
证据和指南为指导，可以起到规范医疗行
为，避免过度检查，缩短平均住院天数，
合理降低医疗费用，提高医疗质量及医疗
效率的作用。

目前，针对一些常见病与多
发病虽然已有明确的临床路径，但病种数
量仍然非常有限，医院还需要在实践中不
断扩大临床诊疗路径管理的范围，以更好
的适应多元复合式医保支付方式的改革。

此外，还需建立动态化的临床路径管理，
随着疾病的最新治疗指南进行不断的更新
优化。

(四)优化医疗费用的结构
1.随着医药卫生体制改革的不断深
化，公立医院均已取消药品和卫生材料
的加成，药品和卫生材料已不能给医院带
来经济效益，与此同时医院的收入结构也
发生了重大变化。

医院应尽快适应医药卫
生体制改革，实时监控药占比和耗占比指
标，通过绩效考核等方式将其控制在最低
水平，合理调整医院收入结构，提高医保
资金的使用效率。

2.推进同级医疗机构医学检查检验结
果互认，减少重复检查，节约医疗服务的
成本。

(五)将医保支付方式管理纳入医院的
绩效考核体系中
1.绩效考核具有较强的控制、激励功
能，医院应将医保支付方式管理纳入医院
的绩效考核体系，将考核结果与医保费用
支付、医疗质量、服务效率和患者满意度
等要素挂钩，调动医务人员的积极性和能
动性，促使医务人员规范医疗行为，降
低医疗费用，发挥绩效考核的正向引导
作用。

2.国务院发布的[2019]4号《国务院
办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工
作的意见》，要求公立医院2019年12月
底前完成第一次全国三级公立医院绩效考
核工作[3]。

考核工作的四大支撑体系，其
中加强病案首页质量控制与统一疾病分类
编码、手术操作编码和医学名词术语这两
项均与医保支付方式的改革相辅相成。

(六)加大医保管理信息化建设的投入
医院应加大医保管理信息化建设的投
入力度，对现有的信息系统进行升级改
造，使得医保信息系统与医院的电子病历
系统能够互相兼容，以对医保数据可以进
行实时的监测。

医保患者在院时，医院的
医保信息系统可在线监测其临床路径实施
的符合性，药品及高值耗材的使用比例、
大额异常医疗费用等情况，使得医保部
门可及时制止不合理的医疗行为。

日常可
以对科室各项医疗收入、抗菌药物使用强
度、次均费用、平均住院日、出院患者手
术占比等指标进行统计，以便绩效考核部
门可以综合分析科室的运行情况。

通过绩
效考核管理工作，规范临床诊疗行为，控
制医疗费用的增长，进而促进新医保支付
方式改革工作的顺利完成。

公立医院应意识到医保支付方式的改
革工作是一项需多部门合力推进的系统性
工程，它使得公立医院把发展方向从规模
扩张转向规范诊疗行为，并在保证医疗服
务质量的前提下控制医疗费用。

医保支付
方式的改革促进公立医院之间的良性竞
争，更好的适应新医疗卫生体制改革，并
为患者提供质量更好、更经济有效的医疗
服务。

财
参考文献：
[1]国务院办公厅.关于进一步深化
基本医疗保险支付方式改革的指导意见
[Z].2017-06-28.
[2]张振忠，江芹，于丽华.全国按疾
病诊断相关分组收付费规范的总体设计
[J].中国卫生经济，2017，36 (6)：5-8.
[3]国务院办公厅.关于加强三级公立
医院绩效考核工作的意见[Z].2019-01-16.
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