中医病历记录书写基本规范

中医病历记录书写基本规范
1. 书写格式
- 病历应使用标准纸张，书写清晰，字迹工整。

- 使用黑色或蓝色墨水的钢笔或签字笔进行书写，避免使用铅
笔或彩色墨水。

- 在每个病历页的右上角标明病历编号，并在每页的左上角写
下病人的姓名、性别、年龄和日期。

- 在书写时，应保持文字段落清晰，避免涂改和错别字的出现。

2. 信息内容
病历应包含以下基本信息：
- 主诉：详细记录病人的主要症状和不适感。

- 现病史：详细记录病人的疾病起因、病程、症状、相关检查
结果等。

- 既往史：包括过去疾病、手术、外伤、药物过敏等。

- 个人史：包括个人的生活方式、饮食、吸烟、嗜酒等惯。

- 家族史：记录病人的家族中是否有相关疾病史。

- 体格检查：详细记录病人的身体状况，包括外貌、舌苔、脉象等。

- 诊断：根据病人的症状和体征，给出合理的中医诊断。

3. 技术要求
- 病历中的描述要具备客观性和准确性，避免主观臆断。

- 使用简洁明了的语言表达，避免使用专业术语和复杂的表达方式。

- 遵循中医规范和原则进行诊断和治疗建议的陈述。

- 注意病人的隐私保护，不要在病历中泄露个人身份信息。

4. 病历签名
- 每份病历必须由医生亲笔签名，并注明签名日期。

- 签名要清晰可辨认，避免使用简写或模糊不清的字迹。

- 签名应包括医生的姓名和职称，确保医生的身份可查证。

以上是中医病历记录书写的基本规范，医生在书写病历时应遵循这些规范，以确保病历的准确性和可读性，同时保护病人的隐私和权益。