家庭困难儿童家访表

□蚊帐 □被褥 □灶具 □冬夏衣服
配图片受访学生卧室内照
4、从整体观察家庭的困难程度：
□非常困难 □存在困难 □不困难
讲述导致困难的主要原因
学生和志愿者合照
学生全体家庭成员合照
总 结
已家访
未家访
类别
就读情况
学习阶段
有否其他资助
符合资助条件
建议资助
建议不资助（原因
见到本人
未见本人
见到本人
未见本人
孤儿
单亲
家访志愿者：电话：领队：电话：
走访地区:市县镇 家访时间：年月日时分
编号
申请人姓名
性别
出生年月
民族
就读学校
就读年级
健康情况
喜爱学的科目
健康□
有病□
残疾□
父母情况
姓名
基本情况 （健全、去世、病、残、离开或其他）
时间、原因
家庭地址
父
母
联系电话
接受政府救助情况
五保金额（元/月）
低保金额
（元/月）
是否有其它减免优惠政策（打勾并列明方式及数额）
是否接受其它机构资助（列明机构及资助额）
填报
□是 □否□是 □否核实家庭成员及经济状况
姓 名
性别
关系
年龄
务农
打工
上学
其他
年总收入（元）
特殊困难（本人或家庭成员残疾、患病具体情况及每月花费）
家庭主要收入来源
有亩田，年收成元（折算）
其他收入（种菜采药）
家庭总人口
家庭年总收入（元）
□打工，年收入元
1
是否得到亲友帮助
服刑
其他
在读
辍学
学齢前
小学
初中
高中
意见
□符合资助条件，建议资助 □不符合资助条件，不同意资助
□是 □否
□经济支持
□其他方式支持：
家庭主要支出
类型
□生活必需
□学杂费用
□看病
□其它
数额
有无负债及负债原因、金额（约数）
学生家庭情况描述（志愿者观察）
1、简述被访学生的住房情况；
□泥胚房
□瓦房 □水泥砖房
配图片受访学生屋前照
2、家庭生活设施描述：□电视机 □电冰箱 □洗衣机
配图片受访学生厨房照
3、学生生活用品：