中医医院外科常见病及优势病种诊疗方案

中医医院外科常见病及优势病种诊疗方案
肠痈(急性阑尾炎)中医诊疗方案
一、病名
中医病名：肠痈
西医病名：急性阑尾炎
二、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）。

（1）症状：以发热，右少腹疼痛拘急为主要症状。

早期伴有轻度恶心、呕吐，呕吐物为食物，食欲减退及便秘，可有头痛、头晕、乏力等前驱症状，随着病情发展出现发热、口渴、尿黄等症状。

（2）体征：右下腹“天枢穴”附近固定压痛。

重者可有反跳痛，腹肌紧张或可扪及包块。

腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，肛门指检，直肠前壁右上方有触痛。

（3）辅助检查：血白细胞总数及中性粒细胞增高。

2、西医诊断标准：参照《黄家驷外科学》（第 7 版）（吴孟超、吴在德主编,人民卫生出版社，2008 年）
（1）症状：
①腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。

②消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。

③全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。

（2）体征：
①麦氏点或右下腹固定性压痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌紧张，肠鸣音可减弱或消失。

结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。

②直肠指诊：直肠右前方触痛，可触及痛性肿块。

③必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。

（3）实验室检查：血常规、出凝血时间、尿常规。

必要时B超检查了解右下腹包块的性质，胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。

（二）证候诊断
1、肠道瘀滞证（瘀滞型/初期）：右少腹疼痛固定不移，反跳痛或刺痛，或可触及包块，压痛或反跳痛，轻度发热，脘腹胀闷，恶心欲呕，大便秘结，舌质红紫暗或有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦数或弦涩。

2、热盛酿脓证（湿热型/酿脓期）：腹痛剧烈，弥漫性压痛及反跳痛，恶寒或寒战，高热，烦渴欲饮，或满腹膨胀，呕吐不能食，大便秘结或似痢而不爽一，小便短赤，舌红苔黄厚腻，脉滑数或弦数而洪大。

3、热毒蕴肠证（热毒型/溃脓期）：全腹疼痛，触痛明显，有反跳痛，或可扪及局限性包块，发热口渴、恶心欲呕，嗳气纳呆，大便秘结，小便短赤，舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。

三、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
1、肠道瘀滞证：
治法：活血祛瘀，行气宽肠。

方药：大黄牡丹汤加红藤煎加减。

大黄10g 桃仁10g 牡丹皮10g 冬瓜仁20g
芒硝6g（冲）红藤 30g 当归尾10g 正川芎8g
2、热盛酿脓证：
治法：清热利湿，祛瘀排脓。

方药：薏苡附子败酱散加减。

生薏仁30g 败酱草30g 附子5g 桃仁10g
牡丹皮10g 炒白芍10g 枳实10g 生甘草6g
3、热毒蕴肠证：
治法：清热解毒，通腑透脓。

方药：大黄牡丹汤加透脓散。

大黄10g（后下）牡丹皮10g 桃仁10g 冬瓜仁20g
芒硝6g（冲）生黄芪15g 穿山甲5g 皂角刺10g
（二）手术治疗
1、手术方式：阑尾切除术。

（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。

（2）阑尾周围脓肿：行阑尾切除术。

如阑尾已脱落，尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠瘘。

2、适应证：
（1）化脓性或坏疽性阑尾炎；
（2）阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎；
（3）复发性阑尾炎；
（4）多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者；
（5）部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾炎（小儿、老年人和妊娠期急性阑尾炎）。

3、禁忌症：急性阑尾炎发病已超过72h，或已有包块形成，阑尾的急性炎症性水肿明显。

阑尾周围脓肿经治疗后已无症状者，不必强行手术。

4、操作要点：麦氏切口是最常用的切口，可跟进腹部压痛最明显的部位，相应地调整切口的位置。

若阑尾周围无任何粘连，可用手指将阑尾尖端拔至切口外，以阑尾钳或一般组织钳夹住阑尾系膜。

如阑尾位于盲肠后、腹膜外位，常需逆行切除阑尾。

（三）术后中成药治疗：黄芪精口服液。

用以补血养气，固本止汗。

用于气虚血亏，表虚自汗，四肢乏力，精神不足或久病衰弱，脾胃不壮。

（四）中药灌肠：大黄牡丹汤加透脓散。

手术后第二天开始使用，每
天一次，便通即止。

大黄10g（后下）牡丹皮10g 桃仁10g 冬瓜仁20g
芒硝6g（冲）生黄芪15g 穿山甲5g 皂角刺10g
（五）针灸治疗：
1、体针：主穴：阑尾穴（双侧），配穴：高热痛甚加曲池、内庭，有包块者加天枢（双侧），恶心呕吐加内关、中脘，腹胀不舒加大肠俞。

均取泻法，每次留针0.5-1小时，每隔15分钟强刺激1次，1日2次。

2、耳针：阑尾穴、交感、神门、大肠等，每次选用2-3穴，强刺激，留针30分钟，1日2次。

（五）预防和护理
1.预防肠道感染性疾病，节制饮食，避免餐后剧烈运动。

2.卧床休息，一般平卧位，有腹膜炎者半卧位。

3.饮食以流质、半流质为宜。

后期饮食宜由半流质逐渐过渡到软食、普食，且以清淡为主。

4.在治疗过程中严密观察病情，注意腹痛、腹胀、体温、二便、体征、舌苔、脉象等变化，以便及时调整治疗方案。

四、难点分析：
肠痈（急性阑尾炎）的中医治疗的难点在于两个方面，一是对群众进行健康教育，普及肠痈（急性阑尾炎）的健康教育，提高对该病的知识了解程度。

出现症状时及早就诊。

二是减少热盛酿脓证和热毒
蕴肠证病例发生的比例，当肠痈初期时，运用中医的方法，及早干预。

五、疗效评价
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）。

临床痊愈：右下腹疼痛拘急症状消失，无压痛及反跳痛，手术创口愈合良好。

显效：右下腹疼痛拘急症状明显减轻，无明显压痛及反跳痛，手术创口基本愈合。

有效：右下腹疼痛拘急症状好转，压痛及反跳痛减轻，手术创口部分愈合。

无效：右下腹疼痛拘急症状、压痛及反跳痛无改善，甚或加重肠痈愈后而复发。

石淋（泌尿系结石）诊疗方案
一、病名：
中医病名：石淋
西医病名：泌尿系结石
二、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）。

（1）症状：发作时腰腹绞痛，痛及前阴，面色苍白，冷汗，恶心呕吐。

可伴有发热恶寒，小便涩痛频急，或有排尿中断。

（2）体征：肉眼可见血尿，或小便有砂石排出。

（3）辅助检查：尿常规检查有红细胞。

作肾系B超检查，或X线腹部平片、肾盂造影等可明确结石部位。

必要时作膀胱镜逆行造影。

2、西医诊断标准：参照《尿石症诊断治疗指南》（2005版，中华泌尿外科学会泌尿系结石学组制定，叶章群、张晓春等主编）
（1）症状
①疼痛：腰部钝痛多为肾盂较大结石如铸形结石，剧烈运动后可有血尿；肾绞痛则常为较小结石，有镜下或肉眼血尿，肾区叩痛明显。

②感染症状：合并感染时可出现脓尿，急性发作时可有畏寒、发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛症状。

（2）体征：一般情况下，肾结石患者没有明确的阳性体征。

或仅有轻度的肾区叩击痛。

肾绞痛发作时，患者躯体屈曲，腹肌紧张，脊肋
角有压痛或叩痛。

肾绞痛缓解后，也可有患侧脊肋角叩击痛。

肾积水明显者在腹肌放松时可触及增大的肾脏。

（3）辅助检查：尿液检查、血生化检查、X线检查是诊断尿路结石常用的方法。

B超检查可对肾内有无结石及有无其他合并病变作出诊断，确定肾脏有无积水。

对X线不显影的阴性结石以及一些通过常规检查无法确定诊断进而影响手术方法选择的尿石患者，需要进行CT 检查。

（二）证候诊断
1、实证
（1）下焦湿热证
证见腰部胀痛，牵引少腹，涉及外阴，尿中时夹砂石，小便短数，灼热刺痛，色黄赤或血尿，或有寒热、口苦、呕恶、汗出。

舌红，苔黄腻，脉弦数。

（2）湿热夹瘀
证见腰酸胀痛或刺痛，小腹胀满隐痛，痛处固定。

小便淋漓不畅，尿色深红时夹砂或挟有瘀块。

舌质紫暗或有瘀点，苔黄，脉弦涩。

2、虚实夹杂
（1）气虚湿热
证见腰脊酸痛，神疲乏力。

小便艰涩，时有中断或夹砂石，脘腹胀闷，纳呆或便溏，舌淡红，苔白腻，脉细弱。

（2）阴虚湿热
证见腰酸耳鸣。

头晕目眩，面色潮红，五心烦热，口干，小便艰涩，
尿中时夹砂石。

舌红少苔，脉细数。

三、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
1、下焦湿热证
治法：清热利湿，通淋排石
方剂：八正散加减
木通5g 瞿麦10g 扁蓄10g 车前子12g
滑石15g 栀子9g 大黄9g（后下）甘草梢 6 g等
2、湿热夹瘀证
治法：清热利湿，活血通淋。

方剂：石韦散合失笑散加减
石韦15g 金钱草30g 海金砂20g（包煎）车前草20g 蒲黄8g（包煎）五灵脂10g（包煎）
3、气虚湿热证
治法：健脾补肾，利湿通淋。

方剂：四君子汤合石韦散加减。

生黄芪15g 炒白术10g 白云苓10g 海金砂20g（包煎）鸡内金15g 石韦15g 萹蓄10g
4、阴虚湿热证
治法：滋阴降火，通淋排石。

方剂：六味地黄汤合石韦散加减。

生地黄15g 山茱萸15g 山药15g 泽泻10g
白云苓10g 牡丹皮10g 石苇20g 萹蓄 10g
（二）手术治疗
1、适应证：
（1）反复发作肾绞痛，经药物治疗不能排出的肾结石；
（2）合并严重梗阻、感染危及肾实质；
（3）急性梗阻性无尿或少尿；
（4）无功能的脓肾；
（5）结石引起的癌变或癌合并结石。

2、术前评估：
所有准备取石的患者都必须行菌尿筛选。

当有尿路感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗。

3、禁忌症：有凝血功能异常或有妊娠者。

3、术式选择：肾盂、肾盏内结石，行肾盂切开取石术；较大的鹿角状结石，行肾实质切开取石术；肾上、下极的多发性结石，行肾部分切除术；多发性鹿角状结石或复杂性结石，行离体肾切开取石术；肾结石积水合并感染为脓肾，全身情况甚差或对侧功能损害，可暂作肾造口术，待情况改善后，再制定下一步处理方案；双侧肾结石，一般选择病变较轻、功能较好、结石少而易取的一侧先行手术，待情况改善后再作对侧。

(三) 中成药治疗：三金化石散（自制药）。

用于结石病患者通淋排石。

（四）针灸疗法
1、治则：清利湿热，排石通淋。

2、处方：肾俞、京门、阴陵泉、三阴交、委阳、天枢、中极。

3、治法：肾俞、京门，平时用补法，如绞痛发作用泻法；余穴均用泻法。

每日1次，每次10-15分钟。

（五）预防和护理
1、饮食宜清淡，忌食辛辣油腻食物，保持大便通畅。

恢复期可进食高蛋白、新鲜蔬菜及水果，忌食生冷之品。

2、服用通里攻下药时，应注意大便情况。

鼓励患者多饮水。

四、难点分析
石淋（泌尿系结石）的中医治疗的难点在于三个方面：一是对小型结石的排石，提高结石排除率，强化排石效果；二是对较大的结石，不能排出的结石，研究中药溶石的方法；三是对多发结石的病人进行结石复发的预防性指导。

五、疗效评定
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。

临床治愈：砂石排出，腰部胀痛症状消失，X线摄片结石阴影消失。

好转：腰部胀痛症状改善，X线摄片结石缩小或部位下移。

未愈：腰部胀痛症状及X线检查结石无变化。

乳痈（急性乳腺炎）诊疗方案
一、病名：
中医病名：乳痈
西医病名：急性乳腺炎
二、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）、参考《中医外科学》（刘忠德主编，中国中医药出版社，2009年）。

（1）初期乳房内有疼痛性肿块，皮肤不红或微红，排乳不畅，可有乳头破裂糜烂。

化脓时乳房肿痛加重，肿块变软，有应指感，溃破或切开引流后，肿痛减轻。

如脓液流出不畅，肿痛不消，可有“传囊”之变。

溃后不收口，渗流乳汁或脓液，可形成乳漏。

（2）多有恶寒发热，头痛，周身不适等症。

（3）患侧腋下可有触及臖核肿大疼痛。

（4）患者多数为哺乳妇女，尤以未满月的初产妇为多见。

2、西医诊断标准：参照《黄家驷外科学》（第 7 版）（吴孟超、吴在德主编,人民卫生出版社，2008 年）《克氏外科学》、（中文版第 15 版）（DavidC. Sabiston主编，王德炳译,人民卫生出版社，2002 年）。

（1）多发生在初产妇的哺乳期，尤其是产后的第三或第四周。

（2）初起乳房肿胀、疼痛、结块，皮肤不红或微红，乳汁分泌不畅，或伴有高热、寒颤。

（3）中期肿块变硬，有压痛，皮肤发红，常在短期内软化，形成脓肿。

（4）患侧乳房肿大，局部红、肿、热、痛，有搏动性疼痛，在哺乳期更剧。

（5）患侧腋下常有淋巴结肿大。

（6）白细胞及中性粒细胞计数增多。

（7）多为金黄色葡萄球菌感染，链球菌少见。

（8）病程往往延时甚久，严重时可并发全身化脓性感染。

（二）疾病分期
1、郁滞期：患侧乳房肿胀疼痛，并出现硬块（或无硬块），多在乳房外下象限，乳汁排出不畅；全身症状不明显或伴有全身不适症状。

发热寒战，头痛骨楚，食欲不振，口渴，便秘，舌淡红或红，苔薄黄，脉浮数或弦数。

2、成脓期：硬块逐渐增大，继而皮肤掀红，灼热，疼痛如鸡啄，呈搏动性，有压痛，疼痛肿块中央渐软，有应指感，可伴壮热，口渴饮冷，面红目赤，烦躁不宁，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄干，脉数或滑数。

查血象白细胞计数明显增高，局部穿刺抽吸有脓。

3、溃后期：急性脓肿成熟，可自然破溃，或手术切开排脓。

一般溃后脓出通畅，局部肿消痛减，寒热渐退，逐渐向愈。

若脓流不畅，肿热不消，疼痛不减，身热不退，可能形成袋脓，或脓液波及其他乳囊（腺叶），形成“传囊乳痈”，亦可形成败血症。

若有乳汁从疮口溢出，久治不愈，则可形成乳漏，收口缓慢，至断奶后方能收口。

（三）证候诊断
1、气滞热蕴证：乳汁排泄不畅，淤积结块，皮色不变或微红，肿胀疼痛。

伴恶寒发热，头痛骨楚，口渴，便秘；舌淡红或红，苔薄黄，脉浮数或弦数。

2、热毒炽盛证：壮热，乳房肿痛，皮肤掀红，灼热，肿块中央渐软，有应指感。

或切开后引脓不畅，红肿热痛不消，有“传囊”现象。

可伴口渴饮冷，面红目赤，烦躁不宁，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄干，脉数或滑数。

3、正虚邪恋证：溃破后乳房肿痛减轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢，或乳汁从疮口溢出形成乳漏。

面色少华，全身乏力，头晕目眩，或低热不退，食欲不振；舌淡，苔薄，脉弱无力。

三、治疗方案
（一）外治法
1、淤滞期：
（1）中药外敷法：用金黄散（黄芩、黄连、黄柏、五倍子各30g，青黛、冰片各 1.5g）以冷开水或醋调敷；或用大黄、芒硝各等份研末，适量凡士林调敷。

（2）中药熏洗热敷疗法：以蒲公英煎汤趁热在皮肤或患处进行熏洗、淋洗的治疗方法（一般先用药汤蒸汽熏，待药液温时再洗）；或用蒲公英煎汤沾湿毛巾趁热外敷于乳房或患处等中药塌渍治疗。

2、成脓期：
（1）中医辨脓法或超声定位乳房脓肿穿刺抽脓术
脓肿形成时，在中医辨脓法或超声定位后，在波动感及压痛最明显处及时穿刺抽脓，采用注射器针筒穿刺抽吸脓液。

（2）中医辨脓法或超声定位乳房脓肿切开排脓术
脓肿形成时，在中医辨脓法或超声定位后，在波动感及脓腔的低垂位及时切开排脓。

（3）溃后期：若溃后乳漏收口缓慢，可用药捻引流治疗。

以五五丹（熟石膏、升丹各15g）药捻，插入窦道至脓腔深处，以腐蚀管壁，脓净则改用生肌散（五倍子30g、白矾（飞过）1.5g、没药、乳香、孩儿茶各3g）纨条，直至愈合。

（二）辨证选择口服中药汤剂
1、气滞热壅证（郁滞期）
治法：疏肝清胃，通乳消肿
方剂：瓜蒌牛蒡汤加减
全瓜蒌15g 牛蒡子10g 天花粉12g 生黄芩10g
炒山栀10g 金银花10g 连翘壳10g 皂角刺10g
青皮6g 陈皮6g 柴胡10g 生甘草6g
2、热毒炽盛证（成脓期）
治法：清热解毒，托毒透脓
方剂：透脓散加味
生黄芪15g 穿山甲5g 正川芎10g 当归尾10g
皂角刺5g 赤芍10g 蒲公英30g 丝瓜络10g
3、正虚毒恋证（溃后期）
治法：益气和营托毒
方剂：托里消毒散加减
文党参10g 生黄芪15g 当归尾10g 正川芎10g
炒白芍10g 炒白术10g 白云苓10g 金银花10g
香白芷10g 生甘草6g
（三）中成药治疗：贝蒌开郁丸。

有活血祛瘀，消肿散结，止痛之功用。

术后一周开始使用。

（四）揉抓排乳手法
手法：揉散法治疗急性乳腺炎初期技术
适应症：气滞热壅型乳痈，20至40岁，病程小于7天，哺乳期妇女，伴发热恶寒，体温39。

C以下，乳汁排泄不畅，或有乳头破碎，乳房局部结块，肿胀疼痛，可有同侧腋窝淋巴结肿大，局部肿块经诊断尚无成脓。

操作方法：
手法：揉法、散法（抹推、拿捏）。

取穴及部位：肩井、膻中、乳根、灵墟、内关、梁丘、足三里、太冲，乳房。

操作：患者取坐位或仰卧位，医者先在患乳部搽以少量润滑剂，以免揉抓时擦伤皮肤。

术者左手托起乳房，右手五指顺着乳络方向，首先轻拿提拉乳头及乳晕部，以扩张输乳管，疏通该部淤乳，继而采用五指指腹揉、推、挤、抓的手法，按摩患乳部硬结肿块，沿放射状从乳房向乳晕部揉抓。

随后，右手拇指与食指夹持患侧乳晕及乳头部，
不断轻拉揪提，直至结块消失、乳房松软、淤乳排尽、疼痛明显减轻为度。

同时可辅以按揉膻中、乳根、灵墟、足三里、，拿肩井，点按、内关、梁丘、太冲穴5—10分钟。

若按摩前先行热敷，效果更佳。

每次治疗时间20分钟，每日一次，五天一个疗程。

注意事项：严格掌握适应症；操作前后密切观察安全性指标；严格按照操作规程，保证安全性。

初起，局部肿痛，瘀乳明显者，可行乳房按摩．先做热敷，再在患侧乳房涂上少许润滑油，先轻揪乳头数次，然后一手掌托起患乳，另一手手指并拢由乳房基底边缘向乳头方向轻轻推按，将郁滞的乳汁逐步挤出。

（五）针灸：根据症状选用不同的穴位对症治疗。

常取肩井、膻中、足三里、列缺、膈俞穴，用针刺泻法，留针15—30分钟，每日1次；发热加曲池。

（六）火针疗法
取阿是穴（乳房肿块处），局部酒精常规消毒，选用粗火针，将火针烧红烧透，速刺阿是穴。

不留针。

深度3—5分。

出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗2—3此，5次为一疗程。

（七）、护理
1、常规护理：负责入院介绍、入院评估、健康宣教。

2、心理护理：应有针对性的进行疏导、解释，以消除患者忧虑和恐惧，保持乐观的情绪。

3、饮食护理：饮食宜清淡、低脂食品，多食新鲜蔬菜，忌食辛辣
油腻食物，保持大便通畅。

4、外治疗法护理：患乳外敷中药时，应注意观察有无皮肤过敏、浸渍等，保持皮肤清洁、干燥。

四、难点分析
乳痈中医治疗的难点在于：一是对适龄妇女进行健康教育，减少乳痈发生的危险因素。

如对适龄妇女进行乳房保健知识的辅导；二是减少乳痈成脓期和溃后期病例的比例，当乳痈初起时，如何运用中医的方法，阻止其向后期演变。

五、疗效评价
疗效判断标准，综合疗效评定：参考：国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T0012.2.-94）
1、治愈：全身症状消失，肿块消散，疮口愈合。

2、好转：全身症状消失，局部肿痛减轻，或疮口尚未愈合。

3、无效：反复“传囊”或形成乳漏。