申请疾病治疗决策授权委托书

申请疾病治疗决策授权委托书
我，[委托人姓名]，身份证号码为[身份证号码]，住址为[住址]，特此授权[受托人姓名]，身份证号码为[身份证号码]，住址为[住址]，代表我进行疾病治疗决策。

根据我与受托人之间的协议，我授权受托人有以下职权和责任：
1. 确定疾病治疗方案：受托人有权与医生沟通，获取我疾病的
诊断和治疗建议，并根据医生的建议确定最适合我的治疗方案。

2. 做出治疗决策：受托人有权代表我做出疾病治疗决策，包括
但不限于选择治疗方法、药物使用和手术决策等。

3. 签署治疗文件：受托人有权代表我签署与疾病治疗相关的文件，如医疗协议、手术同意书等。

4. 获取和共享病历资料：受托人有权获取和共享我疾病的病历
资料，以便更好地了解我的病情和进行治疗决策。

5. 代我与医疗机构和医生沟通：受托人有权代表我与医疗机构、医生和其他相关人员进行沟通，包括但不限于预约医疗服务、提问
和咨询等。

6. 参与医疗过程：受托人有权参与我进行的医疗过程，包括但
不限于陪同就诊、做出治疗决策和监督治疗效果等。

7. 处理相关事务：受托人有权代表我处理与疾病治疗相关的事务，如支付医疗费用、申请医疗保险报销等。

本授权委托书一经签署，即具有法律效力。

在签署之前，我已
经充分理解授权的内容，并自愿委托受托人代表我进行疾病治疗决策。

委托人（签字）：_________________
日期：__________________
受托人（签字）：_________________
日期：__________________。