第16章 高低温损伤

第16章高低温损伤

第十六章高温与低温损伤

一、目的要求

掌握高低温对人损害及致死机理，现场及尸体形态特点，鉴定及个人识别要点。

二、内容

烧死：高温对机体的局部作用，高温对全身的作用，烧死的形态学变化，烧死的法医学鉴定。

冻（伤）死：发生条件，低温对身体的局部作用，低温对全身的作用，冻死的

过

程及死亡机理，冻死的形态学变化，冻死的法医学鉴定。

高温与低温所致的损伤与死亡属于特殊的外因性损伤和死亡。常被怀疑可能与其他死因合并存在，故几乎每例均需进行法医学鉴定以明确死亡原因和有关问题。

中国幅员辽阔，地域间经纬度差别极大，形成了北方冬季寒冷干旱、南方夏季高温潮湿的气候特征。故中暑多见于南方的夏秋季节，中暑包括日射病(sun stroke)、热射病(heat stroke)、热痉挛(heat eramp)和热衰竭(heat failure)；而冻伤(frostbite)与冻死(death from cold)则主要出现在北方的冬春季节。这类死亡经常伴有特定的个人因素及环境低温的条件，鉴定时需要特别注意。

高温损伤除中暑之外，实践中多遇到的是烧伤(burn)与烧死(death from burn)、烫伤(scalding)与烫死(death from scalding)的案例。

第一节烧伤与烧死

一、概述

在法医病理学实践中常会遇到热作用而导致的组织损伤，甚至烧灼死亡，有时需要区分是生前烧死还是死后焚烧，这项工作在怀疑刑事案件时尤显必要。《疑狱集》所载三国吴末(公元三世纪)“张举烧猪”一例为法医学史上鉴别生前烧死与死后焚尸最早的记录。

广义的烧伤（burn），又称热力损伤（thermal injury），是指因炽热的流体

（水、油、汤）、火焰、蒸汽和高温气体而引起的组织损伤。所引起的损害主要在皮肤或粘膜，严重者可伤及皮下或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。通常所说的烧伤、烧死都是指火焰与躯体直接接触后导致的损伤或死亡。因热液（沸汤、沸水、沸油）、蒸汽所引起的组织损伤，称为烫伤（scalding），或称为汤泼伤。

因电能、化学物质、放射活性物照射引起的损伤在临床上也均被认为是烧伤，但在病理变化、全身影响、病程、转归、预后等方面各有其特殊性，分别称为电（流）烧伤、化学性烧伤和放射性烧伤。

二、烧伤严重程度的估计

烧伤的严重程度以烧伤面积、深度来表示。

（一）烧伤深度的估计

高温作用于体表所引起的损害程度，主要取决于温度的高低与接触的时间，二者均与烧伤深度成正比。对皮肤烧伤深度的估计，临床上普遍采用三度四分法，而法医学尸体检验常有尸体炭化，采用四度分级法。

1.I度烧伤(红斑性烧伤) 为最轻度热损伤，40～50℃短时间作用于机体即可发生。表皮角质层、透明层、颗粒层甚至棘细胞层发生损伤。肉眼见损伤局部皮肤红斑、肿胀、干燥，不形成创面。显微镜下见表皮角质层、透明层、颗粒层及基底层细胞结构不清，互相融合，胞质凝固或呈空泡状，细胞核固缩或溶解消失；真皮浅层小血管扩张充血、间质水肿，可有少量白细胞浸润。3～5天后局部由红转为淡褐色，表皮皱缩。稍重者可发生表皮浅层脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合，不留疤痕，可有短时间的色素沉着。

皮肤红斑是生前受热作用的反应，但轻度红斑也可见于高温作用于刚死不久的尸体。死后1～4小时，尸体接触50～60℃热源，可产生表皮下血管扩张，说明红斑并非生前热作用的可靠证据。再者，红斑还可因尸斑形成而消退。

2.II度烧伤(水疱性烧伤) 根据伤及皮肤结构的深浅又分为两类。

（1）浅II度烧伤较高温度（如50～70℃）或较低温度长时间作用可发生浅II度烧伤。损伤包括表皮全层和部分真皮乳头层。局部红肿明显，有大小

不一的水疱形成，内含淡黄色（有时为淡红色）澄清液体或含有蛋白的胶状物。将水疱剪破及掀开后，创面显露红润而潮湿的真皮，质地较软，并可见扩张、充血的毛细血管网，表现为颗粒状或脉络状。干燥后，创面变硬色深，呈羊皮纸样。显微镜下见水疱位于表皮与真皮之间或表皮内部。顶部为坏死的表皮，底部为真皮乳头层，真皮层间质水肿、血管充血，生前烧伤存活4～8小时后可见中性粒细胞浸润；毛细血管内皮细胞肿胀，部分变性坏死，可见透明血栓。烧伤水疱系一种生活反应，如无继发感染，一般经过1～2周后痊愈，亦不遗留疤痕。有时有较长时间的色素改变（过多或减少）。死后不久的尸体受热作用也可导致水疱形成，但通常渗出液量较少，且无炎症反应。

（2）深II度烧伤损伤伤及真皮网状层，但真皮深层及其中的皮肤附件结构仍保存。肉眼见烧伤局部皮肤苍白或形成半透明痂皮，痂皮下可见散在的细小红点，为残存的皮肤附件周围充血的毛细血管丛，水疱可有可无。显微镜下见表皮全层、真皮大部分组织凝固性坏死，结构消失，有时皮肤附件轮廓尚可辨认；痂下组织充血、水肿；如存活超过12小时，在坏死层和存活组织之间可见白细胞浸润带。深II度烧伤创面经3～4周可自行愈合，但易发生感染而遗留瘢痕，且瘢痕组织增生的机会也较多。

3.III度烧伤(焦痂性烧伤) 温度在65～70℃以上始可发生，烧伤局部皮肤全层（包括附件）全部坏死，有的伤及皮下脂肪、肌肉和骨骼。肉眼见烧伤皮肤全层坏死脱落，创面严重充血、水肿，并有炎性渗出物覆盖。创面血浆渗出后数小时，渗出物与坏死组织逐渐失水、凝固变薄，形成半透明的褐色焦痂，硬如皮革，透过焦痂可见粗大血管网（为皮下淤滞或栓塞的血管），其间有些小血管与之相连。坏死组织周围发生分界性炎症带。浅表烧伤的痂皮约2周后脱落，深度烧伤痂皮脱落需要的时间较长。如发生了继发感染，痂皮形成过程就完全离开了一般规律。

显微镜下见皮肤各层附件结构和皮下脂肪组织均发生凝固性坏死而呈均质化，或隐见组织轮廓；痂下组织血管充血、淤滞或有血栓形成，水肿明显，与存活组织交界处有显著的白细胞浸润带。皮下组织中的大静脉壁坏死，管腔内红细胞崩解并发生凝集。烧伤肌肉呈半透明状、深红色，镜下不能辨认，肌纤维纹理消失而互相融合，呈均质化或肌浆溶解，肌细胞核固缩或溶解消失。被