病历书写质量分析评价总结整改措施

病历书写质量分析评价总结整改措施病历书写质量分析、评价、总结、整改措施
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

一、病历书写的意义
反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。

二、病历书写的作用
是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。

是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

三、病历书写质控的现状
1、目前过分强调：
（1）付费的凭证；
（2）自我保护的工具；
（3）法庭上的证据；
2、造成后果：
（1）重视形式，忽视内涵；
（2）重视签字，忽视相同；
（3）重视计费，忽视记录；
（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式；
3、病历质量有不同的熟悉：
（1）病人眼中的病历质量；
（2）医生眼中的病历质量；
（3）医保眼中的病历质量；
（4）律师眼中的病历质量；
（5）质量管理者眼中的病历质量；
4、目前病历质控工作中存在的问题：
（1）评价标准不统一，格式不规范；
（2）医院、科室领导重视不够；
（3）病历质控人员不足、素养不1、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；
（4）培训教育方法单一；
（5）医务人员对病历书写要求掌握不够；
（6）病历监控流程不规范；
（7）配套政策不落实，造成检查效果不睬想；
四、病历质控目标的改变：由单一型向多元化改变
1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患单方权益。

2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防。

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价。

五、病历书写质控理念的改变
1、终末质控向环节质控改变。

2、事后控制向预先控制转变。

3、单一病历评价向类别/组病例评价转变。

4、由书写、花式质量向内在质量改变请求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”。

六、病历书写质控小组职能的转变
1、从职能管理向职能效劳改变，从单纯质控向综合质控改变。

病历中存在容易造成医疗纠纷的错误：
（1）及时性：未按规定时限完成；
（2）病历资料不完整；
（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确；
（4）知情同意书缺失或不规范；
2、病案质控小组进行原因分析。

（1）缺乏认识；
（2）病历书写能力不够；
（3）犯错误成本低；
（4）科室重视不够；
（5）质控措施不到位；
3、解决问题的质控关键点
（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。

（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。

（3）完善院科两级病历质控管理体系。

（4）改变奖惩机制。

4、制定实施方案
（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性。

（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等。

（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。

5、落实方案，加强监控
（1）征求意见和建议，现场进行调查分析。

（2）举行整改，包括质控方案的批改、科室自我纠正。

（3）实施和持续改进。

XXX2016年1月
真正好的朋友，从来不需要这些表面功夫。

走在这漫漫俗尘，形如微尘的我们，每天忙碌的像只蝼蚁，哪有时间去整那些虚假的表面文章。

那些沉淀在岁月里的真情实意，哪一个不是无事各自忙，有事时，却又从不问回报几何的真心相助？
至于那些平日里看上去可以一起打闹，一起吃喝，一起厮混，看似好成一片的人，或许，只是你在多少次的四目相对之
时，动了至心，存了真义，是你默默许定对方可称同伙，有困难的时候是你愿意伸以援手，但未必对方一样。

多少看似热情的人，内心是薄情的。

而多少看似淡漠的人，内心实则一片温热。

那些表面热诚的人，总是相安无事各自好，一旦你有事需要援助，别说大事，就是小事需代劳，你都会发现原来不过情比纸薄，对方远比你自己想的要现实的多。

有些人，自从与你接近，内心就存有一份自己的打算。

定是你于他而言，多少有些可用之处。

正所谓无事献殷勤，非奸即盗。

在这个功利心弥漫的世态下，没有哪一份意外的热情不无所图。

不但是职场如此，男人如此，就连女人也不能免俗。

接孩子的时候，被困高层电梯下不来，一个电话打来，希望能帮忙照看一下放学的孩子。

实在的人总是把别人毫不见外的信任，当作是一种荣幸，于是想都不用想就能一口答应。

可当你有事需要对方只是代笔签个字这样的举手之劳时，对方都能各种不情愿各种推脱，至此你终是发现，原来人与人之间真不是一杯换一盏的事儿。

关键时刻，还是得找那些看似平时不联系，但一开口能力范围之内就愿意为你想办法的人。

多少人天真的以为，熟悉的人越多，人脉就越广，自己就越厉害，其实，那些所谓的人脉，不过廉价。

倘若你没有一律的使用代价，谁会与你建立起所谓的交际？最是谈钱伤感情，
也最是感情不值钱。

别结识了比自己优良比自己有能力的人，就感觉有了依靠有了光环，自己不足够优良，结识谁都没有用。

在你困难需求的时候，你开口求助，能够推诿敷衍那算给体面，对你闭门不见佯装不熟也是道理之中。

日久见人心，患难见真情。

平时是平时，别把平时当真情。

这世上多少人变脸如翻书，有求于你一个样，各自安好一个样，最是有求于他嘴脸陋，让你瞬间就明白，何谓人情凉薄。

随着年龄的增长，人心的不再纯澈，人与人之间的交往就不再那么的纯粹而至心了。

也恰是因为如此，才更要珍惜那些默默守护在你生活中的同伙。

别看平时忙的少有见面，少有聊天，就连微信，都少有私信。

但有事儿的时候，只一声招呼，谁能出力都会挺身而出，责无旁贷。

真恰好的同伙，从来不需要这些表面功夫。

走在这漫漫俗尘，形如微尘的我们，每天忙碌的像只蝼蚁，哪有时间去整那些虚伪的表面文章。

那些沉淀在岁月里的真情实意，哪一个不是无事各自忙，有事时，却又从不问回报多少的至心相助？
至于那些平日里看上去可以一起打闹，一起吃喝，一起厮混，看似好成一片的人，或许，只是你在多少次的四目相对之时，动了真心，存了真义，是你默默认定对方可称朋友，有困难的时候是你愿意伸以援手，但未必对方一样。

多少看似热情的人，内心是薄情的。

而多少看似淡漠的人，内心实则一片温热。

那些表面热诚的人，总是相安无事各自好，一旦你有事需要援助，别说大事，就是小事需代劳，你都会发现原来不过情比纸薄，对方远比你自己想的要现实的多。