精神病的社区管理

四、考核指标
（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在 册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15 岁及以上人口总数×患病率）×100％。
注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查 得到的重性精神疾病患病率。若当地未开 展调查，建议采用浙江、河北省调查的重 性精神疾病患病率（1％）。
四、考核指标
（二）重性精神疾病患者显好率=最近一次随 访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在 册的确诊重性精神疾病患者数×100％。 （三）重性精神疾病患者规范管理率=每年按 照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病 患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病 患者数×100％。
个案管理计划的制定
一个完整的个体服务计划包括以下几个环节： 现况评估→ 明确问题→ 确定目标→ 制订指 标→ 采取策略→明确责任→检查进度 第一步：评估现况 对个案的评估是基于精神状况、躯体状况、 危险性、社会支持、残疾情况、经济状况 等全方位的。
个案管理计划的制定
第二步：明确问题 根据评估的情况，明确主要的问题，作为 定目标和提供各项服务的依据。在不同的阶 段，主要问题可能不同，一般来讲，每次 评估后设定的主要问题不能太多，以不超 过三个为宜。
（二）随访内容
1.分类干预-病情稳定者 病情稳定患者：指精神症状基本消失，自 知力基本恢复，社会功能处于一般或良好 状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳 定的患者。 要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构 继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个 月时随访。
（二）随访内容
2.分类干预-病情基本稳定者 精神症状、自知力、社会功能状况至少有 一方面较差，处于“病情不稳定”和“病 情稳 定”之间。
个案管理计划的制定
第四步：制订指标 根据确定的目标，制定几个细化的客观指 标来检验康复的效果。这些指标要切合实 际，有可操作性。 这些指标要切合实际，有可操作性。比如 对生活懒散的病人，康复成功的指标可能 是：按时起床，每周洗澡一次，自觉洗漱。
个案管理计划的制定
第五步：采取策略 个案管理分医疗和生活职业能力康复2个部 分。医疗部分主要包括病史采集，患者精 神、躯体状况、危险性、服药依从性和药 物不良反应检查评估，制定用药方案。生 活职业能力康复部分主要包括患者个人日 常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际 交往、社区适应、职业与学习状况、康复 依从性与主动性检查评估，提出康复措施 等。
个案管理
定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的 社会、经济状况和心理社会功能特点 与需求，通过评估患者的功能损害或 者面临的主要问题，有针对性地为患 者制定阶段性治疗方案，以及生活职 业能力康复措施（又称“个案管理计 划”ISP）并实施，以使患者的疾病得 到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢 复，实现帮助患者重返社会生活的目的。
(二）随访内容
2.分类干预-病情基本稳定者 干预要求（基层医疗卫生机构医生实施） 可在现用药物基础上在规定剂量范围内调 整剂量 调整过一次剂量后，可连续观察4-6周 必要时与患者原主管精神科执业医生联系 若患者症状稳定或比上次已有好转，可维 持目前治疗方案，3 个月时随访。
(二）随访内容
2.分类干预-病情基本稳定者 转诊要求： 可在现用药物基础上在规定剂量范围内调 整剂量 调整过一次剂量后，可连续观察4-6周
分级管理
二级管理（符合下列其中之一）（危险性评 估为0 级） 经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时 间持续半年以上、两年以内，基本能按照 医嘱维持治疗； 曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行 为但对社会、家庭影响极小，但目前无实 施的可能性者；
分级管理
三级管理（符合下列其中之一）（危险性评 估为0 级） 病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年 以内，按照医嘱维持治疗者； 病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年 以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治 疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影 响社会或家庭的行为者。
二、服务内容 （一）建立健康档案 （二）随访
（一）建立健康档案
1.记录和报告（基层医疗卫生机构） A.应按照《国家基本公共卫生服务规范》 要求，对确诊的、在家居住患者建立 《浙江省社区重性精神疾病管理治疗工 作统一表卡之四》 B.按规定分类随访干预登记患者，填写 《重性精神疾病患者随访表》
（二）随访
个案管理对象
1.“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项 目”的地区 2.有条件的其他地区 3.只对患者基础管理”中的“病情基本稳定 患者”开展个案管理。
个案管理计划的制定
1.精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者、 家属共同制定 2.用药方案由精神科执业医师制定。 3.ISP分医疗和康复计划两部分 医疗计划：包括病史、危险性、服药依从性和药 物不良反应，治疗方案等 康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、 家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学 习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康 复措施等。
个案管理计划的制定
第六步：明确责任 在个案管理中，病人、家属和个案管理员 都是非常重要的角色，缺一不可。个案管 理中，病人、家属和个案管理员是一个工 作的团队，或者说是为了达到病人回归社 会的目的而组成的一个联盟。
个案管理计划的制定
第七步：检查进度 由于精神疾病的特点，个体服务计划显然 要兼顾短期和长期利益。根据病人的特点 和病情，按工作规范要求，数周或数月检 查一次进度，评估所制订指标的完成情况， 并制订下一步个体服务计划。
个案管理计划的制定
个案管理计划的实施 SP首先从医疗计划开始制定与实施 有条件的地方，逐步增加康复计划 个案管理员负责指导、督促和帮助患者与 家属执行。
分级管理
患者的个案管理共分四级 一级管理（危险性评估为1-5 级） 二级管理（危险性评估为0 级） 三级管理（危险性评估为0 级） 四级管理（危险性评估为0 级）
（二）随访内容
评估对象及频度 对象：新进入个案管理的患者 时间：每次随访时时或有需要时 频度调整：危害行为（危险性评估在1 级和 2 级）或严重药物不良反应等需要紧急处置 时，应及时请精神科执业医师会诊，增加 随访频度，至少1 次/周。 住院评定：发现患者危险性评估在3 级以上， 应及时请精神科执业医师会诊，实时紧急 住院治疗。
个案管理注意事项
患者病情不稳定，要及时寻找可能原因， 予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、 调整药物剂量、种类或者用药途径等等。 发现患者和家属存在疾病的不良心理反应， 要提供心理支持以及家庭教育。
个案管理注意事项
发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导 和训练，介绍到康复机构接受系统康复训 练。 对于已经恢复工作学习者，提供连续ห้องสมุดไป่ตู้支 持，处理压力和治疗相关问题。 与家属建立良好关系，积极争取家属参与 个案管理。
1.频率：每年至少随访4次。 2.主要目的： A.提供精神卫生、用药和家庭护理等方面 的信息； B.督导患者服药，防止复发； C.及时发现疾病复发或加重的征兆，给予 相应处置或转诊，并进行紧急处理。
（二）随访内容
1.危重情况及紧急处理（2周内） 2.分类干预:（1）对病情稳定的患者; （2）对病情 基本稳定的患者; （3）对病情不稳定的患者。 3. 对患者及其家属进行健康教育和生活技能训练 等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。 4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查。 5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数和增加 危险性评估。
一、服务对象 1.辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾 病患者。 2.重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的， 临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、 行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生 活能力严重受损的一组精神疾病。 3.主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障 碍、偏执性精神病、双相障碍等。
基础管理
5.六级危险性评估
0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被 劝说制止。 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不 能接受劝说而停止。 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或 人，不能接受劝说而停止。 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行 为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公 共场合。
（二）随访内容
4.记录和报告（基层医疗卫生机构） 随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居 他处、走失等原因，或者连续3 次失访， 基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病 失访（死亡）患者登记表》（表1-5）， 每月定期上报县级精防机构。 应每3 个月定期将基础管理患者的随访情况填报 《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》 （表1-6），上报县级精防机构。
分级管理
一级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为1-5 级） 半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者 半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、 毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安 管理处罚法》的其它行为） 半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者
重性精神疾病社区管理
嘉兴市康慈医院
内容提要
患者基础管理 患者个案管理
管理的要求 一、基础管理 所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展 患者基础管理。 依据：《关于促进基本公共卫生服务逐步均等 化的意见 二、个案管理 1.“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目” 的地区 2.有条件的其他地区
基础管理
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个案管理计划的制定
第三步：确定目标 根据明确的问题，有针对性地进行康复。 所有责任人，包括个案管理员、患者和家 属，经充分讨论后，共同设定相应的可行 的近期目标和远期目标 譬如，某个病人的主要问题是始动性差， 个人生活非常懒散被动。他的近期目标就 是主动料理个人生活，远期目标可能是参 加社区活动。康复目标的制定要切实可行， 病人能够做得。
（二）随访内容
3.分类干预-病情不稳定患者 病情不稳定患者，指精神症状明显，自 知力缺乏，社会功能较差，有影响社会 或家庭的行为，有严重药物不良反应或 躯体疾病的患者。 要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后 建议转诊到上级医院，2 周内随访转诊情 况。
3.分类干预-病情不稳定患者
其他要求： 随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、 心理支持和帮助。 每年应至少进行1 次躯体健康检查 血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、 听力、活动能力等 有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、 眼底、心电图、便潜血、B 超等。 有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。
三、服务要求
（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专
（兼）职人员，开展相关健康管理工作。 （二）多部门联系与合作，及时为辖区内新发现的 重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。 （三）随访方式：门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等。 （四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康 复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
（二）随访内容
危重情况处置 询问和检查 有无出现暴力、自杀自伤等危险行为 有无出现以及急性药物不良反应 有无出现严重躯体疾病。 若有，对症处理后立即转诊
（二）随访内容
分类干预依据 检查评估 精神症状 自知力 工作和社会功能 药物不良反应 躯体疾病情况 宣传 病情稳定患者
病情基本稳定患者 病情不稳定患者